肺出血腎炎綜合征培訓(xùn)課件

1、肺出血腎炎綜合征肺出血腎炎綜合征肺出血-腎炎綜合征是一相對罕見但死亡率相當(dāng)高的疾病。 1919年goodpasture首先描述1例男性患者,患流感后出現(xiàn)咳嗽、咯血及嚴(yán)重腎炎,死后尸檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)出血、腎皮質(zhì)出血,呈增生性腎小球腎炎改變。1958年stanton正式將此類疾病命名為goodpasture syndrome.(GPS)肺出血腎炎綜合征2肺出血-腎炎綜合征是一相對罕見但死亡率相當(dāng)高的疾病。 肺出血狹義goodpasture 綜合征以Glassock為代表者認(rèn)為本病的診斷應(yīng)具備三個條件:(1)肺出血;(2)腎炎;(3) 血清及腎臟洗脫液抗腎小球基底膜()抗體陽性.肺出血腎炎綜合征3狹義go

2、odpasture 綜合征以Glassock為代表者廣義的goodpasture 綜合征以Cameron為代表者則認(rèn)為凡是有咯血、腎炎者均可以診斷goodpasture 綜合征,由二大類疾病構(gòu)成:(1)符合上述Glassock所描述診斷標(biāo)準(zhǔn)者為goodpasture病;(2)各種原發(fā)及繼發(fā)性血管炎引起的肺出血-腎炎綜合征,肺出血腎炎綜合征4廣義的goodpasture 綜合征以Cameron為代表者國內(nèi)學(xué)者建議將國內(nèi)現(xiàn)用的“肺出血-腎炎綜合征”作為廣義的。泛指凡是有咯血及腎炎并存的一大組臨床現(xiàn)象(即Cameron所指的);將肺出血-腎炎-抗抗體(血及腎)陽性的一類疾病專稱為肺出血-腎炎綜合征、

3、抗基底膜抗體型(goodpasture病)。 肺出血腎炎綜合征5國內(nèi)學(xué)者建議將國內(nèi)現(xiàn)用的“肺出血-腎炎綜合征”作為廣義的。泛病 因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,可能系病毒感染和/或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)引起原發(fā)性肺損害。Beirne等對8例患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)6例有與工業(yè)溶劑(烴類物質(zhì))的廣泛接觸史。國內(nèi)資料認(rèn)為多與流感病毒、組鏈球菌感染有關(guān),少見有職業(yè)因素影響的報道。 肺出血腎炎綜合征6病 因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,可能系病毒感染和/或吸入某些化學(xué)發(fā)病機制目前公認(rèn)腎臟發(fā)病原理為抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應(yīng)過程。由于某些發(fā)病因素導(dǎo)致原發(fā)性損傷肺泡間隔和肺毛細(xì)血管基底膜，后者刺激機體產(chǎn)生抗肺基底膜抗體，在補體等作用下引起肺泡

4、一系列免疫反應(yīng)。由于肺泡基底膜和腎小球基底膜間存在型膠原蛋白上存在共同的抗原決定簇, 故內(nèi)源性抗基底膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應(yīng)，繼發(fā)性損傷腎小球。肺出血腎炎綜合征7發(fā)病機制目前公認(rèn)腎臟發(fā)病原理為抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應(yīng)過臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，但多為2030歲的男性青年，其臨床特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征：肺出血、腎小球腎炎和(或)抗基膜抗體陽性。除非合并感冒，一般無發(fā)熱 。肺損害的早期癥狀是咳嗽，輕度氣促和咯血，胸痛罕見。肺部癥狀可先于腎臟表現(xiàn)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年出現(xiàn)。肺出血可很輕，在潛伏期并不出現(xiàn)咯血而未被察覺，也可很嚴(yán)重而危及生命。肺出血可能和肺部刺激程度相關(guān)，尤其是吸煙患者。有的

