腎功能不全專題宣教培訓課件

1、腎功能不全專題宣教腎功能不全專題宣教 急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟功能在短時間內(nèi)急劇降低，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的臨床綜合征。 主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。 2腎功能不全專題宣教 急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟病因與分類1.腎前性 如失血、休克、嚴重失水、電解質(zhì)平衡紊亂，急性循環(huán)衰竭等；2.腎實質(zhì)性 腎缺血、腎中毒、異型輸血等；急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等；3.腎后性 如完全性尿路梗阻等。 其中以急性腎小管壞死(ATN)最為常見，也最具特征性，而且腎前性衰竭持續(xù)發(fā)展也會轉(zhuǎn)化為急性腎小管壞死。因此。本節(jié)著重介紹急性腎小管壞

2、死。 3腎功能不全專題宣教病因與分類3腎功能不全專題宣教發(fā)病機制一、腎血流動力學異常1.腎素-血管緊張素系統(tǒng) 激活入球小動脈痙攣2.兒茶酚胺 腎血管收縮3.前列腺素 腎血管收縮4.內(nèi)皮素 入球、出球小動脈收縮5.PAF、TNF 前者-腎小球濾過降低，后者-腎小管壞死二、腎小管上皮細胞代謝障礙三、腎小管上皮脫落、形成管型四、其他4腎功能不全專題宣教發(fā)病機制4腎功能不全專題宣教病理 肉眼見腎臟體積增大，質(zhì)軟，切面腎皮質(zhì)蒼白，缺血，髓質(zhì)呈暗紅色。 鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔內(nèi)有管型及滲出物。5腎功能不全專題宣教病理5腎功能不全專題宣教臨床表現(xiàn)可分為3期：1、少尿期大多數(shù)在

3、先驅(qū)癥狀1224小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50400ml）或無尿。一般持續(xù)24周。可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩燥不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。6腎功能不全專題宣教臨床表現(xiàn)6腎功能不全專題宣教2、多尿期 少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日30006

4、000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約45天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導致電解質(zhì)紊亂或脫水， 3、恢復期 尿量逐漸恢復正常，612個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。7腎功能不全專題宣教2、多尿期 7腎功能不全專題宣教非少尿型腎衰：指無少尿或無尿表現(xiàn)的急性腎小管壞死，平均每天尿量1000ml實驗室及其他檢查1、尿液檢查 尿少、尿量17ml/h或400ml/d，尿比重低，1.014甚至固定在1.010

5、左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細胞。2、血液檢查 紅細胞及血紅蛋白均下降，白細胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。 8腎功能不全專題宣教非少尿型腎衰：指無少尿或無尿表現(xiàn)的急性腎小管壞死，平均每天尿3、生化分析 血尿素氮和肌酐升高。但氮質(zhì)血癥不能單獨作為診斷依據(jù)，因腎功能正常時消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，尿肌酐血肌酐20是重要診斷指標；血鉀；二氧化碳結(jié)合力；pH 4.影像學 X線、B超 9腎功能不全專題宣教3、生化分析 血尿素氮和肌酐升高。但氮質(zhì)血癥不能單獨作為診斷及鑒別診斷 急性腎功能衰

6、竭可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。每日血尿素氮3.6mmol/L、血肌酐44.2umol/L，氮質(zhì)血癥、代謝紊亂10腎功能不全專題宣教診斷及鑒別診斷10腎功能不全專題宣教1.腎前性腎衰 上述血、尿檢查可資鑒別,但在實際工作中，多借助液體補充或甘露醇、速尿利尿試驗來協(xié)助判定。在3040min內(nèi)靜脈輸入10葡萄糖500ml，如尿量增加（3950ml/h）,系功能性少尿（有心功能不全者忌用該法）；如血容量不足已糾正或無尿路梗阻者，可用20甘露醇100-125ml靜脈注入，15min注完，或靜注速尿80320mg，若2小時內(nèi)尿量仍40ml，則可認為急性腎衰已形成。有條件者，應作中心靜脈壓

7、測定，如5cmH2O，應先補足血容量，才可注射甘露醇或速尿。11腎功能不全專題宣教1.腎前性腎衰11腎功能不全專題宣教2.腎后性腎衰 原發(fā)病史。梗阻后尿量突然減少，梗阻解除，尿量突然增多，BUN正常，相關檢查協(xié)助診斷3.急性腎小管壞死 有關病因及相關檢查,在補液擴容或控制心衰后尿量仍不增多。鑒別診斷1.慢性腎衰 病史，多尿、夜尿，貧血等2.腎小球疾病所致 蛋白尿、血尿、管型尿3.急性間質(zhì)性腎炎 過敏、感染等病史及表現(xiàn)12腎功能不全專題宣教2.腎后性腎衰12腎功能不全專題宣教治療一、少尿期的治療（一）積極治療原發(fā)病、去除病因。（二）阻斷發(fā)病機制的諸環(huán)節(jié)1.解除入球小動脈收縮、痙攣用血管擴張藥物如

