腹膜透析充分性指導(dǎo)建議培訓(xùn)課件

1、隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善，透析質(zhì)量在不斷提高，PD作為長(zhǎng)期透析成為可能。腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/20221隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透 西方資料統(tǒng)計(jì)，在CAPD過(guò)程中，合并有透析不充分者高達(dá)49.6%。 有報(bào)道，透析開(kāi)始3個(gè)月內(nèi)，即有 18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象，3個(gè)月以上高達(dá)42%。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，這一現(xiàn)象更為突出。腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/20222 西方資料統(tǒng)計(jì)，在CAPD過(guò)程中，合并有透析不部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因?qū)Ω雇赋浞?/p>

2、性進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估、適當(dāng)處理，對(duì)提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/20223部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹膜內(nèi) 容腹膜透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)PD充分性評(píng)估的方法影響PD充分性的因素提高PD充分性策略腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/20224內(nèi) 容腹膜透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10一、腹膜透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/20225一、腹膜透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/3/21980s2000s，KT/V是評(píng)價(jià)腹透充分性的主要指標(biāo) - 1980s，由于“KT/V 低”，腹透被認(rèn)為是不及血透的二流療方

3、式 - 1990s，致力于提高KT/V，達(dá)到透析充分性 導(dǎo)致一些營(yíng)養(yǎng)狀況良好的（大V）腹透病人“由于無(wú)法達(dá)到目標(biāo)”被認(rèn)為治療不合格 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，2年生存率腹透比血透高2000s KT / V 不再是唯一的評(píng)價(jià)腹透充分性的指標(biāo) 其他評(píng)價(jià)指標(biāo) 液體清除（1500ml 每天） 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腹透中透析充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程（1）腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202261980s2000s，KT/V是評(píng)價(jià)腹透充分性的主要指標(biāo)腹（一）PD充分性的定義1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2.體內(nèi)無(wú)水儲(chǔ)留，水、電/酸堿平衡3.透析后安適，長(zhǎng)期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發(fā)癥少4.低于此劑量則生活質(zhì)量下降

4、，死亡率增加PD充分性指在某一透析劑量/方式時(shí)患者在攝入一定量蛋白的情況下，腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/20227（一）PD充分性的定義1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水（二）PD充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)1.PD充分性的臨床標(biāo)準(zhǔn)2.尿素清除率（C）3.尿素清除指數(shù) KT/V4.腹膜平衡試驗(yàn) PET5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/20228（二）PD充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)1.PD充分性的臨床標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析充分透析充分性的新定義：需要綜合考慮下列因素 溶質(zhì)清除（中小分子的清除） 減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)合并癥控制 體液容量控制炎癥和營(yíng)養(yǎng)貧血的治療 血管鈣化和鈣磷控制腹透中透析

5、充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程（2）腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/20229透析充分性的新定義：腹透中透析充分性的認(rèn)識(shí)過(guò)程（2）腹膜透析二、PD充分性評(píng)估的 方法與標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202210二、PD充分性評(píng)估的腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/3/2022（一）PD充分性之臨床評(píng)估1.臨床表現(xiàn)：自我感覺(jué)良好，有較多的社會(huì)適應(yīng)能力血壓控制良好體重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡無(wú)尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202211（一）PD充分性之臨床評(píng)估1.臨床表現(xiàn)：腹膜透析充分性指導(dǎo)建2.實(shí)驗(yàn)檢查Scr800mol/L，BUN28.56mmol/LHct25%（未用EPO情

6、況下）Alb33g/L血清電解質(zhì)正常外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022122.實(shí)驗(yàn)檢查腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/3/202212表1 透析充分性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會(huì)議上制定）癥狀：無(wú)明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺(jué)異常、失眠等體征：血壓控制良好，無(wú)明顯水腫生化指標(biāo)：血白蛋白、紅細(xì)胞比容 電解質(zhì) 血肌酐、尿素氮、鈣、磷清除率（無(wú)RRF）： KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允許值 1.92.09 6070 臨界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49SGA: A-B級(jí)生活質(zhì)量:高-較高腹膜透析