5、可有肺出血而無咯血癥狀，僅有肺部X光改變，雙側(cè)肺門浸潤，嚴(yán)重者有廣泛的肺部浸潤，并伴有缺鐵性貧血。 肺出血腎炎綜合征8臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，但多為2030歲的男性青年，腎臟病變的臨床表現(xiàn)多樣，進(jìn)行性腎損害是其特征。 血壓正?；蜉p度升高。有鏡下血尿、蛋白尿，常有紅細(xì)胞管型，偶有大量蛋白尿，腎病綜合征的生化改變罕見。 臨床上腎損害常為進(jìn)行性發(fā)展，幾個月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥，有時呈爆發(fā)性，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)即出現(xiàn)急性腎功能衰竭。由于腎損傷繼發(fā)于肺損害,故多數(shù)患者臨床上常以咯血為最早癥狀。但從實際情況看來,也有不少患者不以咯血為首發(fā)起病表現(xiàn),反而以腎損害,如浮腫、納差、血尿為首發(fā)癥狀,然后才出現(xiàn)咯血。 肺

6、出血腎炎綜合征9腎臟病變的臨床表現(xiàn)多樣，進(jìn)行性腎損害是其特征。 肺出血腎炎綜胸部線表現(xiàn)胸片檢查是入院患者的常規(guī)檢查之一,GPS胸片異常者只有20%左右,主要是與肺出血相關(guān)的異常浸潤影.典型表現(xiàn)為雙肺從肺門向外放散的彌漫性顆粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影,肺尖部少見,出血量多時可融合成片狀陰影。肺浸潤影隨出血的咳出和吸收可迅速變化或消失。 患者病情與胸部線改變不一定呈平行關(guān)系。肺出血腎炎綜合征10胸部線表現(xiàn)胸片檢查是入院患者的常規(guī)檢查之一,GPS胸片異常雙肺中內(nèi)帶彌漫性滲出及結(jié)節(jié)灶,外帶肺野完全正常.心臟無明顯增大,形態(tài)正常 肺出血腎炎綜合征11雙肺中內(nèi)帶彌漫性滲出及結(jié)節(jié)灶,外帶肺野完全正常.心臟無明顯增實驗

7、室檢查間接免疫熒光法(IIF)和ELSIA檢測抗GBM和ANCA。血補體C3、C4基本正常，免疫球蛋白亦無明顯改變，類風(fēng)濕因子、抗核抗體陰性。 肺出血腎炎綜合征12實驗室檢查間接免疫熒光法(IIF)和ELSIA檢測抗GBM和病理特征肺出血腎炎綜合征13病理特征肺出血腎炎綜合征13診 斷典型病例有明顯的肺出血、腎小球腎炎，再加上抗基膜抗體陽性，一般可作出診斷。但有部分患者，其臨床表現(xiàn)不典型，以某一癥狀為突出表現(xiàn)，易被忽略，導(dǎo)致漏診或誤診。因此，凡是原因不明的咯血患者，尤其是青年男性，如伴有血尿、蛋白尿、肺部X光改變，特別是短期內(nèi)出現(xiàn)貧血，進(jìn)行性腎功能減退者，應(yīng)高度考慮本病的可能，腎或肺活體組織檢

8、查可助確診。 肺出血腎炎綜合征14診 斷典型病例有明顯的肺出血、腎小球腎炎，再加上抗基膜抗體本病臨床表現(xiàn)多樣性，如輕度的、非持續(xù)性肺出血患者，可表現(xiàn)為多年的反復(fù)發(fā)作性咯血，亦有僅表現(xiàn)為尿沉渣的輕度異常如血尿或非腎病性蛋白尿，最后通過測定抗基膜抗體而診斷。其他引起此臨床綜合癥的重要原因包括重度心功能衰竭合并肺水腫（常有肺出血）和腎前性氮質(zhì)血癥；各種原因的腎衰竭合并高血容量和肺水腫；免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎如系統(tǒng)紅斑狼瘡（SLE)、過敏性紫癜和冷球蛋白血癥；免疫性血管炎如Wegener 肉芽腫和多小動脈結(jié)炎；感染。鑒別診斷肺出血腎炎綜合征15本病臨床表現(xiàn)多樣性，如輕度的、非持續(xù)性肺出血患者，可表現(xiàn)為

