老年病人麻醉教材課件

1、老年病人的手術(shù)麻醉1.老年生理藥理特點(diǎn) 2.老年病人的麻醉特點(diǎn)老年病人的手術(shù)麻醉1.老年生理藥理特點(diǎn) 人體于歲以后各器官組織開(kāi)始不可避免的逐漸發(fā)生退行性改變和功能下降，但健康人在歲以后其重要器官的功能才開(kāi)始出現(xiàn)顯著降低。目前我國(guó)以年齡超過(guò)歲定為老年。WHO : 49-59歲中年；60-74歲為較老年；75-89歲為老年；90歲以上為長(zhǎng)壽老年。 人體于歲以后各器官組織開(kāi)始不可避免的逐漸發(fā)生退行性老年生理藥理特點(diǎn) 生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)老年人大動(dòng)脈壁的彈性纖維增厚，血管變硬，使血管阻力增加，血壓增高；外周血管阻力增高又可使左心室射血阻力負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室肌層增厚，心肌間質(zhì)纖維化使心室的順應(yīng)性和收縮力降低

2、，出現(xiàn)心輸出量降低，心臟對(duì)循環(huán)血量改變的適應(yīng)能力降低，易發(fā)生低血壓休克或急性心功能不全。老年生理藥理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)高齡通常引起呼吸系統(tǒng)功能的明顯改變，表現(xiàn)為余氣量和功能余氣量增加。從30-90歲，余氣量增加幾乎100%，功能余氣量增加50%，最大通氣量減少，到60歲時(shí)僅為青壯年的50%；其呼吸儲(chǔ)備減少，肺活量減少，氣體交換受限。任何增加呼吸肌負(fù)擔(dān)或降低其能量供應(yīng)的因素均可影響到老年人呼吸功能，致其受呼吸衰竭的危險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)老年人腎上腺髓質(zhì)的體積隨年齡的增加而縮小，而在靜息或運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激狀態(tài)下血中去甲腎上腺素和腎上腺素均較年青人高倍。老年人壓力反射活動(dòng)明顯減弱，當(dāng)迅速改變體位或血容量略有不足時(shí)，即

3、可出現(xiàn)收縮壓明顯下降；老年人皮膚痛覺(jué)降低，阿片受體大量減少是痛覺(jué)降低的原因之一，腦內(nèi)許多區(qū)域的阿片受體隨年齡的增加而減少，此與老年人對(duì)嗎啡或其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥敏感性增高及所需強(qiáng)效吸入麻醉藥的下降有關(guān)。對(duì)肌肉松弛藥的敏感性一般并無(wú)明顯改變。呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)和肝臟老年人胃粘膜萎縮胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱。老年人肝臟體積縮小主要是功能性組織減少，肝血流減少、肝酶活性降低，以及血漿白蛋白降低、經(jīng)肝臟代謝的藥物可以出現(xiàn)藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)。泌尿系統(tǒng)老年人腎臟體積和功能均逐漸下降，主要是腎小球數(shù)目減少。腎皮質(zhì)血流和腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低。而其重吸收、濃縮、稀釋功能以及維持細(xì)胞外液容量和對(duì)電解質(zhì)和酸堿平衡的

4、調(diào)節(jié)能力均明顯降低，對(duì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍易導(dǎo)致低鈉、高鉀。老年人維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的能力降低，易發(fā)生失代償改變；依賴腎臟排泄的藥物清除減慢、半衰期和藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整和準(zhǔn)確掌握用量。消化系統(tǒng)和肝臟其他年齡是最大的易發(fā)血栓危險(xiǎn)因素，老年人靜脈血栓形成的可能性比兒童高千倍。老年人血色素、血球壓積和骨髓鐵儲(chǔ)備減少，故小量出血后也易致貧血；老年人糖耐量降低，圍術(shù)期不宜補(bǔ)充大量含糖液體?；A(chǔ)代謝率在30歲以后每年降低1%左右?；A(chǔ)代謝率降低，產(chǎn)熱減少，體熱喪失而體溫降低。降溫可發(fā)生寒戰(zhàn)，使氧耗增加和加重心肺負(fù)擔(dān)，且術(shù)后蛋白質(zhì)分解代謝增加。其他老年人藥理學(xué)特點(diǎn)1.老年人脂溶性藥

