肺栓塞的處置和預(yù)防培訓(xùn)課件

1、1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防10/8/20221肺栓塞的處置和預(yù)防1、概 述10/3/20221肺栓塞的處置和預(yù)防肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism,PTE）10/8/20222肺栓塞的處置和預(yù)防肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：內(nèi)源性栓子來源：靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）： 脂肪栓塞骨折、骨科手

2、術(shù) （3%） 羊水栓塞分娩 （1%） 氣 栓坐位頭顱手術(shù) （16次/分) 心動(dòng)過速(100次/分) 低血壓 肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn) 紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘 因的低氧血癥、循環(huán)衰竭10/8/202212肺栓塞的處置和預(yù)防體征: 呼吸頻快(16次/分)10/3/202212肺栓塞 生化學(xué)檢查: 乳酸脫氫酶升高 白細(xì)胞增加、血沉加快 凝血及纖溶系統(tǒng)異常 血漿D-二聚體10/8/202213肺栓塞的處置和預(yù)防 生化學(xué)檢查:10/3/202213肺栓塞的處置和預(yù)防溶栓二聚體（D-Dimer,D-D） D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體 內(nèi)血栓存在，正常參考值為180mmHg，舒張

3、壓110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴(yán)重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 2月內(nèi)出血性中風(fēng) 10/8/202232肺栓塞的處置和預(yù)防溶栓治療的禁忌證相對(duì)禁忌證 10/3/202232肺栓塞的處溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥10/8/202233肺栓塞的處置和預(yù)防溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時(shí)內(nèi)PE介入治

4、療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌 前提條件是具有實(shí)施介入治療的專業(yè)隊(duì)伍.10/8/202234肺栓塞的處置和預(yù)防PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞10/3/202234肺PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)10/8/202235肺栓塞的處置和預(yù)防PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)10/3/202235肺栓塞的處置和1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防10/8/202236肺栓塞的處置和預(yù)防1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷肺栓

5、塞特點(diǎn)(三高) 發(fā)病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱為 最可預(yù)防的致命性心血管疾病10/8/202237肺栓塞的處置和預(yù)防肺栓塞特點(diǎn)(三高)10/3/202237肺栓塞的處置和預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時(shí)期故: PE的預(yù)防= 深靜脈血栓的 預(yù)防和治療10/8/202238肺栓塞的處置和預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,10/3/202238肺栓圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素: 活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動(dòng) 血流緩慢(降低35%左右) 局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等 血管壁損傷 創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等 凝

6、血系統(tǒng)激活(相對(duì)高凝狀態(tài))10/8/202239肺栓塞的處置和預(yù)防圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素: 活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)深靜脈血栓形成 (DVT)10/8/202240肺栓塞的處置和預(yù)防深靜脈血栓形成 (DVT)10/3/202240肺栓塞的處置深靜脈血栓預(yù)防的方法物理方法 藥物方法 聯(lián)合預(yù)防10/8/202241肺栓塞的處置和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防的方法物理方法10/3/202241肺栓塞的處物理（機(jī)械）方法方便，無副作用早期活動(dòng)，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）10/8/202242肺栓塞的處置和預(yù)防物理（機(jī)械）方法10/3/202242肺栓塞的處置和預(yù)防TED梯

7、度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模式大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg10/8/202243肺栓塞的處置和預(yù)防TED梯度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模式大腿根大腿腿彎小腿使靜脈回流速度提高至240%10/8/202244肺栓塞的處置和預(yù)防使靜脈回流速度提高至240%10/3/202244肺栓塞的彈力襪和壓力泵的應(yīng)用降低血栓發(fā)生對(duì)照組 （49.4） 彈力襪組 （30.0）彈力襪壓力泵術(shù)后（23.3）彈力襪壓力泵全程（15.0）10/8/202245肺栓塞的處置和預(yù)防彈力襪和壓力泵的應(yīng)用降低血栓發(fā)生對(duì)照組 （49.4）關(guān)于藥物預(yù)防用藥種類小分子肝素（LMWH

8、）Xa拮抗劑-利伐沙班、阿哌沙班低劑量普通肝素（LDH）口服抗凝劑華法令10/8/202246肺栓塞的處置和預(yù)防關(guān)于藥物預(yù)防用藥種類10/3/202246肺栓塞的處置和預(yù)防小分子肝素（優(yōu)點(diǎn)）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能術(shù)前2-12小時(shí)皮下，術(shù)后4千單位,每日1次皮下注射抗凝血反應(yīng)與單位體重藥量呈很好的相關(guān)性，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（非住院病人）更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫10/8/202247肺栓塞的處置和預(yù)防小分子肝素（優(yōu)點(diǎn)）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影小分子肝素（注意事項(xiàng)） 1. 老年人 2. 慢性腎功能不全者 （肌酐清除率低于30ml/min） 3. 魚精蛋白只能部

