原發(fā)性支氣管肺癌

1、關(guān)于原發(fā)性支氣管肺癌第1頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四定義原發(fā)性支氣管肺癌 簡(jiǎn)稱肺癌(lung cancer)，是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤第2頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四流行病學(xué)為最常見的惡性腫瘤之一，半個(gè)世紀(jì)來發(fā)病率、死亡率都明顯增高2008年，肺癌居癌癥發(fā)病率、死因率第一位（WHO）盡管目前肺癌的早期診斷和綜合治療有了較大進(jìn)展，但其5年生存率仍低于15大幅度提高生存率：早期診斷、規(guī)范治療。第3頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四過去30年來，死亡率增加了464.8英國著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如不控?zé)?、?/p>

2、氣污染，2005年我國年發(fā)病率將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。城市高于農(nóng)村，大城市高于中、小城市死亡率70年代90年代7.17/10萬人15.9/10萬人第4頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四病因與發(fā)病機(jī)制1、吸煙 :最常發(fā)生于吸煙者的惡性腫瘤的組織病理類型？ 是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。（苯并芘、尼古丁、亞硝胺、釙）吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高9-10倍，（被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加2倍）吸煙量大、年限長(zhǎng)、吸煙年齡早，發(fā)病率越高戒煙2-15年后，發(fā)病率相當(dāng)于終生不吸煙者。第5頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四病因與發(fā)病機(jī)制2、職業(yè)致癌因子 石棉肺癌、胸膜

3、（腹膜）間皮瘤危險(xiǎn)性3-30倍。石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者），潛伏期20年云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍第6頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四病因與發(fā)病機(jī)制3、空氣污染室內(nèi)小環(huán)境：烹調(diào) 女性腺癌有關(guān)室外大環(huán)境：PM2.5含苯并芘20支/日紙煙。4、電離輻射 自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線第7頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四病因與發(fā)病機(jī)制5、飲食與營養(yǎng) 攝入維生素A（抗氧化劑，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡蘿卜素少，患肺癌的危險(xiǎn)性增高。綠色、黃色蔬菜和水果。6、其他 有結(jié)核者患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人群

4、10倍 遺傳因素 原癌基因- myc、ras、c-jun等活化，抑癌基因- P53、Rb、CDKN2、FHIT失活. 第8頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四病理和分類 重點(diǎn)一、按解剖學(xué)部位分類（重點(diǎn)）中央型肺癌 生長(zhǎng)在段以上的支氣管，位于肺門附近，占3/4，以鱗癌、小細(xì)胞癌（SCLC)多見周圍型肺癌 生長(zhǎng)在段支氣管以下，位于肺周邊，占1/4，以腺癌多見掌握周圍型肺癌中央型肺癌第9頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四中央型肺癌 ：最適合宜的檢查方法？第10頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四周圍型肺癌：最常見的組織類型？腺癌第11頁，

5、共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四病理和分類 重點(diǎn)二、按組織學(xué)分類（一）非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancerNSCLC)1. 鱗狀上皮細(xì)胞癌2. 腺癌 3. 大細(xì)胞癌4. 其他腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等（二）小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer SCLC)掌握第12頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四1. 鱗狀上皮細(xì)胞癌:細(xì)胞角化、角化珠、細(xì)胞間橋.電鏡下：胞質(zhì)內(nèi)角蛋白中間絲，細(xì)胞間：橋粒及纖維束掌 握角化珠癌巢第13頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四鱗癌：中央型，管腔內(nèi)生長(zhǎng)，息肉狀

6、，阻塞性肺炎、肺不張、癌性空洞第14頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四掌 握2. 腺癌 腺管樣、乳頭樣，圓形、橢圓形，胞質(zhì)豐富、核大有核仁 第15頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四.腺癌：周圍型、彌漫性、管外生長(zhǎng)、可在原位穩(wěn)定很長(zhǎng)時(shí)間、早期已轉(zhuǎn)移掌 握第16頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四.掌 握3. 大細(xì)胞癌多角形，不規(guī)則形，細(xì)胞大，核大，胞質(zhì)中等.手術(shù)切除機(jī)會(huì)大，肺門或肺邊。第17頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四.（.掌 握（二）小細(xì)胞肺癌細(xì)胞小，圓形、卵圓形，核深染，核仁不明顯，類似淋巴細(xì)胞.0第

7、18頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四SCLC:中央型，診斷時(shí)多肺外轉(zhuǎn)移起源于神經(jīng)外胚層的K細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞，位于支氣管上皮細(xì)胞及腺體細(xì)胞之間，寶塔形，早期淋巴及血行轉(zhuǎn)移，分泌肽類物質(zhì)，引起類癌綜合癥第19頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四臨床分期肺癌TNM分期T：原發(fā)腫瘤 N：區(qū)域淋巴結(jié) M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移熟悉第20頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四T分期熟悉第21頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四N分期熟悉第22頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四M分期熟悉第23頁，共73頁，2022年，5