5、物分布容積大，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)2.老年人血漿白蛋白降低，靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥非結(jié)合分子增加1倍以上，使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加。3.肝臟的酶水平降低，肝血流量減少，可降低藥物代謝速度4.腎臟的排泄功能減退，可使藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)老年人藥理學(xué)特點(diǎn)1.老年人脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時(shí)間吸入性全麻藥老年人對(duì)吸入麻醉藥的敏感性增加，表現(xiàn)為隨年齡增加的降低。40歲以后，年齡每增加10年，吸入麻醉藥下降4%。老年病人吸入異氟醚后與年青人比較心率加快不明顯、血壓下降明顯。肺泡通氣量和心輸出量對(duì)吸入麻醉藥的攝取和分布有重要影響，但只要能維持肺泡通氣正常，對(duì)麻醉藥進(jìn)入肺泡過(guò)程影響不大，心輸出量降低時(shí)麻醉

6、藥的肺泡濃度上升更迅速，麻醉加深速度更快，而肺氣腫病人吸入麻醉加深蘇醒均慢。吸入性全麻藥?kù)o脈全麻藥丙泊酚 老齡的丙泊酚藥代改變包括：初始分布容積減少，清除速率減低，導(dǎo)致血藥濃度和效應(yīng)增強(qiáng)。由于肝血流減少，減低了肝排除，但消除率并不減低是由于肝外代謝將之補(bǔ)償。靶濃度誘導(dǎo)和維持可減低血流動(dòng)力學(xué)改變，增加安全性。例如25歲和80歲同為70kg者，用2mg/kg誘導(dǎo)，80歲者峰濃度為25歲者的兩倍，故采用靶濃度誘導(dǎo)可避免血藥濃度過(guò)高和血壓過(guò)度下降，但維持劑量6mg/kg/h所造成的維持濃度幾無(wú)差別。依托咪酯最大優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不穩(wěn)定患者的誘導(dǎo)，隨增齡初始分布容積減

7、低（80歲老人為22歲年輕人的42%），產(chǎn)生較高的初始血漿濃度，故應(yīng)減低劑量。靜脈全麻藥丙泊酚 咪達(dá)唑侖清除依賴于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(約2h)。在大多數(shù)老年人維持特定鎮(zhèn)靜和催眠的劑量，都低于年輕人。在老人將咪達(dá)唑侖用于術(shù)前用藥時(shí)，0.5mg低劑量也可致呼吸暫停。阿片類藥物阿片類藥物中舒芬太尼、芬太尼在老年人中的效力接近成人的2倍，這是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，大腦對(duì)其敏感性增加而非藥代動(dòng)力學(xué)改變所致。瑞芬太尼的藥代學(xué)和藥效學(xué)隨年齡的增加而改變，表現(xiàn)為只需成人的半量就達(dá)到其臨床效果，只需三分之一輸注速率即可維持血漿有效濃度。咪達(dá)唑侖肌肉松弛藥羅庫(kù)溴胺主要通過(guò)肝代謝，40%以原型出現(xiàn)在膽道

