肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀課件

1、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)：識別可疑癥狀者聯(lián)合用藥：4種一線抗結(jié)核藥品規(guī)律服藥：全程（6-8個月）按時服藥以控制傳染源為核心的控制策略一、服 務(wù) 對 象 二、服 務(wù) 內(nèi) 容 三、服 務(wù) 流 程四、服 務(wù) 要 求 五、工 作 指 標 六、附 件一、服 務(wù) 對 象 二、服 務(wù) 內(nèi) 容 三、服 務(wù) 流 一、服 務(wù) 對 象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)常住居民確診的肺結(jié)核患者一、服 務(wù) 對 象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者二、服 務(wù) 內(nèi) 容（一）

2、篩查及推介轉(zhuǎn)診識別肺結(jié)核可疑癥狀者初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié) 核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查 1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)肺結(jié)核可疑癥狀 ：1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀二、服 務(wù) 內(nèi) 容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診二、服 務(wù) 內(nèi) 容（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上 級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪 視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，

3、也可為患者家屬對患者的居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時，要及時就 診若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級 專業(yè)機構(gòu)報告。二、服 務(wù) 內(nèi) 容（二）第一次入戶隨訪督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承 擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時，可以實行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo) 家庭成員督導(dǎo)管理人員條件： 年齡在15歲以上。 具備小學(xué)及以上文化程度。 經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年

4、齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)?；颊呔幼…h(huán)境評估患者居住 環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導(dǎo)居室分配是否具備患者單獨居有條件，患者應(yīng)單獨居住在一個臥室情況住在一個臥室的條件無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)患者家中是否能夠保居住房間需定期開窗通風(fēng)情況持通風(fēng)良好 南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時間應(yīng)不少于60分鐘。 北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)

5、慣是否了解并按照咳嗽咳嗽時，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。禮儀執(zhí)行，是否會隨痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。地吐痰也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用有條件時，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，消毒水進行消毒，是也可使用帶蓋的杯子。否配置帶蓋痰盂痰盂或痰杯需進行定期消毒。有條件時，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面共同居住是否包括5歲以下的患者在與其他人同處一個房間時，盡量減少與家人直接面對的人員孩子和65歲以上的老面無防護接觸，尤其是家中有5歲的兒童和老人時。人共同居住必須進行接觸時，患者需佩戴外科口罩?；颊呔幼…h(huán)境評估患者居住 環(huán)境評估居室分配

6、是否具備患者單獨二、服 務(wù) 內(nèi) 容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下 督導(dǎo)服藥家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行二、服 務(wù) 內(nèi) 容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理二、服 務(wù) 內(nèi) 容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 2.隨訪評估頻次：對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注 射期內(nèi)每1個月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪 轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況

7、（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。 詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。二、服 務(wù) 內(nèi) 容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理異煙肼利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇0123456月份強化期繼續(xù)期診斷強化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成異煙肼0123456月份強化期繼續(xù)期診斷強化期治療結(jié)束判斷治二、服 務(wù) 內(nèi) 容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 3.分類干預(yù)對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并 預(yù)約下一次隨訪時間?；颊呶窗炊c醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反 應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。 若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)

8、機構(gòu)進 行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。二、服 務(wù) 內(nèi) 容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理二、服 務(wù) 內(nèi) 容（四）結(jié)案評估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺 結(jié)核患者服藥卡”同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。二、服 務(wù) 內(nèi) 容（四）結(jié)案評估“肺結(jié)核患者治療記錄卡”“肺結(jié)核患者治療記錄卡”三、服 務(wù) 流 程肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖

9、三、服 務(wù) 流 程肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖三、服 務(wù) 流 程肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖三、服 務(wù) 流 程肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖三、服 務(wù) 流 程肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖三、服 務(wù) 流 程肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服 務(wù) 要 求在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺 結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。 患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者 服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。

10、提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月 記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告四、服 務(wù) 要 求在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健五、工 作 指 標（一）肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨 訪記錄表”五、工 作 指 標（一）肺結(jié)