8、月20日，6點(diǎn)59分，星期四TNM分期得到一個(gè)總分期熟悉第24頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四臨床表現(xiàn)1. 原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征咳嗽 最常見，早期癥狀，抗炎無效 早期刺激性頑固性、陣發(fā)性 腫瘤增大，堵塞管腔阻塞性持續(xù)高音 調(diào)，帶金屬音 咯血 占50-60%，持續(xù)性或間 斷性痰中帶血，大咯血少 以中央型多見掌 握第25頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四臨床表現(xiàn)喘鳴 氣短 腫瘤 支氣管狹窄 喘鳴 部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降 消瘦或惡病質(zhì)發(fā)熱 可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等掌 握第26頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期

9、四第27頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四2.肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征胸痛 直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛胸水 10%，腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移聲音嘶啞 喉返神經(jīng)受壓迫或侵犯時(shí)（左側(cè)）臨床表現(xiàn)掌 握第28頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四.上腔靜脈阻塞綜合征 頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張第29頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四臨床表現(xiàn)Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌，稱為肺上溝癌。壓迫頸交感神經(jīng)后，可引起：病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗掌

10、 握第30頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四臨床表現(xiàn)3、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征腦顱高壓 頭痛、嘔吐、腦疝骨疼痛及壓痛肝肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（最常見的部位）掌 握第31頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四臨床表現(xiàn)4、癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合癥肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指：生長(zhǎng)快、指端 疼痛、甲床周圍圍繞紅暈肥大性骨關(guān)節(jié)?。洪L(zhǎng)骨端痛、骨膜增生、關(guān)節(jié)腫脹掌 握第32頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四臨床表現(xiàn)男性乳房發(fā)育：促性腺激

11、素分泌，多見大細(xì)胞癌Cushing綜合癥：分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物掌 握第33頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四臨床表現(xiàn)抗利尿激素分泌：頑固性稀釋性低鈉血癥神經(jīng)肌肉綜合征：小腦皮質(zhì)變性、重癥肌無力高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移、分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白 ，多見鱗癌類癌綜合征：皮膚潮紅、水腫、腹瀉、心動(dòng)過速、喘息其他：黑色棘皮癥掌 握第34頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、影像學(xué)檢查1 中央型肺癌（1）肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉 （2）單側(cè)性肺門腫塊（3）肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）間接征象；肺不張、阻塞性肺炎、局

12、限性肺氣腫熟悉常用 胸片、胸CT。磁共振少用第35頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四.熟悉阻塞性肺不張阻塞性肺炎第36頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四熟悉第37頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四熟悉局限性肺氣腫第38頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2 周圍型肺癌 早期：局限性小斑片狀陰影，邊緣不清， 密度較淡 中晚期：腫塊增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣清楚呈分葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長(zhǎng)短不等的毛刺熟悉第39頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四熟悉胸膜

13、凹陷征第40頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四 毛刺征 分葉狀熟悉第41頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四肺上溝瘤熟悉第42頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四癌性空洞:厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平熟悉第43頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 3 細(xì)支氣管肺泡癌 結(jié)節(jié)型：與周圍型肺癌相似 彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀病灶，邊緣清楚，密度較高熟悉第44頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四肺泡癌（彌漫型）熟悉第45頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四肺泡癌（結(jié)節(jié)型

14、）熟悉第46頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液-腺癌）熟悉第47頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四肺癌心包轉(zhuǎn)移（心包積液）熟悉第48頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四熟悉第49頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2、痰脫落細(xì)胞檢查簡(jiǎn)單有效的早期診斷方法非小細(xì)胞肺癌的陽性率可達(dá)70-80%深部咳出的新鮮痰連續(xù)送檢3-4次為宜熟悉第50頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四3、纖支鏡檢查 中央型最適合熟悉活檢刷檢灌洗第51頁，共73頁，2022年，5月20

15、日，6點(diǎn)59分，星期四熟悉第52頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 4、其他針吸細(xì)胞學(xué)檢查 胸水癌細(xì)胞檢查：結(jié)核性與癌性胸腔積液的鑒別縱膈鏡、胸腔鏡等熟悉淺表淋巴結(jié)針吸經(jīng)皮針吸(CT/B超）經(jīng)支氣管鏡針吸第53頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腫瘤標(biāo)志物CEA:癌胚抗原（腺）NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（小細(xì)胞）Cyfra21-1：細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段 （鱗）熟悉第54頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四肺癌的治療效果取決于其早期診斷，一般依靠詳細(xì)的病史詢問、體檢和有關(guān)輔助檢查，進(jìn)行綜合判斷