7、充分性指導(dǎo)建議10/8/202213表1 透析充分性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會(huì)議（二）腹膜清除率 腹透中不同時(shí)刻的溶質(zhì)清除不盡相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分鐘清除的含有某溶質(zhì)的血漿量表示。C =UVPT腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202214（二）腹膜清除率 腹透中不同時(shí)刻的溶質(zhì)清除不盡相同，故多 C以ml/min表示；U為透出液中某溶質(zhì)濃度，以mmol/L表示；V為透析周期內(nèi)的透出液量，以ml表示；P為某物質(zhì)血漿中濃度mmol/L；T為透析液在腹內(nèi)滯留時(shí)間（包括入液、停留及出液三個(gè)時(shí)間），以min表示，C亦可以L/d計(jì)算。腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022

8、15 C以ml/min表示；U為透出液中某溶質(zhì)濃度，以mmo（三）D/P值及PET試驗(yàn)1.D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對(duì)該物質(zhì)清除能力的指標(biāo)。在短時(shí)間內(nèi)D/P值大時(shí)，對(duì)該物質(zhì)清除力大腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202216（三）D/P值及PET試驗(yàn)1.D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿2.PET試驗(yàn) 是根據(jù)腹膜對(duì)肌酐及葡萄糖在4小時(shí)的D/P值來(lái)評(píng)價(jià)腹膜對(duì)各溶質(zhì)及液體的清除能力，可作為制定腹膜透析方案的指標(biāo)。腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022172.PET試驗(yàn)腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/3/2022173.腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)準(zhǔn)化建議做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAP

9、D治療，腹透液存留812小時(shí)。將前夜腹透液引流后，病人在平臥位注入2L 2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同時(shí)，病人需左右翻轉(zhuǎn)，變換體位透析液留腹0，2和4小時(shí)時(shí)取透析液標(biāo)本，測(cè)定透析液中UR，Cr和Na濃度4小時(shí)候?qū)⒉∪烁骨恢械耐肝鲆喝恳鞒鰜?lái)，并記錄引流量腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022183.腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)準(zhǔn)化建議做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)C4.腹膜平衡試驗(yàn)說(shuō)明計(jì)算0、2、4小時(shí)的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值根據(jù)4個(gè)小時(shí)的D/P值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)總的來(lái)說(shuō)，高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人溶質(zhì)清除好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液

10、中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間 腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022194.腹膜平衡試驗(yàn)說(shuō)明計(jì)算0、2、4小時(shí)的尿素、肌酐、鈉的D/5.根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整腹透方案表2 PET試驗(yàn)對(duì)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾分類，制定透析方案1腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022205.根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整腹透方案1腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/6.PET的臨床意義評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，調(diào)整腹透方案預(yù)測(cè)透析效果：當(dāng)高轉(zhuǎn)運(yùn)變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運(yùn)或平均轉(zhuǎn)運(yùn)，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴(yán)重確定超濾失敗及透析不充分原因腹膜透析充分性指導(dǎo)建議1

11、0/8/2022216.PET的臨床意義評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，調(diào)整腹透方案腹膜透析充分1.尿素清除指數(shù)（KT/V）：Nolph 1989年將KT/V用于CAPD充分性及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo) KT/V 計(jì)算方法： 總KT/V=殘余腎KT/V+PD KT/V，一般算周KT/V值（四）小分子溶質(zhì)清除率腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022221.尿素清除指數(shù)（KT/V）：Nolph 1989年將KT/Totol KT/V = KT/VR+ KT/VPKT/VR=24hr尿量尿尿素/BUN每周透析天數(shù)體重（Kg）0.6（男）或0.55（女）KT/VP=24hr透析液排出總量尿素D/P 每周透析天數(shù)體重（Kg）0

12、.6（男）或0.55（女）*BW為理想體重BW 0.6/0.55為尿素分布容積腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202223Totol KT/V = KT/VR+ KT/VPKT/VR KT/V臨床意義由于尿素為單腔分布，易測(cè)定，在一定程度上代表了小分子溶質(zhì)清除，且與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有一定關(guān)系。KT/V1.82.1 透析充分KT/V1.7 透析不充分 患者營(yíng)養(yǎng)不良,并發(fā)癥多 分析KT/V時(shí)應(yīng)考慮病人體重、殘余腎功能、營(yíng)養(yǎng)及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)等對(duì)KT/V的影響腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202224 KT/V臨床意義由于尿素為單腔分布，易測(cè)定，在一定程度上 圖1 不同KT/V組的2年生存率比較Data fr