9、分拮抗其作用10/8/202248肺栓塞的處置和預(yù)防小分子肝素（注意事項(xiàng)） 1. 老年人10/3/20224Xa拮抗劑利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（Rivaroxaban）拜耳公司生產(chǎn)、國(guó)內(nèi)已上市，10mg，口服，1次/日; 高選擇性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長(zhǎng)PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）輝瑞公司生產(chǎn)、國(guó)內(nèi)尚未上市，2.5mg，口服，2次/日 10/8/202249肺栓塞的處置和預(yù)防Xa拮抗劑利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（Rivaroxaba低劑量普通肝素抗凝效果明確半衰期短，出現(xiàn)問題停藥多可緩解可被魚精蛋白拮抗個(gè)體差異，需反復(fù)檢測(cè)凝血指標(biāo)（院外使

10、用不便）對(duì)血小板產(chǎn)生影響10/8/202250肺栓塞的處置和預(yù)防低劑量普通肝素抗凝效果明確10/3/202250肺栓塞的處置口服抗凝藥-華法令使用方便，可以口服抗凝效果明確起效慢，需與肝素重疊使用數(shù)日半衰期長(zhǎng)需測(cè)定凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)抗凝效果在安全范圍10/8/202251肺栓塞的處置和預(yù)防口服抗凝藥-華法令使用方便，可以口服10/3/20225 圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較肝素壓力泵低分子肝素華法林阿司匹林管理10/8/202252肺栓塞的處置和預(yù)防 圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較肝素壓力泵低分子肝素華法林需要強(qiáng)調(diào)： 高風(fēng)險(xiǎn)病人更應(yīng)采用 物理-藥物的聯(lián)合 措施！10/8/202253肺栓塞的處置和預(yù)防

11、需要強(qiáng)調(diào)： 高風(fēng)險(xiǎn)病人更應(yīng)采用10/3/202253肺栓塞的不同風(fēng)險(xiǎn)患者的DVT預(yù)防10/8/202254肺栓塞的處置和預(yù)防不同風(fēng)險(xiǎn)患者的DVT預(yù)防10/3/202254肺栓塞的處置和外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低度風(fēng)險(xiǎn) 60歲，小手術(shù) (1)，無其他冒險(xiǎn)因素* 60 yrs，小手術(shù)40-60 yrs，小手術(shù) + 有VTE史40-60 yrs，大手術(shù),無其他冒險(xiǎn)因素* 急診剖宮產(chǎn) 35 yrs* 肥胖, 靜脈曲張 / 慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰， 服用雌激素10/8/202257肺栓塞的處置和預(yù)防外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中度風(fēng)險(xiǎn)10/3/202257肺栓塞 VTE預(yù)防的推薦方案中度風(fēng)險(xiǎn)病人低

12、劑量肝素 or 小分子肝素or Xa拮抗劑梯度彈力襪 (GCS)+ 間歇充氣加壓泵 (IPC)10/8/202258肺栓塞的處置和預(yù)防 VTE預(yù)防的推薦方案中度風(fēng)險(xiǎn)病人10/3/202258肺栓外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)高度風(fēng)險(xiǎn) 60 yrs 大手術(shù)40-60 yrs 大手術(shù)+腫瘤 或 VTE史 或 其他風(fēng)險(xiǎn)因素*下肢的骨科大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷血栓形成傾向* 肥胖，靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素10/8/202259肺栓塞的處置和預(yù)防外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)高度風(fēng)險(xiǎn)10/3/202259肺栓塞的VTE預(yù)防的推薦方案高度風(fēng)險(xiǎn)病人小分子肝素or Xa拮抗劑 + 間歇充氣加壓泵 (I

13、PC) + 梯度彈力襪 (GCS)10/8/202260肺栓塞的處置和預(yù)防VTE預(yù)防的推薦方案高度風(fēng)險(xiǎn)病人10/3/202260肺栓塞肺栓塞的一般護(hù)理:1、適宜的治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2、絕對(duì)臥床休息 防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理;但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。5、吸氧。6、監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7.定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。8.觀察用藥反應(yīng)。10/8/202261肺栓塞的處置和預(yù)防肺栓塞的一般護(hù)理:1、適宜的治療、休息環(huán)境

14、患者的房間應(yīng)該舒溶栓治療后的護(hù)理 1.心理護(hù)理 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動(dòng)的 愿望，這時(shí)患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。 2.有效制動(dòng) 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，要絕對(duì)臥床2周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落;吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙;臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。 3.做好皮膚護(hù)理 急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，平時(shí)要注意患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每23小時(shí)翻身1次。避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓、破損。 4.合理營(yíng)養(yǎng) 飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜, 少食速溶性易發(fā)酸食物，保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)。 5.保持大便通暢 除吃富含纖維素的食物外，必要時(shí)可給予緩瀉劑或甘油灌腸。10/8/202262肺栓塞的處置和預(yù)防溶栓治療后的護(hù)理 1.心理護(hù)理 溶栓后患者臨床上自覺癥出院指導(dǎo) 患者出院后要做到：定期隨診，按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用;自我觀察出血現(xiàn)象;按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單;平時(shí)生活中注意下肢的活動(dòng)，有下肢靜