胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房1課件

1、胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房（優(yōu)選）胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房（優(yōu)選）胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房概述三尖瓣如同一個“單向活門”，保證血液循環(huán)由右心房一定向右心室方向流動和通過一定流量 概述三尖瓣如同一個三尖瓣關閉不全病因、病理和病理生理 較狹窄多見。功能性三尖瓣關閉不全：常見。 右心室擴大瓣環(huán)擴大瓣葉不能閉合 見于右心室收縮壓或肺動脈高壓的心 臟病的病人。器質性三尖瓣關閉不全：較少見。 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)； 風心病三尖瓣脫垂；感染性心內膜炎等。3.嚴重三尖瓣關閉不全血流動力學改變： 體循環(huán)靜脈壓升高，右心搏出量運動時受限。 晚期出現(xiàn)右心衰竭。三

2、尖瓣關閉不全臨床表現(xiàn)1.癥狀重者疲乏、腹脹等右心衰 竭表現(xiàn)?？刹l(fā)房顫和肺 栓塞 2. 體征 1）血管和心臟可見頸靜脈 怒張。 重度反流時，胸骨左下緣可聽到S3 及雜音，為高調、吹風樣全收縮期 雜音，吸氣時增強。 可見肝臟收縮期博動。 2）體循環(huán)淤血征 見于右心衰。臨床表現(xiàn)1.癥狀重者疲乏、腹脹等右心衰實驗室和其他1、X線檢查：右房、右心室大、上腔靜脈、 奇靜脈擴張，胸腔積液。2、心電圖：右房大，IRBBB , Af3、超聲心動圖：B型有助于三尖瓣關閉不全 的病因診斷 4、放射性核素心室造影：測定左、右心室 心搏量比值，判定反流程度，比值越小， 反流量越大。5、右心室造影。實驗室和其他1、X線

3、檢查：右房、右心室大、上腔靜脈、診斷和鑒別診斷1、診斷 體征、超聲心動圖 2、鑒別診斷 與MI鑒別治 療 1、內科治療無肺動脈高壓者無需治療。 右心衰竭限鹽、洋地黃、利尿劑、 擴血管對癥治療。 2、外科治療診斷和鑒別診斷1、診斷 體征、超聲心動圖 術前準備改善心功能采取嚴格治 療措施預防上呼吸道及肺部感染配合醫(yī)生完成各項化驗及檢查應有效的改善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況心理及指導工作 術前準備改善心 術后護理要點1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測3.管道護理4.維持電解質平衡5.心率失常的監(jiān)護6.術后并發(fā)癥的預防 術后護 術后護理要點1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護（1）維持血壓在120/80mmHg，持續(xù)有創(chuàng)

4、血壓監(jiān)測，觀察其波形、數(shù)值、脈壓差，及時記錄血壓,過高過低都立即報告醫(yī)生，并及時處理。心率80100次/分，觀察心電圖的變化情況，心率過快過慢、室性心律等都立即報告醫(yī)生，并備好除顫器和急救藥品，術后4872小時連續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、動脈壓。 術后護理要點1.循環(huán)系統(tǒng)肺動脈 4050cm常見的心律失常有室性早搏、室性心動過速、心房纖顫、室上性心動過速及心動過緩。營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與術后疾病消耗增加，攝入不足有關。換瓣病人術前心功能多較差，術后常發(fā)生心功能不全或低心排。CO :48L/min1月來上癥反復出現(xiàn)，4天前左側上臂內側見一3*4cm皮下瘀斑，伴腹脹，遂至我院門診就診入院后完善

5、相關檢查，明確診斷，經(jīng)術前調整治療后病情穩(wěn)定.雜音，吸氣時增強。右心室擴大瓣環(huán)擴大瓣葉不能閉合PAP :1525/814mmHg入院日期2017年03月13日 轉入時間2017年04月14日23時10分如輸入高濃度含鉀液體時要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀，高濃度補鉀后，要及時復查血鉀，以決斷下一步的治療。RAP:08mmHg如無回彈說明氣囊已破裂，不可將氣囊再充氣。營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與術后疾病消耗增加，攝入不足有關。PAP :1525/814mmHg心輸出量（CO） 術后護理要點1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護2）應用正性肌力藥和血管擴張藥時，分別使用專一通道，嚴格控制藥液速度，維持血壓平穩(wěn)藥液將盡