13、om RenJi PD Unit，99腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202225 圖1 不同KT/V組的2年生存率比較Data from R各組間感染率的情況A組：每30病人月一次B組：每32病人月一次C組：每35病人月一次總感染率：每33病人月一次腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202226各組間感染率的情況A組：每30病人月一次腹膜透析充分性指導(dǎo)建各組間住院情況A組：每21.4病人月一次B組：每25.5病人月一次C組：每34.0病人月一次總住院率：每27病人月一次腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202227各組間住院情況A組：每21.4病人月一次腹膜透析充分性指導(dǎo)建KT/V透析充分性多元

14、統(tǒng)計(jì)分析Maiorca平均透析35個(gè)月，CAPD患者68人，隨訪3年KT/V1.96并不再增加存活率 Ccr 58L KT/V 1.96Maiorca R.NDT,95腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202228KT/V透析充分性多元統(tǒng)計(jì)分析Maiorca平均透析35個(gè)月2. 肌酐清除率Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo)總Ccr=殘余腎Ccr+腹透Ccr由于腎小管Cr分泌干擾，故殘余腎Ccr=腎尿素清除率+腎肌酐清除率和之半所求之總Ccr必需用體表面積校正腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022292. 肌酐清除率Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo)腹膜透析Totol Ccr = CcrR+

15、 CcrPCcrR=(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天數(shù)2CcrP=肌酐D/P24hr腹透液排出總量每周透析天數(shù)用體表面積校正:Totol Ccr1.73m2患者體表面積Baxter Healthcare Corporation,94腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202230Totol Ccr = CcrR+ CcrPCcrR=(尿（2）TCcr/W 臨床意義比TKT/V更準(zhǔn)確反映CAPD充分性與KT/V呈正相關(guān)，r=0.71TCcr/W50L/W為透析不充分腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202231（2）TCcr/W 臨床意義比TKT/V更準(zhǔn)確反映CAPD充Relati

16、onship between solute clearance and relative risk of death （CANUSA）Relative mortality riskKT/V 0.1/wk 5%Ccr 5 L/wk/1.73m2 7%Churchill DN,JASN,96腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202232Relationship between solute cl結(jié)論： 一個(gè)大的透析劑量和更好的生存率、更低的住院率相關(guān)。 KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202233結(jié)論： 一個(gè)大的透析劑量和更好的生存率、更低的住每

17、周總?cè)苜|(zhì)清除目標(biāo)DOQI 97倡導(dǎo)CAPDKT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wkKT/Vurea 2.1/wk 2.2/wkCcr/1.73m2 63L/wk 66L/wkCCPD NIPD腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202234每周總?cè)苜|(zhì)清除目標(biāo)DOQI 97倡導(dǎo)CAPDKT/VureaDOQI 2000腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)低、低平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 50L/wk腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)高、高平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wk腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202235DOQI 2000腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)低、低平均KT/

18、Vurea 國(guó)內(nèi)資料與國(guó)外相一致我國(guó)患者透析充分性標(biāo)準(zhǔn)Kt/V不應(yīng)低于1.7，Ccr不應(yīng)低于 50L/wk/1.73m2。但是否要達(dá)到KT/V2.0，Ccr 60L/wk/1.73m2還希望有更長(zhǎng)期更大樣本探討。腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202236國(guó)內(nèi)資料與國(guó)外相一致我國(guó)患者透析充分性標(biāo)準(zhǔn)Kt/V不應(yīng)低于1ADEMEX研究提出挑戰(zhàn)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照、干預(yù)性臨床研究目的：觀察提高PD小分子溶質(zhì)清除對(duì) CAPD患者生存率的影響時(shí)間：1998.5-2001.5對(duì)象：墨西哥14個(gè)城市，24個(gè)透析中心， 965名CAPD病人（2L/次，4/次）分組：對(duì)照組、干預(yù)組（CrCl 60L/w)腹膜透析充

19、分性指導(dǎo)建議10/8/202237ADEMEX研究提出挑戰(zhàn)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照、干預(yù)性臨床研究目的ADEMEX兩組平均每周清除率對(duì)照組 干預(yù)組腹膜Kt/V 1.62 2.13總 Kt/V 1.80 2.27腹膜CrCl 46L 57L總CrCl 53L 63L腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202238ADEMEX兩組平均每周清除率對(duì)照組 結(jié)果 一年生存率 二年生存率對(duì)照組 85.5% 68.3%干預(yù)組 83.9% 69.3% 腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202239結(jié)果 一年生存率 結(jié)論增加腹膜溶質(zhì)清除率達(dá)到DOQI推薦的充分性目標(biāo)不能提高生存率腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202240結(jié)