8、，30%經(jīng)尿排泄，一部分（30%）經(jīng)肝去甲基化，產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物。肝血流和腎小球?yàn)V過(guò)率在老年人減少，分布容積不改變時(shí)，老人清除率相應(yīng)降低了30%順式阿曲庫(kù)胺通過(guò)Hofman排除，增齡不改變其作用時(shí)間。肌肉松弛藥總之對(duì)老年人用藥應(yīng)該減小劑量，減慢給藥速度，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，密切觀察病人用藥后反應(yīng)，盡量避免藥物過(guò)量引起的意外。總之對(duì)老年人用藥應(yīng)該減小劑量，減慢給藥速度，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，密切觀老年人麻醉的評(píng)估和麻醉要點(diǎn)年齡并非外科危險(xiǎn)因素的決定因素，增齡所造成的生理改變和年齡相關(guān)性疾病是增加手術(shù)危險(xiǎn)性的主要因素。圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。術(shù)前評(píng)估應(yīng)識(shí)別全身情

9、況和個(gè)別器官功能和儲(chǔ)備功能。老年手術(shù)病人的合并疾病多于年輕人，急診是影響老年人恢復(fù)的最重要因素。心血管、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的疾病和功能最應(yīng)受到關(guān)注。還應(yīng)注意藥物過(guò)敏史、麻醉史、服藥情況，尤其是老人合并用藥多，不合理用藥常見(jiàn)，術(shù)前應(yīng)于鑒別。老年人麻醉的評(píng)估和麻醉要點(diǎn)年齡并非外科危險(xiǎn)因素的決定因素，增心腦血管系統(tǒng)的評(píng)估包括：隨增齡缺血性心臟病和瓣膜病增加，死亡率和病殘率上升。ECG仍是最有用的初篩手段，老人常有嚴(yán)重異常，但文獻(xiàn)表明在25%病人有漏診。超聲心動(dòng)非常有用，對(duì)瓣膜病、心臟解剖異常的診斷意義極大。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)仍是缺血的有價(jià)值判斷指標(biāo)，在運(yùn)動(dòng)受限者可用正性肌力藥誘發(fā)試驗(yàn)。更復(fù)雜的研究如PET-C

10、T掃描、經(jīng)食道超聲和Holter 都是有幫助的。許多老人在服用抗高血壓、抗缺血性心肌病和心衰藥物，這些藥物應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨，停藥（如停止阻滯藥）可能有危險(xiǎn)。但ACE抑制藥（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）應(yīng)在手術(shù)日晨停。ACI的作用可能導(dǎo)致圍手術(shù)期血壓維持的困難。房顫和瓣膜病者常用抗凝藥，術(shù)前應(yīng)停藥，以保證凝血功能正常，特別是采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，硬膜外麻醉病人也應(yīng)術(shù)前停用抗血小板藥，如玻立維和阿斯匹林。心腦血管系統(tǒng)的評(píng)估包括：呼吸系統(tǒng)吸煙和COPD是兩個(gè)不好預(yù)后指標(biāo)，術(shù)前最有用的評(píng)估法是研究肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)夂托仄峁┯幸娴膮?shù)，肺功能試驗(yàn)最大中期峰值流速，第1秒用力肺活量（FEV1）和最大通氣量（FVC）與同齡正常值對(duì)比提供了肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)老年人常伴有不同程度的腦血管病變，麻醉期間應(yīng)盡力使血壓維持在平時(shí)水平，力求減少波動(dòng)。特別注意有無(wú)精神譫妄、錯(cuò)亂或紊亂史，這些病史易伴有術(shù)后認(rèn)知障礙。呼吸系統(tǒng)糖尿病人的評(píng)估和準(zhǔn)備糖尿病也是老年人的常見(jiàn)疾病。術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，但不宜使血糖過(guò)低，可使血糖保持在稍高于正常水平，以免術(shù)中發(fā)生低血糖休克，這類病人應(yīng)盡量安排在上午手術(shù)，禁食時(shí)間不要超過(guò)8小時(shí)。糖尿病人的評(píng)估和準(zhǔn)備抗凝治療和應(yīng)對(duì)策略對(duì)服用抗凝藥物的患者根據(jù)可能增加的手術(shù)出血及栓塞的后果決定采取保守策略還是積極策略。保守策略是指術(shù)前停用華法