8、酚妥拉明1020mg，多巴胺6080mg,654-21020mg,各加在10%GS500ml中靜滴，如無效，可用速尿100200mg加入5葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，有時可達到增加尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用。2.防治DIC肝素 625012500U加在10%GS中靜滴13腎功能不全專題宣教治療13腎功能不全專題宣教（三）飲食與營養(yǎng)：輕、中度急性腎衰：熱量6276KJ重度急性腎衰：熱量12552KJ蛋白質(zhì)為 0.5g/(Kg.d)，以牛奶、蛋類、魚、瘦肉為佳，葡萄糖不應150g/d，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，重癥可給全靜脈營養(yǎng)療法 （四）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1.控制水、

9、鈉攝入一般采用“量出為入”的原則，每日進水量為前尿量加顯性失水量再加500ml 監(jiān)測體重、血鈉、CVP14腎功能不全專題宣教（三）飲食與營養(yǎng)：14腎功能不全專題宣教2.糾正高鉀血癥10%葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜注5%碳酸氫鈉100ml靜注25%葡萄糖液200ml加正規(guī)胰島素1620U靜滴 3.糾正酸中毒5%碳酸氫鈉靜注4.處理低血鈉、低血鈣、高磷血癥（五）透析療法是救治急性腎衰最有效的措施。6點指征15腎功能不全專題宣教2.糾正高鉀血癥15腎功能不全專題宣教（六）對癥治療1.心力衰竭 洋地黃類2.貧血 促紅細胞生成素、輸血3.出血 消化道出血可用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑4.積極控制感染

10、 避免使用腎毒藥物 5.中藥；大黃10g、牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至200300ml，高位保留灌腸，每日12次， 16腎功能不全專題宣教16腎功能不全專題宣教二、多尿期的治療 尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當補給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/32/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質(zhì)，以促進康復。三、恢復期的治療 除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療，注意營養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。612個月恢復預防積極治療原發(fā)病17腎功能不全專題宣教二、多尿期的治療 17腎功能不全專題宣教急性腎衰少尿或無尿期最為危險的是 A水中毒B血鈉、血鈣降低C高

11、血鉀D代謝性酸中毒E高血壓急性腎衰竭少尿或無尿期不應出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是 A水中毒B高鉀血癥C高鎂血癥D高鈉血癥E高磷血癥 女，50歲，因交通事故，雙股骨干粉碎骨折第2天。其24小時尿量200 ml，下列化驗結(jié)果不符合急性腎功能衰竭的是（ ）A血鉀5mmolL B尿素氮14.2mmolLC血鎂1.4mmolLD血磷0.89mmolL，血鈣2.96mmolL E血漿肌酐106mmolL 18腎功能不全專題宣教急性腎衰少尿或無尿期最為危險的是18腎功能不全專題宣教慢性腎功能衰竭Chronic renal failure19腎功能不全專題宣教慢性腎功能衰竭19腎功能不全專題宣教 慢性腎功能衰竭是指各種慢

12、性腎臟病晚期，腎實質(zhì)已嚴重毀損，致使氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂等所表現(xiàn)的一種臨床癥候群。慢性腎衰是一種常見病，預后差。我國尿毒癥的年發(fā)病率約為100300百萬人口 。20腎功能不全專題宣教 慢性腎功能衰竭是指各種慢性腎臟病晚期，腎實質(zhì)一、病因各型原發(fā)性腎小球腎炎，（IgA腎病、膜增殖性腎炎、急進性腎炎、膜性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等）。繼發(fā)于全身性疾病（如高血壓及動脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎、糖尿病、痛風等）。慢性腎臟感染性疾患，如慢性腎盂腎炎。慢性尿路梗阻，如腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石，尿路狹窄，前列腺肥大、腫瘤等。先天性腎臟疾患，如多囊腎，遺傳性腎炎及各