20、論增加腹膜溶質(zhì)清除率達(dá)到DOQI推薦的充分性目標(biāo)不能提高生（五）中分子大分子物質(zhì)清除中分子毒物（MMS）是尿毒癥的重要毒素MMS有效清除與病人生活質(zhì)量、發(fā)病率、死亡率有關(guān)B12為中分子物質(zhì)標(biāo)記物，每周清除應(yīng)30L腹膜對(duì)中分子物質(zhì)清除優(yōu)于常規(guī)血透腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202241（五）中分子大分子物質(zhì)清除中分子毒物（MMS）是尿毒癥的重要表3 腹膜、銅仿膜和纖維素膜對(duì)各種溶質(zhì)的清除率 溶質(zhì) 分子量 腹膜 銅仿膜 高分子合成膜 （D） （L/w） （L/w） （L/w）尿素 60 64 119 139肌酐 113 57 96 126維生素B12 1355 37 27 86藥物 5200

21、17 14 512-m 11800 8 0 38腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202242表3 腹膜、銅仿膜和纖維素膜對(duì)各種溶質(zhì)的清除率 溶質(zhì) （六）水清除與透析充分性水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指標(biāo)UF是退出腹透的重要原因水平衡狀態(tài)與Kt/V及Ccr相關(guān)腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202243（六）水清除與透析充分性水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指（七）營(yíng)養(yǎng)狀況與透析充分性營(yíng)養(yǎng)不良是長(zhǎng)期CAPD病人的常見(jiàn)并發(fā)癥充分透析后尿毒癥癥狀消失，食欲良好，體重增加營(yíng)養(yǎng)狀況是PD充分性的重要指標(biāo)之一透析充分時(shí)PNA/PCR達(dá)標(biāo)，除外非透析情況PCR是透析不充分的指標(biāo)PNA：protein

22、 nitrogen appearancePCR：protein catabolic rate腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202244（七）營(yíng)養(yǎng)狀況與透析充分性營(yíng)養(yǎng)不良是長(zhǎng)期CAPD病人的常見(jiàn)并1.PNA計(jì)算PNA（g/d）=19+0.2134 UA(mmol/L) UA為透析液與尿量中尿素總量nPNA = PNA/IBWnPNA 1g/kg/d（除外非透析因素）為透析不充分腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022451.PNA計(jì)算PNA（g/d）=19+0.2134 UA(m2.PCR計(jì)算PCR=10.76 2810 +1.46 DBUNVD+UBUN VU1440公式中DBUN代表引流液

23、BUN濃度，VD代表引流液量， UBUN代表尿BUN濃度， VU代表24小時(shí)尿量，計(jì)算單位分別為PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不同患者的身材不同。比較不同患者的PCR時(shí)必須采用與PNA類似的方法進(jìn)行校正，而得到標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR），nPCR1.2g/kgd為透析不充分。腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022462.PCR計(jì)算PCR=10.76 表4 綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)分腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202247表4 綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)分腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/3/20224.其他營(yíng)養(yǎng)不良指數(shù)Salb4.0g/LTf200mg/dlIGF-1200mg/ml

24、Pre-Alb30mg/dl或明顯下降體重持續(xù)下降或理想體重85%皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強(qiáng)度異常BIA和DEXA測(cè)定顯示LBM降低每日蛋白質(zhì)攝入減少，PCR1.0g/kg/d腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/2022484.其他營(yíng)養(yǎng)不良指數(shù)Salb4.0g/L腹膜透析充分性指導(dǎo)三、影響PD充分性的因素腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202249三、影響PD充分性的因素腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/3/20（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對(duì)PD充分性很關(guān)鍵RRF 1ml/min=KT/V 0.24，Ccr 10 L/wk/1.73m2 RRF與KT/V/TCcr呈正相關(guān)，r=0.62腹透

25、病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應(yīng)加大腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202250（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對(duì)PD充分性很關(guān)鍵腹膜圖 RRF與KT/Vurea的關(guān)系腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202251圖 RRF與KT/Vurea的關(guān)系腹膜透析充分性指導(dǎo)建議圖 KT/Vurea與PCR的關(guān)系腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202252圖 KT/Vurea與PCR的關(guān)系腹膜透析充分性指導(dǎo)建議圖 殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。 A組