9、多此外，腎靜脈血栓所致的肺栓塞，終末期腎臟病所致的充血性心力衰竭也可發(fā)生咯血。以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)，痰內(nèi)找到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞的患者，尚應(yīng)與特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥相鑒別?？傊?，這些疾病可以通過臨床、血清學(xué)和組織病理學(xué)等發(fā)現(xiàn)而鑒別開。肺及腎活檢是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。肺出血腎炎綜合征16此外，腎靜脈血栓所致的肺栓塞，終末期腎臟病所致的充血性心力衰肺出血腎炎綜合征17肺出血腎炎綜合征17治 療 腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 血漿置換療法 腎臟替代治療 其他 肺出血腎炎綜合征18治 療 腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 肺出血腎炎綜合征18肺出血腎炎綜合征培訓(xùn)課件血漿置換治療血漿置換治療聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和

10、中等劑量的皮質(zhì)激素療法，可有效地抑制肺出血和改善腎功能。對于急進(jìn)性患者，如能在尚未發(fā)生少尿、血肌酐530.4mol/L之前進(jìn)行，則療效更佳。已進(jìn)入終末腎臟病期，血肌酐高于530.4mol/L需要透析治療維持生命者，則療效欠佳。每日置換血漿24L，時間和頻度可根據(jù)循環(huán)抗基膜抗體水平而定。再加上口服劑量的強的松(60mg/d)和免疫抑制劑，80%的病人腎功能改善。 肺出血腎炎綜合征20血漿置換治療血漿置換治療聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和中等劑量的皮質(zhì)激腎臟替代治療對于常規(guī)治療無效或治療較遲而進(jìn)入終末期腎臟病者，應(yīng)予血透或腹透以維持生命。如病情穩(wěn)定，血循環(huán)抗基膜抗體降低，可考慮腎移植。腎移植后可有復(fù)發(fā)者，其

11、精確的發(fā)生率尚難估計。肺出血腎炎綜合征21腎臟替代治療對于常規(guī)治療無效或治療較遲而進(jìn)入終末期腎臟病者，預(yù)后和治療Goodpasture綜合征可迅速致死.死亡原因常為肺出血和呼吸衰竭,在急性期常需氣管插管,輔助通氣和血透.隨后的處理依賴于大劑量皮質(zhì)類固醇的使用(甲基強的松龍每日715mg/kg,分次靜脈注射),免疫抑制劑環(huán)磷酰胺及反復(fù)血透排除循環(huán)中抗腎小球基膜抗體.免疫抑制治療的療程變動較大,在某些病人則可能需要1218個月.早期綜合使用這些措施可保護(hù)腎功能,晚期腎疾病可行長期血透或腎移植. 肺出血腎炎綜合征22預(yù)后和治療Goodpasture綜合征可迅速致死.死亡原因如果病人出現(xiàn)少尿、Scr6

12、00umol/L，提示預(yù)后差，不必再做血漿置換。如果腎穿刺組織中有85%的腎小球有大新月體，就更不要置換。如果有肺出血則做血漿置換（救命）。肺出血腎炎綜合征23如果病人出現(xiàn)少尿、Scr600umol/L，提示預(yù)后差，不討論肺出血腎炎綜合征24討論肺出血腎炎綜合征24病史：患兒，男，5歲，因 發(fā)熱咳嗽3天入院。兩肺中下肺野透亮底降低，呈磨玻璃樣改變。廣泛的斑點狀及小片狀模糊陰影，自數(shù)毫米至壹厘米不等，密度較淡，邊緣模糊，分布均勻。肺尖部及肺外帶相對較清晰。肺窗示：肺野呈磨玻璃樣改變，其內(nèi)血管和氣管紋理清晰可見。特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 肺出血腎炎綜合征25病史：患兒，男，5歲，因 發(fā)熱咳嗽3天入院