6、時應提前配置，如更換藥液血壓波動大時，則進行雙管道更換嚴密監(jiān)測患者血壓情況肺動脈 4050cm 術后護理要點1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護3）每小時測中心靜脈壓一次，過高過低均報告醫(yī)生，結合血壓及時處理；每小時觀察一次口唇、甲床、四肢末梢的顏色、溫度、動脈搏動、毛細血管充盈的變化，評估患者意識 術后護理要點1.循環(huán)系統(tǒng) 術后護理要點1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護4）早期限液，注意單位時間的液體輸入量，既不能限制入量過嚴導致有效循環(huán)血量不足，也不能過快過多的補液加重或心功能不全。術后24小時出入量應基本呈負平衡，當天入量控制在15002000左右為宜，術后血紅蛋白一般維持在100g/L 術后護理要點1.循環(huán)系統(tǒng) 術后護

7、理要點2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測（1）使用呼吸機患者，聽診雙肺呼吸音是否對稱，觀察口唇肢端情況，是否有煩躁，術后胸片確定氣管插管的位置。血氣分析配合呼吸機參數(shù)調節(jié)，吸入的氣體的溫度控制在3236度，相對濕度70%，遵醫(yī)囑使用抗生素。 術后護理要點2. 術后護理要點2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(2)保持呼吸道的通暢，適時吸痰，注意無菌操作。床頭搖高30。(3)拔出氣管插管后用鼻導管或文丘里給氧，給氧35L/min，觀察有無缺氧情況，每天更換鼻導管位置2次。 術后護理要點2. 術后護理要點3.管道護理 胸腔鏡三尖 瓣膜置換術后常規(guī)放置胸腔引流管及漂浮導管，嚴密觀察每小時引流量。（1）胸腔引流管護理（ 2）漂浮導管護

8、理 術后護理要點3.管道護從穿刺點至不同部位的距離癥狀重者疲乏、腹脹等右心衰胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房2016年12月08日至廣西醫(yī)科大學第一附院查心臟彩超二尖瓣位為機械瓣膜，位置固定；營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與術后疾病消耗增加，攝入不足有關。留置時間一般不超過72小時。護理措施1鼓勵患者術后進食高蛋白、高維生素易消化飲食如輸入高濃度含鉀液體時要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀，高濃度補鉀后，要及時復查血鉀，以決斷下一步的治療。右心房壓力（RAP）三尖瓣關閉不全，瓣口收縮期可見輕度返流，瞬時反流量16ml。3根據(jù)患者的愛好提供合理飲食，飲食保證色香味多樣化，保證良好的食欲。奇靜脈擴張，胸腔積液

9、。從穿刺點至不同部位的距離1、診斷 體征、超聲心動圖右房 2030cm雜音，吸氣時增強。PAP :1525/814mmHg目前還有五腔導管，帶起搏電極的導管，能連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度或心排血量的導管。1、內科治療無肺動脈高壓者無需治療。（1）胸腔引流管護理 胸腔引流管持續(xù)負壓吸引，保持管道的密閉性，做好標記，進行雙重固定，觀察長管的水柱波動，沒入水下34cm波動46cm，接病人瓶內裝入500ml滅菌用水，接負壓瓶內裝入1400ml滅菌用水，負壓值0.51.0kPa,最大值不超過1.5kPa.引流管低于胸廓平面60100cm從穿刺點至不同部位的距離（1）胸腔引流管護理 胸腔引流（ 2）漂浮導

10、管護理 漂浮導管又稱SWANGANZ導管，最初的兩腔導管只能測壓，后來發(fā)展到最常用的4腔導管可通過熱稀釋法測定心排血量。目前還有五腔導管，帶起搏電極的導管，能連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度或心排血量的導管。漂浮導管適用于對血流動力學指標、肺臟和機體組織氧合功能的監(jiān)測。 （ 2）漂浮導管護理 漂浮導管又稱SWANGANZ導管，測量參數(shù)直接指標: 右心房壓力（RAP） 肺動脈壓力（PAP） 肺動脈嵌入壓力（PCWP） 心輸出量（CO）間接指標 肺循環(huán)阻力（PVR）和體循環(huán)阻力（SVR） 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW）和右室每搏功 （RVSW） 心臟指數(shù)（CI） 混合靜脈氧飽和度（SvO2）測量

11、參數(shù)直接指標: 各監(jiān)測值的正常值CO :48L/minCI:2.54L/min/m2RAP:08mmHgRVP:1525/08mmHg PAP :1525/814mmHg 平均壓1020mmHgPCWP:612mmHg各監(jiān)測值的正常值CO :48L/min肺動脈導管波形的變化肺動脈導管波形的變化漂浮導管的穿刺部位右側頸內靜脈4045cm左側鎖骨下靜脈4050cm右側股靜脈6065cm左側股靜脈6065cm漂浮導管的穿刺部位右側頸內靜脈左側鎖骨下靜脈右側股靜脈左側股 從穿刺點至不同部位的距離右房 2030cm右室 3040cm肺動脈 4050cm肺動脈嵌入部位 4555cm 從穿刺點至不同部位的