13、種先天性腎小管功能障礙等。21腎功能不全專題宣教21腎功能不全專題宣教二、發(fā)病機理（一）慢性腎衰進行性惡化的機制1.腎實質(zhì)減少與健存腎小球血流動力學改變2.腎小球通透性改變3.脂質(zhì)代謝紊亂4.腎小管高代謝（二）尿毒癥的發(fā)病機理1.尿毒癥毒素血2.矯枉失衡學說 22腎功能不全專題宣教二、發(fā)病機理22腎功能不全專題宣教臨床表現(xiàn) 在腎功能不全早期，僅有原發(fā)病的癥狀，只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降，尿濃縮功能及酚紅排泄率減退。這些腎功能代償期的患者常在應激情況下，腎功能急劇惡化，并可出現(xiàn)尿毒癥癥狀，臨床上稱為可逆性尿毒癥，一但應激因素去除，腎功能可恢復至原來水平。若病情發(fā)展至“健存”腎單位不能適應

14、機體最低要求時，即使沒有應激因素，尿毒癥癥狀會逐漸表現(xiàn)出來。23腎功能不全專題宣教臨床表現(xiàn)23腎功能不全專題宣教一、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1.水代謝紊亂 早期：多尿、夜尿增多晚期：等張尿、少尿、無尿 2.電解質(zhì)紊亂早期：低鈉血癥晚期：高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥 3.代謝性酸中毒 乏力、反應遲鈍、呼吸深大、昏迷24腎功能不全專題宣教一、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂24腎功能不全專題宣教二、各系統(tǒng)表現(xiàn)1.消化系統(tǒng) 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味、口腔糜爛、消化道出血等。 2.神經(jīng)系統(tǒng) 精神萎糜不振、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，晚期出現(xiàn)嗜睡、煩燥、譫語、肌肉顫動甚

15、至抽搐、昏迷。 3.心血管系統(tǒng) 常有高血壓、心肌損害、心力衰竭、心律紊亂，并可有小動脈、視網(wǎng)膜小動脈硬化可影響視力及視網(wǎng)膜出血。嚴重者可出現(xiàn)心包摩擦音（纖維素性心包炎），少數(shù)可有心包積液，甚至發(fā)生心包填塞。 25腎功能不全專題宣教二、各系統(tǒng)表現(xiàn)25腎功能不全專題宣教4.造血系統(tǒng) 嚴重貧血為主要癥狀，晚期患者多有出血傾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙齦出血、甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿、顱內(nèi)出血、月經(jīng)過多癥，少數(shù)可有心包出血。5.呼吸系統(tǒng) 呼出的氣體有尿味、易患支氣管炎、肺炎、胸膜炎。嚴重代謝性酸中毒時，可出現(xiàn)庫司瑪大呼吸。6.皮膚表現(xiàn) 干燥、脫屑、無光澤。部分患者皮膚較黑，系彌慢性黑色素沉著所致。尿毒

16、從汗腺排出后，會凝成白色結(jié)晶稱為“尿素霜”，刺激皮膚而引起尿毒癥性皮炎和皮膚搔癢。26腎功能不全專題宣教4.造血系統(tǒng) 26腎功能不全專題宣教腎功能不全專題宣教培訓課件實驗室及其他檢查一、血液檢查尿素氮、肌酐增高。血紅蛋白一般在80g/L以下，終末期可降至2030g/L，可伴有血小板降低或白細胞偏高。動脈血液氣體，酸堿測定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代償性降低。血漿蛋白可正?；蚪档?。電解質(zhì)測定可出現(xiàn)異常。 低鈣、高磷、高血鉀28腎功能不全專題宣教實驗室及其他檢查28腎功能不全專題宣教二、尿液檢查尿常規(guī)改變可因基礎病因不同而有所差異，可有蛋白尿、紅、白細胞或管型，也可

17、以改變不明顯。尿比重多在 1.018以下，尿毒癥時固定在1.0101.012之間，夜間尿量多于日間尿量。三、腎功能測定腎小球濾過率、內(nèi)生肌酐清除率降低。酚紅排泄試驗及尿濃縮稀釋試驗均減退。核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。四、其它檢查 泌尿系X線平片或造影，腎穿刺活檢，有助于病因診斷。29腎功能不全專題宣教二、尿液檢查29腎功能不全專題宣教診斷 根據(jù)慢性腎臟病史，有關臨床表現(xiàn)（消化系統(tǒng)癥狀）及尿、血生化檢查，可確診。 分期如下：30腎功能不全專題宣教診斷30腎功能不全專題宣教腎功能不全分期 分期 Scr Ccr 臨床表現(xiàn) （mol/L） （ml/min） 代償期 133 50 常無

