腹膜透析相關(guān)感染的診治原則課件

1、腹膜透析相關(guān)感染的診治原則腹膜透析相關(guān)感染的診治原則腹膜透析相關(guān)感染的診治原則內(nèi) 容腹透相關(guān)感染的趨勢出口和隧道感染的診治腹膜炎的診斷腹膜炎的規(guī)范治療2021/4/272腹膜透析相關(guān)感染的診治原則腹膜透析相關(guān)感染的診治原則腹膜透析內(nèi) 容腹透相關(guān)感染的趨勢出口和隧道感染的診治腹膜炎的診斷腹膜炎的規(guī)范治療2021/4/272內(nèi) 容腹透相關(guān)感染的趨勢2021/4/272 二十年來，腹透相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率逐步下降Perez-Fontan et al. PDI 2005. 25: 274-284 565例腹透病人 1145 病人年，693次腹膜炎，1986-20042021/4/273 二十年來，腹透相

2、關(guān)腹膜炎的發(fā)生率逐步下降Perez-Fon腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與雙聯(lián)系統(tǒng)的廣泛使用有關(guān)7,81. Ota K et al. Kidney & Dialysis 1991; 30: 103-111 2. Imada A. Jap Soc PD XI, 2005: p85. 3. Li PK et al. PDI 1996; 16 Suppl 1: S368-70 4. Li PK et al. AJKD 1999, 33(3): 535-40 5. 13th Report of the Malaysian Dialysis & ransplant Registry 2005. Natio

3、nal Renal Registry 2006; ISSN 1675-8862. 6. Ahn CR et al. J Korean Soc Nephrol 2001; 20: 683-694. 7. Strippoli GF et al. JASN 2004; 15: 2735-2746. 8. Daly CD et al. NDT 2001; 16:341-374 ；腹透相關(guān)腹膜炎感染率在階段時間內(nèi)下降的百分比Japan1980-20051,2Hong Kong1996-19993,4Malaysia2000-20055Korea1995-1999663%42%38%57%下降百分比 亞太

4、地區(qū)腹膜炎發(fā)生率也顯著下降2021/4/274腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與雙聯(lián)系統(tǒng)的廣泛使用有關(guān)7,81腹膜炎發(fā)生率逐年下降Brown F, et al. PDI 2007;27:565-574 澳大利亞新西蘭透析移植登記 1588 病人年，2073次腹膜炎，25年 腹膜炎發(fā)生率從6.5 0.35 次/病人年2.3 0.47 次/病人年2021/4/275腹膜炎發(fā)生率逐年下降Brown F, et al. PDI 透析相關(guān)感染的住院率（USRDS 2010） Period prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & p

5、rimary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort. 2021/4/276透析相關(guān)感染的住院率（USRDS 2010） Period 仁濟腹透患者技術(shù)失敗原因2000-2004，隨訪至2006240例患者Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-82021/4/277仁濟腹透患者技術(shù)失敗原因2000-2004，隨訪至2006F仁濟腹透患者死亡原因Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-82021

6、/4/278仁濟腹透患者死亡原因Fang W, et al. Nephr雖然腹膜炎發(fā)生率已明顯下降，但是仍是導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗和拔管的首要原因16% -18% 拔管引起住院率增加CANUSA研究 23的住院原因重癥腹膜炎影響腹膜超濾和透析效能重癥腹膜炎超濾衰竭常見導(dǎo)致死亡率增加腹膜炎是腹透患者的嚴重并發(fā)癥！2021/4/279雖然腹膜炎發(fā)生率已明顯下降，但是仍是導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗和拔管的腹膜炎感染途徑123542021/4/2710腹膜炎感染途徑123542021/4/2710出口處感染的診斷定義：導(dǎo)管出口處周圍2.5cm內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。出口評分系統(tǒng) 0分 1分