12、距離右房 2護理要點保持管道在位通暢保證各監(jiān)測值準確測PCWP時氣囊充氣應緩慢，待出現(xiàn)楔形圖形后記錄數(shù)字并放氣。如充氣后不出現(xiàn)楔形圖形，多因導管退出肺動脈或氣囊充氣后放松注射器。如無回彈說明氣囊已破裂，不可將氣囊再充氣。預防感染，保持無菌，及時換藥拔除導管是應在監(jiān)測心率，心律的條件下進行，拔管后局部壓迫止血。留置時間一般不超過72小時。護理要點保持管道在位通暢左室收縮功能在正常范圍內。常見的心律失常有室性早搏、室性心動過速、心房纖顫、室上性心動過速及心動過緩。主訴二尖瓣置換術后27年，乏力、氣促1月余。瓣膜置換術后病人對電解質特別是血鉀的要求很嚴格，一般血清鉀在45mmol/L?？梢姼闻K收縮期

13、博動。營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與術后疾病消耗增加，攝入不足有關。留置時間一般不超過72小時。瓣膜置換術后病人對電解質特別是血鉀的要求很嚴格，一般血清鉀在45mmol/L。竭表現(xiàn)。如輸入高濃度含鉀液體時要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀，高濃度補鉀后，要及時復查血鉀，以決斷下一步的治療。目前還有五腔導管，帶起搏電極的導管，能連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度或心排血量的導管。PAP :1525/814mmHg采取嚴格治 療措施預防上呼吸道及肺部感染采取嚴格治 療措施預防上呼吸道及肺部感染右心室擴大瓣環(huán)擴大瓣葉不能閉合54L/min/m2術后護理要點、恐懼、焦慮 與擔心手術及疾病預后有關。術前準備2、鑒別診

14、斷 與MI鑒別胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房 術后護理要點4.維持電解質的平衡 瓣膜置換術后病人對電解質特別是血鉀的要求很嚴格，一般血清鉀在45mmol/L。如輸入高濃度含鉀液體時要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀，高濃度補鉀后，要及時復查血鉀，以決斷下一步的治療。補鉀同時注意適當補鎂。左室收縮功能在正常范圍內。 術后護 術后護理要點5.心率失常的監(jiān)護換瓣病人術前心功能多較差，術后常發(fā)生心功能不全或低心排。常見的心律失常有室性早搏、室性心動過速、心房纖顫、室上性心動過速及心動過緩。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生 術后護理要點5.心率失常 術后護理要點6.術后并發(fā)癥的預防1.術后出血2.血栓形成與栓塞3.瓣周漏

15、4.溶血5.瓣膜失靈6. 壓瘡 術后護理要點6.術后并發(fā)病例介紹姓名韋xx 性別女 年齡63歲 入院日期2017年03月13日 轉入時間2017年04月14日23時10分主訴二尖瓣置換術后27年，乏力、氣促1月余。 入院時情況患者自訴1990年因“風濕性心臟病”于廣西醫(yī)科大學第一附院行“二尖瓣置換術”，術后恢復可，術后定期復查心臟彩超未見明顯異常。2016年12月08日至廣西醫(yī)科大學第一附院查心臟彩超二尖瓣位為機械瓣膜，位置固定；三尖瓣關閉不全，瓣口收縮期可見輕度返流，瞬時反流量16ml。肺動脈瓣關閉不全，瓣口舒張期可見輕度返流，瞬時返流量8ml。主動脈瓣未見異常血流。提示1.二尖瓣置換術后2

16、6年復查，機械瓣功能正常 2.三尖瓣、肺動脈瓣輕度關閉不全呈重度肺動脈高壓表現(xiàn) 3.左室收縮功能在正常范圍內。未予特殊處理。1月余前患者活動后出現(xiàn)乏力、氣促，最多可上1層樓，休息后可稍緩解，偶有頭暈，無頭痛，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥等，以為“低鉀”，自行口服氯化鉀緩釋片未見緩解，后又以為“腸胃炎”，自服奧美拉唑+阿莫西林，癥狀仍未見改善。1月來上癥反復出現(xiàn)，4天前左側上臂內側見一3*4cm皮下瘀斑，伴腹脹，遂至我院門診就診入院后完善相關檢查，明確診斷，經(jīng)術前調整治療后病情穩(wěn)定.病例介紹姓名韋xx 性別女 年齡63歲 于20170414體外循環(huán)下行微創(chuàng)全腔鏡下三尖瓣成型術