18、癥狀 失代償期 133221 5025 輕度貧血、夜尿增多、無明顯 尿毒癥癥狀 腎衰竭期 221442 2510 明顯消化道癥狀、貧血、（尿毒癥早期） 代謝性酸中毒 腎衰竭終末期 442 10 各種尿毒癥癥狀：重度貧血、 消化系統(tǒng) （尿毒癥晚期） 癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 31腎功能不全專題宣教腎功能不全分期 分期 鑒別診斷1.急性腎功能衰竭2.原發(fā)于各系統(tǒng)疾病的癥狀3.糖尿病酮癥酸中毒32腎功能不全專題宣教鑒別診斷32腎功能不全專題宣教治療一、積極治療原發(fā)病 不使用損害腎臟藥物，及時去除誘發(fā)因素（如感染、發(fā)熱、出血、高血壓等），?？墒共∏榛謴偷皆兴健６?、延緩慢性腎衰的療法 （一）飲食療

19、法 蛋白質(zhì)攝入量應根據(jù)患者的腎功能加以調(diào)整，一般采用低蛋白飲食，但以不產(chǎn)生負氮平衡為原則。應給優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋類、乳類、魚、瘦肉等。限制植物性蛋白質(zhì)的攝取。高熱量，每日不少于125.5kJ/kg體重。補充維生素。飲水量應視具體情況而定，尿量在每日1000ml以上,又無水腫者不應限水。鈉鹽不必過分限制，因儲鈉功能減退，尿中有鈉鹽丟失。少尿者應嚴格限制含磷含鉀的食物。33腎功能不全專題宣教治療33腎功能不全專題宣教（二）必需氨基酸療法 口服或靜脈點滴必需氨基酸液，成人每日923g。凡用該法應忌食含非必需氨基酸豐富的食物，并進食低量優(yōu)質(zhì)蛋白（每日0.3g/kg體重），以促進機體利用尿素合成非必需氨基酸

20、，繼而與必需氨基酸合成人體蛋白質(zhì)，從而達到降低血尿素氮的目的。（三）利尿療法 Ccr25ml噻嗪類有效； Ccr25ml給予速尿，開始用量為100mg/d，靜注，使每日尿量達2000ml左右，否則，速尿量每日加倍，直至達到上述尿量為止，但每日速尿總劑量不宜超過600mg。 34腎功能不全專題宣教（二）必需氨基酸療法 34腎功能不全專題宣教（四）血管活性藥物的應用 多巴胺20mg，酚妥拉明10mg加于5葡萄糖液250ml中靜滴，滴速1ml/分，每日1次，共7次?？筛纳颇I血流，尿量增加，促進尿素氮排出。（五）口服氧化淀粉2040g/d，可使腸道中尿素與氧化淀粉相結(jié)合而排出體外，12周后，血尿素氮可

21、下降30左右，因其有頭暈、惡心、腹瀉等副作用，目前多用DASC（白蛋白涂飾氧化淀粉制劑），該制劑副反應輕微。（六）中藥 大黃10g，牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌腸每日12次，患者腹瀉每日控制在34次為宜，促進糞氮排出增加。35腎功能不全專題宣教（四）血管活性藥物的應用 35腎功能不全專題宣教（二）糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)1.脫水和低鈉血癥 尿毒癥病人容易發(fā)生脫水和低鈉血癥，特別是長期食欲不振，嘔吐和腹瀉者，更是如此，一旦發(fā)生，應及時補充。但要注意對水、鈉耐受的特點，補充不應過量，以免引起高鈉血癥和水中毒。2.低鉀血癥和高鉀血癥 尿毒癥病人的血鉀一般處在正常的低值，但使用

22、利尿劑后，則極易發(fā)生低鉀血癥。這時應口服氯化鉀或枸櫞酸鉀補充，只有在緊急情況下，才需要靜脈滴注補鉀，無尿或使用保鉀利尿劑后，則可引起高鉀血癥，需緊急處理。36腎功能不全專題宣教（二）糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)36腎功能不全專題宣教3.低鈣血癥和高磷血癥 口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣可以使低血鈣改善。當發(fā)生低鈣搐搦時，應靜脈注射10葡萄糖酸鈣或5氯化鈣1020ml，加以糾正?？诜?氫氧化鋁凝膠1530ml，每日34次，可抑制磷從腸道吸收使血磷降低。維生素D（特別是活性高的1.25（OH）2D3）可幫助提高血鈣水平和改善腎性骨營養(yǎng)不良癥。4.酸中毒 碳酸氫鈉37腎功能不全專題宣教3.低鈣血癥和高磷血癥 37腎功能不全專題宣教（三）糾正貧血 伴有嚴重貧血者應補充鐵劑，并輸少量鮮血，以靜注或皮下注射促紅細胞生成素為最佳，一般使用50u/kg，68周后，當紅細胞壓積上升3040vol后，改為維持量（25u/kg），在應用過程中，可因紅細胞增加，而使血液粘稠度增加，血管阻力增加,使血壓升高，宜注意。（四）ACEI苯那普