缺血性中風(fēng)早期處理課件

1、缺血性中風(fēng)的早期處理首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王亞冰 缺血性中風(fēng)的早期處理首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平 級(jí) 資料來自低假陽性和假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn) 級(jí) 資料來自高假陽性或假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn) 級(jí) 資料來自非隨機(jī)的并行隊(duì)列研究 級(jí) 資料來自非隨機(jī)的使用歷史對照的隊(duì)列研究 級(jí) 資料來自不確切的系列病例推薦程度 級(jí) 級(jí)證據(jù)支持的 級(jí) 級(jí)證據(jù)支持的 級(jí) 、 或級(jí)證據(jù)支持的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平即刻的診斷與評(píng)估確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；評(píng)估是否需要緊急溶栓治療；進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；對病史和其他一些資料進(jìn)

2、行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。即刻的診斷與評(píng)估確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他病史和體檢突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；大部分患者意識(shí)是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動(dòng)脈阻塞可能影響意識(shí)）；左右患者會(huì)出現(xiàn)頭痛；腦干或小腦梗塞的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐。病史和體檢突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；中風(fēng)診斷的正確率敏感性： 特異性：容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、意識(shí)混亂狀態(tài)、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。中風(fēng)診斷的正確率敏感性： 特異性：與腦出血的鑒別非常

3、重要！有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓或非糖尿病患者血糖；光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。與腦出血的鑒別非常重要！起病時(shí)間判定對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。起病時(shí)間判定對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間溶栓時(shí)要關(guān)注的其他問題近期的其他疾

4、病情況：外傷、出血、手術(shù)、心?；蛴凶渲惺返鹊?；有無使用特殊藥物，特別是口服抗凝藥和抗血小板藥物；如果患者有意識(shí)混亂、失語等情況需要從家人、朋友了解病史，尤其是起病時(shí)間。溶栓時(shí)要關(guān)注的其他問題近期的其他疾病情況：外傷、出血、手術(shù)、關(guān)注生命體征要特別關(guān)注患者的生命體征，是否存在呼吸問題、心率失常、高血壓、發(fā)熱等；反過來生命體征也可以提示卒中的病因或預(yù)后：心率失常心源性栓塞；顯著升高的血壓高血壓腦病或原發(fā)性顱內(nèi)出血可能性增加；發(fā)熱感染引起的卒中或并發(fā)癥。關(guān)注生命體征要特別關(guān)注患者的生命體征，是否存在呼吸問題、心率中風(fēng)嚴(yán)重性和預(yù)后基于神經(jīng)科體檢得出的中風(fēng)嚴(yán)重性與預(yù)后有很大關(guān)系；在中風(fēng)后年最初的評(píng)分分的

5、患者該比例只有；評(píng)分也能提示溶栓患者出血的風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)分分的患者顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)是，而評(píng)分大腦中動(dòng)脈分布區(qū)），溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)增加。但如果發(fā)病時(shí)間明確在小時(shí)以內(nèi)，還是推薦進(jìn)行溶栓治療。早期腦梗征象溶栓治療的要求，影響治療決定；頭顱常規(guī)（、和質(zhì)子相）在腦缺血發(fā)生的數(shù)小時(shí)內(nèi)能發(fā)現(xiàn)病灶的不到；在癥狀發(fā)生的數(shù)分鐘就可以發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)（敏感性，特異性），可以對腦的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行測量；缺血半暗區(qū)和 ？超出溶栓時(shí)間窗的患者是否還可以接受溶栓治療？在某些情況下，顯示的缺血區(qū)也是可逆的；局限：對急性顱內(nèi)出血的發(fā)現(xiàn)不能令人滿意；時(shí)間長、費(fèi)用高、有心臟起搏器或金屬物植入的無法檢查。頭顱常規(guī)（、和質(zhì)子相）在腦

6、缺血發(fā)生的數(shù)小時(shí)內(nèi)能發(fā)現(xiàn)病灶的不到其它腦灌注技術(shù)能夠?qū)^(qū)域的腦血流量（）和氧消耗進(jìn)行定量，確定缺血半暗帶，但不夠?qū)嵱茫缓?較快速定量，分辨率不夠，有待進(jìn)一步研究；半定量，分辨率不夠。其它腦灌注技術(shù)能夠?qū)^(qū)域的腦血流量（）和氧消耗進(jìn)行定量，確其它檢查心律失常、心肌梗塞血液檢查血糖、電解質(zhì)、全血計(jì)數(shù)（包括血小板）、肝腎功能等等；胸片如沒有臨床表現(xiàn)，在中風(fēng)急性期可不作為常規(guī)；腦脊液如懷疑出血而陰性可以進(jìn)行；如果癲癇被懷疑是引起神經(jīng)系統(tǒng)體征的原因或者是腦卒中的并發(fā)癥可以進(jìn)行（癲癇發(fā)作是溶栓的相對禁忌）；血管成像、如有需要可以選擇。其它檢查心律失常、心肌梗塞一般支持和急性并發(fā)癥的處理一般支持和急性并發(fā)癥