11、核患者管理率五、工 作 指 標（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺 結(jié)核患者人數(shù)100%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占 應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡五、工 作 指 標（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率六、附件姓名：編號-來源于“肺結(jié)隨訪時間年月日核患者治療記隨訪方式1 門診 2 家庭錄卡”患者類型1 初治2 復(fù)治痰菌情況1 陽性2 陰性3 未查痰耐藥情況1 耐藥2 非耐藥3 未檢測癥狀及體征：/0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰其他：2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消

12、瘦 5 惡心納差6 頭痛失眠 7 視物模糊8 皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降用 藥化療方案用法1 每日 2 間歇藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥3 板式組合藥 4 注射劑督導(dǎo)人員選擇1 醫(yī)生 2 家屬 3 自服藥 4 其他家庭居住單獨的居室1 有2 無環(huán)境評估通風(fēng)情況1 良好 2 一般 3 差生活方吸煙/支/天式評估飲酒/兩/天六、附件姓名：編號-來源于“肺結(jié)隨訪時間年健 康 教 育 及 培 訓(xùn)取藥地點、時間時間:地點:年月日服藥記錄卡的填寫1 掌握2 未掌握服藥方法及藥品存放1 掌握2 未掌握肺結(jié)核治療療程1 掌握2 未掌握不規(guī)律服藥危害1 掌握2 未掌握服藥后不良反應(yīng)及處理1 掌

13、握2 未掌握治療期間復(fù)診查痰1 掌握2 未掌握外出期間如何堅持服藥1 掌握2 未掌握生活習(xí)慣及注意事項1 掌握2 未掌握密切接觸者檢查1 掌握2 未掌握下次隨訪時間年月日評估醫(yī)生簽名取藥地點、時間地點:服藥記錄卡的填寫1 掌握2 未掌握服藥六、附件 1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié) 核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。 2編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。 3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療 記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。 4.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)

14、人員。 5.家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。 6.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)， 與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支天”斜線后填 寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“*支天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒 “兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 7.取藥地點、時間：記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點和日期六、附件 1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。六、附件姓名：編號-隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月

15、序第月第月第月第月督導(dǎo)人員1 醫(yī)生 2 家屬1 醫(yī)生 2 家屬1 醫(yī)生 2 家屬1 醫(yī)生 2 家屬3 自服藥 4 其他3 自服藥 4 其他3 自服藥 4 其他3 自服藥 4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電癥狀及體征：/0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰其他：其他：其他：其他：2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠8 視物模糊9 皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下降生活吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天方式飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天指導(dǎo)用 藥化療方案用法1 每日

16、2 間歇1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日2 間歇藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥2 散裝藥2 散裝藥2 散裝藥3 板式組合藥3 板式組合藥3 板式組合藥3 板式組合藥4 注射劑4 注射劑4 注射劑4 注射劑漏服藥次數(shù)次次次次六、附件姓名：編號-隨訪時間年月日年月藥物不良反應(yīng)1 無2 有 _1 無2 有 _1 無2 有 _1 無2 有 _并發(fā)癥或合并癥1 無2 有 _1 無2 有 _1 無2 有 _1 無2 有 _轉(zhuǎn) 診科別原因2 周內(nèi)隨訪，隨 訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1 出現(xiàn)停止治療時間年月日

17、2 停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療全程管理情況應(yīng)訪視患者 次，實際訪視 次；患者在療程中，應(yīng)服藥_ 次，實際服藥_ 次，服藥率 %評估醫(yī)生簽名： 藥物不良反應(yīng)1 無1 無1 無1 無并發(fā)癥或合并癥1六、附件漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種 不良反應(yīng)或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院結(jié)核 科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進行分類干預(yù)。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時填寫。停止治療的原因：可從上級機構(gòu)的反饋信息中獲得應(yīng)訪視患者次數(shù)：按照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，應(yīng)訪視次數(shù)為11次=1+10）應(yīng)服藥次數(shù)：“停止治療日期”減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除患者因不良反應(yīng)暫 停服藥的天數(shù)；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換