7、 2分腫脹 無 只有出口，0.5cm和/或隧道痂皮 無 0.5cm充血 無 0.5cm疼痛 無 輕微 嚴重引流物 無 漿液性 膿性 出口處評分4分或4分以上認為有感染。膿性分泌物，即使是單有膿性分泌物，也足以診斷感染。小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。2021/4/2711出口處感染的診斷定義：導(dǎo)管出口處周圍2.5cm內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫出口處感染2021/4/2712出口處感染2021/4/2712隧道感染定義：導(dǎo)管出口處上方2.5 cm以上，沿著導(dǎo)管的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，出口處可能有分泌物流出，細菌培養(yǎng)陽性。隧道感染通常與出口感染并存。 隧道感染可能出現(xiàn)紅腫或隧道的觸痛，但是通常臨床癥狀

8、隱匿，需通過B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。2021/4/2713隧道感染定義：導(dǎo)管出口處上方2.5 cm以上，沿著導(dǎo)管的皮膚隧道超聲提高隧道感染的檢出率 隧道感染可引起腹膜炎，有時臨床表現(xiàn)隱匿 腹透管隧道超聲檢查， 顯著提高隧道感染的檢出率上海第二醫(yī)科大學學報 2004;24(3):195-1982021/4/2714隧道超聲提高隧道感染的檢出率 隧道感染可引起腹膜炎，有時臨導(dǎo)管出口處感染和隧道感染的處理最嚴重和常見：金葡菌和綠膿桿菌。經(jīng)驗性治療抗生素的抗菌譜要覆蓋金葡菌。如果患者有綠膿桿菌出口感染史，抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細菌。嚴重出口處感染，每天用高滲性鹽水紗布纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天一到兩次

9、。2021/4/2715導(dǎo)管出口處感染和隧道感染的處理最嚴重和常見：金葡菌和綠膿桿菌導(dǎo)管出口處和隧道感染的處理革蘭氏陽性菌感染：口服耐-內(nèi)酰胺酶青霉素或一代頭孢。耐甲氧西林的金葡菌：萬古霉素。愈合緩慢或表現(xiàn)特別嚴重的金葡菌出口處感染：加用利福平600mg qd。綠膿桿菌出口處感染：喹諾酮類藥物。治療須持續(xù)到外出口完全正常，療程至少兩周。 2021/4/2716導(dǎo)管出口處和隧道感染的處理革蘭氏陽性菌感染：口服耐-內(nèi)酰胺腹膜炎的診斷標準具備下列三項中的一項為疑似，二項即可診斷。有腹膜炎的癥狀和體征，包括腹痛、透出液混濁、腹部壓痛和/或反跳痛。CoNS腹膜炎腹痛較輕鏈球菌，革蘭氏陰性桿菌和金葡菌腹痛

10、較重透出液白細胞100/mm3 ，中性50%。革蘭氏染色及細菌培養(yǎng)陽性。2021/4/2717腹膜炎的診斷標準具備下列三項中的一項為疑似，二項即可診斷。22021/4/27182021/4/27182021/4/27192021/4/2719腹透患者腹痛的鑒別診斷注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結(jié)腸炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腎絞痛、女性盆腔炎等注意與胃腸道穿孔的鑒別！2021/4/2720腹透患者腹痛的鑒別診斷注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結(jié)透出液混濁的鑒別診斷化學性腹膜炎嗜酸性粒細胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔內(nèi)惡性腫瘤乳糜腹水干腹患者的引流液2021/4/2721透出液混濁的鑒別診

11、斷化學性腹膜炎2021/4/2721處理步驟Step 1：初步診斷癥狀和體征 透出液白細胞計數(shù)和分類 透出液涂片革蘭氏染色 透出液培養(yǎng)藥敏 評估出口處和隧道，若有分泌物送培養(yǎng)Step 2：緊急處理（如非常渾濁或腹痛劇烈，沖洗）Step 3：經(jīng)驗性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報告）Step 4：根據(jù)療效和藥敏結(jié)果 選擇最終治療方案2021/4/2722處理步驟Step 1：初步診斷2021/4/2722標本留取囑患者將混濁的透出液帶來留腹時間短時，透出液白細胞可能50%仍考慮腹膜炎干腹患者可予1L透析液留腹12小時，引流后送檢可疑患者應(yīng)將腹透液留腹至少2小時后送檢不能及時送檢時，將混濁透

