老年高血壓診斷和治療課件

1、老年高血壓診斷和治療老年高血壓診斷和治療老年高血壓診斷和治療一 引言我國已步入老齡社會，60歲人口占13.26%，65歲人口占8.87%。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國老年人群高血壓的患病率將增加。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動脈與外周動脈疾病等靶器官損害的危險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原 因之一。2020/11/142老年高血壓診斷和治療老年高血壓診斷和治療老年高血壓診斷和治療一 引言我國已步入老齡社會，60歲人口占13.26%，65歲人口占8.87%。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國老年人群高血

2、壓的患病率將增加。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動脈與外周動脈疾病等靶器官損害的危險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原 因之一。2020/11/142一 引言我國已步入老齡社會，60歲人口占13.26%，6二 老年高血壓的定義年齡 60歲連續(xù)三次非同日坐位血壓測定，SBP140mmHg和/或 DBP90mmHg排除假性和繼發(fā)性高血壓若收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）2020/11/143二 老年高血壓的定義年齡 60歲2020/11/143三 老

3、年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長，高血壓（特別是ISH）的患病率增加。在年齡60歲的人群中，27%的人患有高血壓，其中20%為2級高血壓。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2級高血壓。在年齡80歲的人群中，高血壓的患病率90%2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群的患病率2020/11/144三 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀Framingham心臟研三 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低。Framingham心臟研

4、究顯示，隨著年齡增長，接 受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年齡60歲、6079歲和80歲的人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。2020/11/145三 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)大動脈的粥樣硬化當(dāng)左心室收縮射血時主動脈不能有效地?cái)U(kuò)張，心臟泵出的血液只能通過比正常狹小的管腔，導(dǎo)致收縮壓升高，心室舒張時又無足夠的彈性回縮，舒張壓正?；蚪档汀?020/11/146四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)大動脈的粥樣硬化2020/11/146四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)外

5、周血管阻力顯著增高器質(zhì)性原因：增齡性改變-小動脈粥樣硬化程度加重，管腔縮小甚至閉塞，血管阻力升高。 功能性原因：衰老過程中，血管平滑肌對受體的反應(yīng)性下降，而對受體的反應(yīng)性卻無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢。2020/11/147四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)外周血管阻力顯著增高2020/11/147四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)血壓調(diào)節(jié)機(jī)制障礙老年人動脈粥樣硬化使主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的敏感性降低和竇房結(jié)功能減退，對體內(nèi)血壓突然升降不能迅速作出反應(yīng)。2020/11/148四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)血壓調(diào)節(jié)機(jī)制障礙2020/11/148四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)細(xì)胞外容量增加多數(shù)老年人高血壓為低腎素型，由于味覺問題，常進(jìn)高鈉鹽飲食，導(dǎo)致容量負(fù)荷增

6、加。2020/11/149四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)細(xì)胞外容量增加2020/11/149五 分型特點(diǎn) 1.SBP升高型（高血管阻力型）：脈壓大，達(dá)80mmHg，SBP 160mmHg ，DBP90mmHg ，此型約占65%以上；治療上以血管擴(kuò)張劑為主，一般不用利尿劑。2.DBP升高型（高血容量型）：DBP 90mmHg ，SBP升高不明顯，脈壓較小，多見于肥胖體型者，此型較少見；治療上以鈣拮抗劑和利尿劑為主。3.混合型（SBP和DBP均升高）：占1/4，治療上宜聯(lián)合用藥。2020/11/1410五 分型特點(diǎn) 1.SBP升高型（高血管阻力型）：脈壓大，達(dá)8六 臨床特點(diǎn)單純收縮期高血壓多見脈壓增大，DBP越低

7、，危險(xiǎn)性越大；與老年人大動脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，單純收縮壓升高也是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素。血壓波動大易產(chǎn)生體位性低血壓；晝夜節(jié)律異常；可隨季節(jié)變化，冬季高，夏季低。2020/11/1411六 臨床特點(diǎn)單純收縮期高血壓多見2020/11/1411六 臨床特點(diǎn)靶器官并發(fā)癥多與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎衰、主動脈夾層與加速動脈粥樣硬化有關(guān)的并發(fā)癥：冠心病、TIA、腦梗死、腎動脈狹窄、周圍血管病2020/11/1412六 臨床特點(diǎn)靶器官并發(fā)癥多2020/11/1412六 臨床特點(diǎn) 4.診室高血壓多見 又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血

8、壓更為多見，易導(dǎo)致過度降壓治療。因此，對于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測血壓，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態(tài)血壓監(jiān)測評估是否存在診室高血壓。2020/11/1413六 臨床特點(diǎn) 4.診室高血壓多見2020/11/1413六 臨床特點(diǎn)5.隱匿性高血壓不容忽視 是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血壓升高，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。2020/11/1414六 臨床特點(diǎn)5.隱匿性高血壓不容忽視2020/11/1414六 臨床特點(diǎn)6.警惕假性高血壓 是指老年人動脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間