26、:GFR2ml/min， B組:GFR2ml/min。腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202253圖 殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例腹膜透析充分RRF2ml/min，KT/VR占30%以上 2ml/min，KT/VR15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降與KT/V呈正相關(guān)，即使腹膜清除率不變，發(fā)病率及死亡率增加腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202254RRF2ml/min，KT/VR占30%以上腹膜透析充分性（二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有

27、關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān)腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202255（二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo)CAPD時(shí)充分性指標(biāo)為KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2。RRF后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo)。 表5 不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性 CAPD CCPD42.5L 5 2.5L 夜間42.5L 白天12L 低平均轉(zhuǎn)運(yùn) 1.76 2.11 1.77 低轉(zhuǎn)運(yùn) 1 1.82 2.221.75高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 1.83 2.23 1.84 高轉(zhuǎn)運(yùn) 1.93 2.341.95BSA為1.712.1m2，

28、殘余尿量為0ml腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202256調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo)CAPD時(shí)充分性指標(biāo)為KT/V2（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān)，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD 、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調(diào)整透析方法的常用實(shí)驗(yàn)腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202257（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)M圖 不同透析液容量對(duì)不同溶質(zhì)MTAC的關(guān)系腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202258圖 不同透析液容量對(duì)不同溶質(zhì)MTAC的關(guān)系腹膜透析充分四、提高PD充分性策略腹膜透

29、析充分性指導(dǎo)建議10/8/202259四、提高PD充分性策略腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/3/202（一）早期透析早期開(kāi)始透析能保證透析充分KT/Vurea2.0 Ccr914ml/min應(yīng)開(kāi)始透析，否則危險(xiǎn)性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202260（一）早期透析早期開(kāi)始透析能保證透析充分腹膜透析充分性指導(dǎo)建Krt/V2.0時(shí)暫不透析條件1.nPNA0.8g/kg/d2.BW穩(wěn)定不變,無(wú)水腫3.無(wú)尿毒癥癥狀及體征 腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202261Krt/V2.0時(shí)暫不透析條件1.nPNA0.8g/kg（二）保護(hù)殘余腎功能RRF對(duì)透析充分性有極重要

30、影響RRF 1ml/min相當(dāng)于PD10L/W之溶質(zhì)清除RRF 1ml/min相當(dāng)于0.25KT/V/W腹透對(duì)RRF影響較血透小腹透方式不同，長(zhǎng)期使用高滲腹透液腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開(kāi)同對(duì)RRF有保護(hù)作用腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202262（二）保護(hù)殘余腎功能RRF對(duì)透析充分性有極重要影響腹膜透析充腎臟清除率與腹膜清除率GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對(duì)死亡率降低5%；作為時(shí)間依賴協(xié)變量，同樣的GFR，相對(duì)死亡率危險(xiǎn)降低10%。提示隨著時(shí)間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對(duì)死亡率降低48%。腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202263腎臟清除率與腹膜清除率GFR

31、基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對(duì)死亡率（三）透析方案?jìng)€(gè)體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PTC）制定PD方案2.及時(shí)隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時(shí)調(diào)整透析處方及方案腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202264（三）透析方案?jìng)€(gè)體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)（四）調(diào)整處方及方案按PET調(diào)整方案增加每次交換注入量增加交換次數(shù)調(diào)整保留時(shí)間增加超濾量腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202265（四）調(diào)整處方及方案按PET調(diào)整方案腹膜透析充分性指導(dǎo)建議1初始PD處方制定生活方式的選擇-CAPD對(duì)估計(jì)GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.

32、72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXD對(duì)估計(jì)GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202266初始PD處方制定生活方式的選擇-CAPD對(duì)估計(jì)GFR2m定期進(jìn)行充分性評(píng)估 DOQI 1997初始六個(gè)月內(nèi)月 PD Fluid PET Urine1 2 ？3 ？4 56 腹膜透析充分性指導(dǎo)建議10/8/202267定期進(jìn)行充分性評(píng)估 DOQI 1997初始六個(gè)月內(nèi)月 （一）如何提高PD中的腹膜清除率延長(zhǎng)PD時(shí)間（如保持溫度）增加濃度梯度 增加交換次數(shù)（如APD） 增加透析液量（如2.5L和3L）增加有效腹膜表