12、出液保存于4減慢細菌增殖避免白細胞殺滅細菌2021/4/2723標本留取囑患者將混濁的透出液帶來2021/4/2723標本處理培養(yǎng)陰性率應(yīng)20%。在血培養(yǎng)瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培養(yǎng)陰性率為20%。理想培養(yǎng)技術(shù)：將50mL透出液3000g離心15分鐘，沉淀物加入3-5mL無菌生理鹽水懸浮，分別接種到固體培養(yǎng)基和血培養(yǎng)基中。培養(yǎng)陰性率 5%。2021/4/2724標本處理培養(yǎng)陰性率應(yīng)20%。2021/4/2724提高致病菌檢出的陽性率用藥前進行培養(yǎng)盡早送培養(yǎng)（6h）注入血培養(yǎng)瓶后，置于37腹透液在腹腔保留4h以上第一袋透出液最佳50ml離心15分鐘，沉渣用3-5ml生理鹽水懸浮并注入

13、血培養(yǎng)瓶中提高實驗室培養(yǎng)技術(shù)，包括標本中抗菌素的去除2021/4/2725提高致病菌檢出的陽性率用藥前進行培養(yǎng)2021/4/2725經(jīng)驗性治療變遷ISPD推薦1993年：萬古霉素1996年：第一代頭孢+氨基糖甙類2000年：第一代頭孢+氨基糖甙類（尿量100ml/d） 2005年：必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌。革蘭氏陽性菌用萬古霉素或頭孢菌素，革蘭氏陰性菌用三代頭孢或氨基糖甙類藥物。2010年：萬古霉素或頭孢菌素+三代頭孢或氨基糖甙類2021/4/2726經(jīng)驗性治療變遷ISPD推薦1993年：萬古霉素2021/經(jīng)驗性治療的原則治療時機典型的腹膜炎必須立即開始治療只有透出液渾濁而沒有其他癥狀的患

14、者等待細胞計數(shù)、分類和革蘭氏涂片結(jié)果（2-3h）如白細胞計數(shù)無增加，分類中不以中性粒細胞為主，革蘭氏涂片陰性，暫不治療2021/4/2727經(jīng)驗性治療的原則治療時機2021/4/2727經(jīng)驗性治療的原則聯(lián)合治療必須覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結(jié)果用藥途徑：腹腔內(nèi)使用間斷用藥時，抗生素留腹6h一代頭孢建議持續(xù)用藥2021/4/2728經(jīng)驗性治療的原則聯(lián)合治療2021/4/2728盡早開始腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素留腹至少6h覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結(jié)果G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：第三代頭孢或氨基糖甙類決定下一步治療方案收治入院或確定隨訪時間等

15、待培養(yǎng)和藥敏結(jié)果0-6小時6-8小時經(jīng)驗性治療的流程2021/4/2729盡早開始腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素G+菌：G-菌：決定下一步治療方案0后續(xù)治療一旦培養(yǎng)結(jié)果獲得，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。對于有殘腎功能的患者，可經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量要增加25%療程至少2周，重癥腹膜炎療程3周。2021/4/2730后續(xù)治療一旦培養(yǎng)結(jié)果獲得，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。2021/4/凝固酶陰性的葡萄球菌多由接觸污染引起評估操作通常輕癥療效好可形成生物膜導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腹膜炎更換導(dǎo)管凝固酶陰性的葡萄球菌繼用G+敏感藥物停用G-藥物評估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細菌

16、定植等誘因無好轉(zhuǎn)：重新培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管不伴導(dǎo)管感染：療程14天伴導(dǎo)管感染：考慮拔管療程14-21天2021/4/2731凝固酶陰性的葡萄球菌多由接觸污染引起凝固酶陰性的葡萄球菌繼用鏈球菌或腸球菌接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起鏈球菌腹膜炎預(yù)后好腸球菌腹膜炎較重氨芐西林腹腔內(nèi)連續(xù)用藥治療腸球菌加用氨基糖甙類耐萬古的腸球菌用氨芐西林、利奈唑胺、達托霉素或奎奴普丁/達福普汀腸球菌或鏈球菌停用經(jīng)驗性治療藥物連續(xù)使用氨芐西林；腸球菌加用氨基糖甙類評估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細菌定植等