9、接測壓法所獲得的血壓明顯高于動脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于3080mmHg。 Osler試驗(yàn)：將袖帶充氣超過收縮壓20mmHg以上，此時能摸及橈動脈的搏動，即為Osler 試驗(yàn)陽性，提示假性高血壓。確診需動脈內(nèi)直接測壓。2020/11/1415六 臨床特點(diǎn)6.警惕假性高血壓2020/11/1415六 臨床特點(diǎn)7.需要排除繼發(fā)性高血壓如腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。呼吸睡眠暫停綜合征可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變

10、。非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物因素也可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓2020/11/1416六 臨床特點(diǎn)7.需要排除繼發(fā)性高血壓2020/11/1416七 治療要點(diǎn)需要積極治療針對80歲以下的幾組高血壓大型臨床試驗(yàn)均表明，降壓藥物對單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益。針對80歲以上的高血壓采用降壓藥物治療后，腦卒中、心肌梗死、心衰的發(fā)生率明顯下降，但心血管總死亡率未能降低。2020/11/1417七 治療要點(diǎn)需要積極治療2020/11/1417七 治療要點(diǎn)降壓目標(biāo)老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義.收縮壓150/90 mm Hg作為老年高血壓患者的目標(biāo)值，若能耐受可將

11、血壓進(jìn)一步降低至140/90 mm Hg以下。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過低而放棄對老年人ISH的治療。2020/11/1418七 治療要點(diǎn)降壓目標(biāo)2020/11/1418七 治療要點(diǎn)降壓目標(biāo)對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至150/90 mm Hg，如耐受性良好，可繼續(xù)降到140/90 mm Hg。對于年齡80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可將血壓進(jìn)一步降低到130/80 mm Hg。對于80歲合并靶器官損害的高齡患者，建議將140/90 mm Hg作為血壓。

12、2020/11/1419七 治療要點(diǎn)降壓目標(biāo)2020/11/1419七 治療要點(diǎn)非藥物治療更有效單純的限鹽、戒酒、運(yùn)動、減肥是各級高血壓病患者的基本治療方法基礎(chǔ)治療可減少降壓藥物的用量，減輕藥物的不良反應(yīng)2020/11/1420七 治療要點(diǎn)非藥物治療更有效2020/11/1420七 治療要點(diǎn)藥物治療的特殊性不宜使用的藥物 大劑量利尿劑、 受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑甲基多巴、可樂寧、利血平2020/11/1421七 治療要點(diǎn)藥物治療的特殊性2020/11/1421七 治療要點(diǎn)藥物治療的特殊性小劑量開始，逐步增加到有效劑量，平穩(wěn)降壓;多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)；因人而異，個體化治療；監(jiān)測立位血壓，避免低血壓

13、；重視家庭自測血壓及24小時動態(tài)血壓測量2020/11/1422七 治療要點(diǎn)藥物治療的特殊性2020/11/1422七 治療要點(diǎn)合并疾病種類降壓目標(biāo)及藥物選擇冠心病血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg。如無禁忌證，首選受體阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為130/80 mm Hg，80歲以上高齡老年患者140/90 mm Hg。若無禁忌證，首選ACEI、受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平糖尿病血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或

14、ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時可選用或加用長效CCB腎功能不全血壓控制目標(biāo)為130/80 mm Hg，80歲以上高齡老年患者140/90 mm Hg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時選用襻利尿劑老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇2020/11/1423七 治療要點(diǎn)合并疾病種類降壓目標(biāo)及藥物選擇冠心病血壓控制目標(biāo)七 治療要點(diǎn)合并疾病種類降壓目標(biāo)及藥物選擇卒中1.急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高200/110 mm Hg，可選擇靜脈降壓藥

15、物緩慢降壓（24小時降壓幅度15%)，并嚴(yán)密觀察血壓變化2.準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100 mm Hg以下3.急性腦出血患者血壓180/100 mm Hg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg4.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物5.缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg6.雙側(cè)頸動脈狹窄70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)150 mm Hg老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇2020/11/1424七 治療要點(diǎn)合并疾病種

16、類降壓目標(biāo)及藥物選擇卒中1.急性缺血性八 心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理 老年高血壓患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治療特殊點(diǎn)：通常常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，一般無需服用大劑量他汀。此外，老年人常服用多種藥物，在應(yīng)用他汀過程中需注意藥物之間的相互作用并監(jiān)測不良反應(yīng)；2020/11/1425八 心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理 老年高血壓患者的血脂、血八 心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理與一般成年患者相比，低血糖對老年人危害更大。因此，應(yīng)盡量避免使用容易發(fā)生低血糖的降糖藥物，在應(yīng)用降糖藥物過程中應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標(biāo)值為7.0%，但對于老年患者，特別是一般健康狀況