17、術程順利，于留置右心漂浮導管，胸腔引流管。術后轉重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療。 轉入時情況患者全麻未醒，呼吸氣囊輔助呼吸，帶入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮導管，查體T35.8，P112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧飽94%。全身皮膚黏膜無黃染，口唇無紫紺，胸部正中見已愈切口瘢痕，雙肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，雙肺未聞及明顯干、濕性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜雜音未聞及。腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。右胸部見手術切口敷料覆蓋，留置右側胸腔閉式引流管一根，引流通暢，引流出淡血性液體，水柱波動良好。診療計劃1.予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，連接呼吸機輔助呼

18、吸，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、尿量及中心靜脈壓指導補液，監(jiān)測右側胸腔引流量。 。于20170414體外循環(huán)下行微創(chuàng)全腔鏡下三尖瓣成型術術程順20170415右股中心靜脈置管術 于CRRT治療患者藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，氣管插管，呼吸機輔助呼吸硝酸甘油輔助循環(huán)，舒芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜.20170415右股中心靜脈置管術 于CRRT治療患者藥物鎮(zhèn)CONTENTS護理診斷恐懼、焦慮 與擔心手術及疾病預后有關。1營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與術后疾病消耗增加，攝入不足有關。2有感染的危險 與術后切口大，機體抵抗力差有關3清理呼吸道低效：于術后疼痛 痰液粘稠不易咳出有關45自理能力下降 與術后需要臥床，活動無耐力有

19、關。CONTENTS護理診斷恐懼、焦慮 與擔心手術及疾病預后有護理診斷和護理措施、恐懼、焦慮 與擔心手術及疾病預后有關。護理目標焦慮恐懼減輕護理措施1、理解同情患者，盡量滿足患者要求。2、幫助患者分析焦慮、恐懼產生的原因，給予相應的心理疏導。3認真傾聽患者主訴，耐心解答患者提出的疑問，幫助解除患者的顧慮。4講解該疾病的成功案例，減少患者的焦慮情緒。護理診斷和護理措施、恐懼、焦慮 與擔心手術及疾病預后有關 護理診斷及護理措施護理目標患者營養(yǎng)能滿足機體需要。 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與術后疾病消耗增加，攝入不足有關。護理措施1鼓勵患者術后進食高蛋白、高維生素易消化飲食。2定期監(jiān)測患者的生化，白蛋

20、白等實驗室指標，必要時予靜脈營養(yǎng)3根據(jù)患者的愛好提供合理飲食，飲食保證色香味多樣化，保證良好的食欲。 護理診斷及護理措施重度反流時，胸骨左下緣可聽到S3肺動脈 4050cm轉入時情況患者全麻未醒，呼吸氣囊輔助呼吸，帶入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮導管，查體T35.如無回彈說明氣囊已破裂，不可將氣囊再充氣。護理措施1、理解同情患者，盡量滿足患者要求。術前準備換瓣病人術前心功能多較差，術后常發(fā)生心功能不全或低心排。4、放射性核素心室造影：測定左、右心室予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，連接呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、尿量及中心靜脈壓指導補液，監(jiān)測右側胸腔引流量。每小時觀察一次口唇、甲床、四肢末梢的顏

21、色、溫度、動脈搏動、毛細血管充盈的變化，評估患者意識、恐懼、焦慮 與擔心手術及疾病預后有關。RAP:08mmHg如無回彈說明氣囊已破裂，不可將氣囊再充氣。術后轉重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療。護理措施1囑患者進食高蛋白高維生素飲食，增強營養(yǎng)。護理措施1囑患者進食高蛋白高維生素飲食，增強營養(yǎng)。晚期出現(xiàn)右心衰竭。清理呼吸道低效：于術后疼痛 痰液粘稠不易咳出有關腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。三尖瓣關閉不全，瓣口收縮期可見輕度返流，瞬時反流量16ml。胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房竭表現(xiàn)。術后護理要點CO :48L/min術后護理要點胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房護理措施1、理解同情患者，盡量滿足患者要

22、求。癥狀重者疲乏、腹脹等右心衰心輸出量（CO）擴血管對癥治療。心率80100次/分，觀察心電圖的變化情況，心率過快過慢、室性心律等都立即報告醫(yī)生，并備好除顫器和急救藥品，術后4872小時連續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、動脈壓。RAP:08mmHg營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與術后疾病消耗增加，攝入不足有關。術后護理要點預防感染，保持無菌，及時換藥如輸入高濃度含鉀液體時要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀，高濃度補鉀后，要及時復查血鉀，以決斷下一步的治療。2、心電圖：右房大，IRBBB , Af術后護理要點胸腔引流管持續(xù)負壓吸引，保持管道的密閉性，做好標記，進行雙重固定，觀察長管的水柱波動，沒入水下34cm波動46cm，接病人瓶內裝入500ml滅菌用水，接負壓瓶