7、的處理呼 吸保持氣道通暢、吸氧或輔助通氣（需要?dú)夤懿骞艿幕颊哳A(yù)后不佳，約的患者在天內(nèi)死亡)，保持血氧飽和度在以上，對于意識(shí)狀態(tài)受影響的患者尤其重要；對于沒有缺氧表現(xiàn)的患者吸氧并非必需；高壓氧對于氣體栓塞的患者有益處，目前尚缺乏證據(jù)表明其對急性缺血性中風(fēng)均適用。呼 吸保持氣道通暢、吸氧或輔助通氣（需要?dú)夤懿骞艿幕颊甙l(fā) 熱急性缺血性中風(fēng)后體溫升高提示預(yù)后不良，可能是因?yàn)榇x需要增加、神經(jīng)遞質(zhì)、氧自由基釋放增加；中風(fēng)后發(fā)熱要確定原因并給予退熱藥或物理降溫，對改善預(yù)后有利；低溫在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證明有神經(jīng)保護(hù)作用，臨床上也在逐步驗(yàn)證。發(fā) 熱急性缺血性中風(fēng)后體溫升高提示預(yù)后不良，可能是因?yàn)樾穆墒СＳ野肭虻?/p>

8、梗塞更容易出現(xiàn)心律失常，可能是由于交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂引起；急性或亞急性心?？赡芘c兒茶酚胺的釋放有關(guān)；心電圖上可以出現(xiàn)段壓低、間期延長、波倒置、顯著的波等；最常見的心律失常是房顫，危及生命的心律失常少見，但可能導(dǎo)致猝死。心律失常右半球的梗塞更容易出現(xiàn)心律失常，可能是由于交感和副交高血壓盡管高血壓在中風(fēng)后很常見，但如何處理最佳仍未有統(tǒng)一意見；可能導(dǎo)致高血壓的因素包括：中風(fēng)的應(yīng)激、充盈的膀胱、疼痛、起病前就有高血壓、對缺氧的生理反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高等；為何降壓：減輕腦水腫、減少出血性梗塞的發(fā)生、防止進(jìn)一步的血管破壞和早期中風(fēng)復(fù)發(fā)等；劇烈的降壓可能是有害的，因?yàn)榭梢詫?dǎo)致繼發(fā)性的缺血區(qū)灌注減低從

9、而使梗塞體積擴(kuò)大。高血壓盡管高血壓在中風(fēng)后很常見，但如何處理最佳仍未有統(tǒng)一意見高血壓對于大部分患者而言，不用特別降壓治療其血壓也會(huì)下降：保持環(huán)境安靜、膀胱排空、疼痛控制、休息良好，降顱內(nèi)壓的治療也會(huì)使血壓降低；除了有其他臟器功能障礙需要快速降壓或使溶栓治療需要，目前尚無證據(jù)表明急性缺血性中風(fēng)降壓治療對改善病情有益；大部分情況下不需要降壓處理，以下情況除外：高血壓腦病 、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫、急性心梗。高血壓對于大部分患者而言，不用特別降壓治療其血壓也會(huì)下降：保血壓處理建議如果需要使用藥物降壓，降壓過程仍需謹(jǐn)慎；靜脈使用的降壓藥物，如拉貝洛爾，容易調(diào)整用量，擴(kuò)血管的作用小，比較適合使

10、用；必要使也可選用硝普鈉；可以選用口服降壓藥，如卡托普利、尼卡地平等；舌下含服鈣離子拮抗劑，如，應(yīng)該避免以免降壓過于迅速。對于準(zhǔn)備進(jìn)行溶栓治療的患者更應(yīng)關(guān)注血壓，因?yàn)檠獕嚎刂撇患褧?huì)使得腦實(shí)質(zhì)出血的危險(xiǎn)增加；患者的收縮壓 或者舒張壓 不能接受溶栓治療。血壓處理建議如果需要使用藥物降壓，降壓過程仍需謹(jǐn)慎；血壓處理建議不符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者：收縮壓、舒張壓或舒張壓在：予拉貝洛爾 靜推 ，每分鐘可以重復(fù)一次，最大劑量 ；尼卡地平 靜滴，根據(jù)需要每分鐘可以增加 ，最大劑量 ；降壓目標(biāo)使降低血壓的到；舒張壓：硝普鈉 靜滴，持續(xù)血壓監(jiān)測 ，降壓目標(biāo)同上。血壓處理建議不符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者：血壓處理建議符合溶栓標(biāo)

11、準(zhǔn)的患者：溶栓前：收縮壓 或舒張壓 ，予拉貝洛爾 靜推 ，可以重復(fù)一次，如血壓仍未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)則不進(jìn)行溶栓治療；溶栓中和溶栓后：監(jiān)測血壓：在 小時(shí)內(nèi)每分鐘測量一次血壓，隨后的小時(shí)每 分鐘測量一次血壓，再后面的小時(shí)每小時(shí)測量一次血壓；如舒張壓，予硝普鈉 靜滴并根據(jù)血壓調(diào)整滴速；收縮壓或舒張壓在：處理先使用拉貝洛爾，如果拉貝洛爾控制不佳，考慮使用硝普鈉；收縮壓在、舒張壓在 ，處理使用拉貝洛爾。 血壓處理建議符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者：血壓處理建議急性缺血性中風(fēng)后出現(xiàn)低血壓較為少見，如有要找原因：主動(dòng)脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低；在中風(fēng)發(fā)生后的數(shù)小時(shí)糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補(bǔ)充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無效可以使用縮血管藥物如多巴胺；擴(kuò)容治療在下面討論。血壓處理建議急性缺血性中風(fēng)后出現(xiàn)低血壓較為少見，如有要找原因血 糖低血糖可以引起類似中風(fēng)的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重的低血糖本身也會(huì)損傷腦組織，所以血糖的檢查也