13、。兩肺中下肺野透肺出血腎炎綜合征26肺出血腎炎綜合征26卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）PCP易發(fā)生于免疫功能損害的病人。如器官移植及AIDS患者。在AIDS 病人，典型的PCP發(fā)生于CD4細(xì)胞計數(shù)200/mm2時。通常有發(fā)熱、干咳及呼吸困難。X線胸片表現(xiàn)為雙側(cè)肺門周圍或?qū)ΨQ的彌漫性間質(zhì)性影像，可為細(xì)顆粒狀，網(wǎng)狀及磨玻璃陰影。HRCT表現(xiàn)為廣泛的磨玻璃影像，且常呈斑片狀或限局性的形式，并有沿肺的中軸或肺門周圍分布的優(yōu)勢。PCP典型的表現(xiàn)還包括囊性病變，自發(fā)性氣胸及上葉分布的實變影像。盡管影像學(xué)表現(xiàn)常在治療后2周消失，但可見殘留的纖維化。當(dāng)間質(zhì)纖維化是主要的放射學(xué)表現(xiàn)且此過程超過數(shù)月至數(shù)年時，則屬于慢

14、性PCP。肺出血腎炎綜合征27卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）PCP易發(fā)生于免疫功能損害的病人肺出血腎炎綜合征28肺出血腎炎綜合征28肺出血彌漫性肺出血多由特發(fā)性含鐵血黃素沉著征、肺腎綜合征和鉤端螺旋體病引起，其他原因有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋氏血芽腫和二尖瓣狹窄等。彌漫性肺出血可導(dǎo)致廣泛分布的氣腔病變，主要在肺門周圍及中下肺野顯著地分布。急性出血超過幾天后，氣腔陰影可逐漸消失，并呈現(xiàn)出網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影像。急性出血的HRCT表現(xiàn)為肺實變和磨玻璃密度影像，在一些病例也有輕度的小葉間隔增厚，但胸腔積液少見。在亞急性期可表現(xiàn)為彌漫分布的小結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀陰影，從而呈現(xiàn)出一種從肺泡到間質(zhì)的且逐漸取代初始肺泡影像的過程。肺出

15、血腎炎綜合征29肺出血彌漫性肺出血多由特發(fā)性含鐵血黃素沉著征、肺腎綜合征和鉤肺水腫1、腎性肺水腫2、心源性肺水腫3、肺微血管損傷性肺水腫肺出血腎炎綜合征30肺水腫1、腎性肺水腫肺出血腎炎綜合征301、腎性肺水腫見于急性及慢性腎功能衰竭，可合并尿毒癥，此為急性腎炎患者死亡的主要原因。腎性肺水腫的 發(fā)生機制較復(fù)雜，除因水鈉潴留體內(nèi)液體增多外，左心衰竭也是其主要原因?；颊叱行脑葱苑嗡[X線表現(xiàn)之外，還可兩肺內(nèi)血管紋理及縱隔血管影增粗。腎性肺水腫時，上下肺野肺血管影均較正常時增粗。上腔靜脈、奇靜脈等大血管增寬，又稱為血管蒂增寬。由于體內(nèi)液體增多。肺出血腎炎綜合征311、腎性肺水腫見于急性及慢性腎功能衰竭，可合并尿毒癥，此為急2、心源性肺水腫肺水腫最常見病因是左心衰竭，主要見于風(fēng)濕性二尖瓣病變及心肌梗塞。慢性左心衰竭X線表現(xiàn)為：有間隔線，肺內(nèi)血管重新分布，即上肺野血管增粗，下肺野血管變細(xì)，支氣管周圍袖套征，肺門及肺血管模糊。肺水腫實變影像為中心性分布，或主要位于兩肺基底部，左心室增