16、，約8090可確診肺癌早期診斷包括兩方面重要因素 1、是患者有肺癌的防治知識(shí)，能及時(shí)檢查 2、是醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、誤診診斷要點(diǎn) 掌握第55頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四診斷要點(diǎn) 特別40歲，長(zhǎng)期重度吸煙（400年支），有下列情況者，應(yīng)高度懷疑肺癌的存在，進(jìn)行有關(guān)排癌檢查：1、刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，無明顯誘因的，治療無效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者3、持續(xù)或反復(fù)痰中帶血2周無其他原因可解釋者4、反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段性肺炎掌握第56頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四診斷要點(diǎn) 5、原因不明的肺膿腫，無

17、中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治療效果不顯著者6、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）7、胸腔積液：持續(xù)痛疼，量大，血性8、X線片上有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、尚有一些肺外表現(xiàn)，值得懷疑，需進(jìn)行必要的輔助檢查掌握第57頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四鑒別診斷 1.肺TB:TB球與肺癌周圍型，肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型鑒別,粟粒性肺結(jié)核與細(xì)支氣管炎肺泡癌鑒別。 熟悉第58頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四2.肺膿腫：與癌性空洞鑒別。3.肺炎：主要與阻塞

18、性肺炎相鑒別。4.結(jié)核性胸膜炎：與癌性胸水鑒別主要依靠胸水的組織病理學(xué)檢查。第59頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四治療要點(diǎn) 1、非小細(xì)胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）局限性病變手術(shù)：、期根治性放療：III期、拒絕手術(shù)的、期根治性綜合治療：對(duì)伴有Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療： IIIa期,N2期手術(shù)+術(shù)后放化療；新輔助化療+手術(shù)；新輔助放化療+手術(shù)熟悉第60頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四治療要點(diǎn) 播散性病變化療：ZPS評(píng)分2分，且主要器官能耐受。鉑+三代化療藥。放療：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔靜脈阻塞綜合癥；顱腦、脊髓壓迫、

19、臂叢受累。2-4W/1療程 30-40Gy熟悉第61頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四治療要點(diǎn) 靶向治療：表皮生長(zhǎng)因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI) 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體（rhuMAb-VEGF)：貝伐單抗；微管相關(guān)類蛋白4/間變淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制劑：克唑替尼。轉(zhuǎn)移灶的治療：放療、激光、藥物。熟悉第62頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四治療要點(diǎn) 2、小細(xì)胞肺癌化療為主：EP方案放療：顱腦轉(zhuǎn)移綜合治療：局限期：EP方案、同步放療廣泛期：不提倡初始胸部放療。不推薦手術(shù)治療。熟悉第6

20、3頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四治療要點(diǎn)3、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（BRM)干擾素，轉(zhuǎn)移因子、集落刺激因子、左旋咪唑4、中醫(yī)藥治療熟悉第64頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四預(yù)后取決于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌最差。 第65頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四病例分析：男性，75歲。因咳嗽咳痰5月，痰中帶血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院。患者于5個(gè)月前不明原因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不發(fā)熱，未予重視。2月前受涼后咳嗽加劇，痰微黃，帶血絲，伴畏寒發(fā)熱，體溫未測(cè)，并出現(xiàn)左胸部

21、持續(xù)性疼痛。去院就診，胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺門塊影，收住院。住院期間，常痰中帶血，經(jīng)抗菌止血（藥名不詳）治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)；1月后復(fù)查胸片及CT，發(fā)現(xiàn)左肺門塊影增大，擬診肺癌。發(fā)病來逐漸消瘦，無午后潮熱、盜汗，無慢性咳嗽，無胸痛、心悸，無聲音嘶啞。吸煙50年，每天半包余。第66頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四體檢：T37.2，消瘦，中度貧血貌，無紫紺，兩鎖骨上及頸部淋巴結(jié)未及。氣管無移位，頸靜脈無怒張。左上胸呼吸動(dòng)度及語顫減弱，叩診較濁，呼吸音減低，無啰音及管狀呼吸音。心(-)；肝脾未及；無杵狀指。神經(jīng)系統(tǒng)(-)。血象正常，PPD試驗(yàn)陰性。X線胸片：兩肺紋理增粗增多，左肺門旁可見一約2.84.5cm的分葉狀圓形密度增高陰影，邊緣有毛刺；纖支鏡見左主支氣管（隆突下1.5cm處）有一0.3-0.4cm的息肉狀贅生物，表面出血。活組織病理為低分化鱗癌 初步診斷：原發(fā)性支氣管肺癌第67頁，共73頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)59分，星期四肺癌化療（1）適應(yīng)證。KPS60或ECOG2的肺癌患者不