17、誘因無好轉(zhuǎn)：重新進行培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管不伴導(dǎo)管感染：鏈球菌療程14天腸球菌療程21天伴導(dǎo)管感染：考慮拔管療程21天氨芐西林耐藥使用萬古VRE使用奎奴普丁/達福普汀、達托霉素或利奈唑胺2021/4/2732鏈球菌或腸球菌接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感金黃色葡萄球菌嚴重的腹膜炎多由導(dǎo)管感染引起，也可由于接觸污染由導(dǎo)管感染引起的需拔管金黃色葡萄球菌繼用G+敏感藥物停用G-藥物；評估導(dǎo)管感染評估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細菌定植等誘因無好轉(zhuǎn)：重新進行培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：

18、拔管MRSA使用萬古霉素或替考拉寧；加用利福平口服5-7天伴導(dǎo)管感染：拔管至少3周后重置管不伴導(dǎo)管感染：療程至少21天2021/4/2733金黃色葡萄球菌嚴重的腹膜炎金黃色葡萄球菌繼用G+敏感藥物評估培養(yǎng)陰性的腹膜炎培養(yǎng)陰性率應(yīng)20%透出液培養(yǎng)第1-2天陰性繼續(xù)治療好轉(zhuǎn)：繼續(xù)初始治療，療程14天無好轉(zhuǎn)：特殊培養(yǎng)排除少見致病原考慮真菌感染治療5天無好轉(zhuǎn)：拔管如第3天仍陰性：評估療效，復(fù)查透出液白細胞培養(yǎng)陽性根據(jù)培養(yǎng)選擇抗生素及療程培養(yǎng)陰性好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療，療程14天拔管后繼續(xù)治療至少14天2021/4/2734培養(yǎng)陰性的腹膜炎培養(yǎng)陰性率應(yīng)20%透出液培養(yǎng)第1-2天陰性銅綠假單胞菌腹膜炎嚴重腹膜炎多

19、由導(dǎo)管感染引起需拔管兩種抗生素假單胞菌屬好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療療程至少21天無好轉(zhuǎn)：重新培養(yǎng)并評估不伴導(dǎo)管感染伴導(dǎo)管感染聯(lián)合使用2種機制不同的敏感藥物評估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細胞和培養(yǎng)合適的抗生素治療5天無改善：拔管拔管繼續(xù)口服或靜脈抗感染治療至少2周2021/4/2735銅綠假單胞菌腹膜炎嚴重腹膜炎假單胞菌屬好轉(zhuǎn)：無好轉(zhuǎn)：不伴導(dǎo)管其他單一革蘭氏陰性桿菌腹膜炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌由接觸污染、導(dǎo)管感染、便秘、憩室炎/結(jié)腸炎等引起單一G-菌好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療療程14-21天合適的抗生素治療5天無改善：拔管其他單一G-桿菌嗜麥芽窄食單胞菌根據(jù)藥敏選擇抗生素評估療效，第3-5天

20、復(fù)查透出液白細胞和培養(yǎng)聯(lián)合使用2種機制不同的敏感藥物（首選口服復(fù)方新諾明）評估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療療程21-28天2021/4/2736其他單一革蘭氏陰性桿菌腹膜炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、多種細菌混合感染腹膜炎多種G+菌混合感染通常由接觸污染或?qū)Ч芨腥疽?，預(yù)后較好。多種腸道細菌混合感染考慮外科干預(yù)。多種細菌混合感染不伴導(dǎo)管感染：繼續(xù)抗感染治療療程取決于療效，至少 21天多種G-菌或G-與G+混合感染：感染來源于腸道聯(lián)合使用滅滴靈和氨芐西林、頭孢他定或氨基糖甙類腹腔內(nèi)臟器病變/膿腫等應(yīng)及時拔管根據(jù)藥敏選擇抗生素伴導(dǎo)管感染：拔管多種G+菌感染：接觸污染導(dǎo)管感染繼續(xù)抗感染14天外科評估2021/4/2737多種細菌混合感染腹膜炎多種G+菌混合感染通常由接觸污染或?qū)Ч苷婢愿鼓ぱ字匕Y腹膜炎，可導(dǎo)致25%以上的死亡率多見于近期有用抗生素治療細菌性腹膜炎史的患者確診后應(yīng)立即拔管，并繼續(xù)使用敏感藥物（如卡泊芬凈