甲狀腺癌單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)臨床路徑

1、PAGE 第65頁(yè)共202頁(yè)甲狀腺癌（單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)）臨床路徑一、甲狀腺癌（單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73）；2.行單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)（不含側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，不含既往有甲狀腺手術(shù)史患者）（ICD-9-CM-3:06.2 001/06.2 005/06.2 006）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2016年第一版），ATA甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南，2015年版。1.癥狀及體征：聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無(wú)

2、頸部腫大淋巴結(jié)；2.影像學(xué)：主要依靠彩超診斷，CT、MR及SPECT等可提供參考；3.病理：針吸細(xì)胞學(xué)檢查提示（濾泡癌除外）；組織病理診斷或術(shù)中冰凍活檢診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2016年第一版），ATA甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南，2015年版。甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌（FTC）、髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC）。四種病理類型的甲狀腺癌臨床生物學(xué)特性各不相同，其治療方案亦存在一定差異，根據(jù)不同類型予以實(shí)施。1.原發(fā)灶處理：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺葉切除術(shù)（伴或不伴

3、峽部切除；不含對(duì)側(cè)甲狀腺部分或全切除）：2.頸部淋巴結(jié)處理（中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)）；3.其他治療：（1）TSH抑制治療：TSH應(yīng)控制在0.1Iu/L以下；（2）圍術(shù)期甲狀旁腺受損、喉返神經(jīng)受損、組織水腫、淋巴漏（乳糜漏）等病情所需的對(duì)癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD10：C73甲狀腺癌疾病編碼，擬行單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.年齡65歲。（六）術(shù)前準(zhǔn)備-（指工作日）天，所必須的檢查項(xiàng)目：1.血、尿、糞常規(guī)；2.凝血功能、流行病學(xué)檢測(cè)、生化

4、、血型、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體，過(guò)氧化物酶抗體，甲狀旁腺激素，感染性疾病篩查、甲狀旁腺功能、CEA、降鈣素、腫瘤標(biāo)志物（必要時(shí)多腫瘤蛋白芯片）；3.甲狀腺、頸部及腹部彩超，胸部X線，心電圖、喉鏡檢查；4.肺功能、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、呼氣NO測(cè)定（必要時(shí)）；5.甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT檢查、上消化道鋇餐造影、PET-CT檢查（必要時(shí)）；6.穿刺病理或病理會(huì)診；7.相關(guān)科室會(huì)診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，以第一、二代頭孢菌素為主。（八）手術(shù)日為入院第4-天。1.麻醉方式：全麻。2.術(shù)中用藥麻醉用

5、藥：必需使用（1）吸入麻醉藥；（2）靜脈麻醉藥（鎮(zhèn)靜催眠藥及拮抗劑、鎮(zhèn)痛藥及拮抗劑）；（3）局麻藥（4）肌松藥；（5）晶體膠體類；（6）止吐藥；（7）心、腦、肺、腎等重要器官保護(hù)藥；（8）自主神經(jīng)系統(tǒng)藥；（9）激素類藥。酌情使用（1）心血管活性藥；（2）抗心律失常藥；（3）利尿藥；（4）其他搶救藥品。手術(shù)時(shí)間超3小時(shí)加用抗生素（必要時(shí)）。（5）術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀使用。3.術(shù)中病理：冰凍。4.術(shù)中可能需要的材料：超聲刀、神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀、引流瓶、止血材料、特殊縫線、防黏連材料、淋巴示蹤劑、切口美容材料等。5.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷：標(biāo)本取材，包埋制片，切片診斷（分類分型、分期、切緣），圖文報(bào)告。（九）

6、術(shù)后住院恢復(fù)-12 天。1.可能需復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)；肝腎功能；電解質(zhì)；血糖；甲狀腺功能；甲狀旁腺功能；頸部彩超；喉鏡；胸片；頸部CT片。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，止血、止吐、止痛、化痰、保護(hù)胃黏膜、甲狀腺內(nèi)分泌治療及靜脈營(yíng)養(yǎng)等支持治療，需要時(shí)可對(duì)癥予補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功能、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫治療。必要時(shí)予抑制淋巴液生成等治療。術(shù)后切口出血再次手術(shù)止血。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，皮下無(wú)積液（或門診可以處理的少量積液），無(wú)皮瓣壞死；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）退出標(biāo)準(zhǔn)。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相

7、關(guān)的診斷和治療；2.不能耐受規(guī)范根治性手術(shù)的患者，酌情適當(dāng)縮小手術(shù)范圍；3.合并甲亢，甲旁亢及對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)需要一期臨床干預(yù)；4.晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTC及FTC患者，需行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后給予131I治療；5.一般外照射放療不敏感，但對(duì)于有術(shù)中無(wú)法徹底切除的殘余癌灶者；或不能經(jīng)手術(shù)或131I治療的局部晚期患者；骨和肺轉(zhuǎn)移灶，可考慮采用；6.一般化療不敏感，對(duì)于晚期甲狀腺癌，必要時(shí)可行化療。7.低分化癌、未分化癌等惡性程度高，無(wú)法按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式完成手術(shù)的患者。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：15300-17000元。二、甲狀腺癌（單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C7

8、3）行單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)（不含頸部淋巴結(jié)清掃，不含既往有甲狀腺手術(shù)史患者）（ICD-9-CM-3:06.2 001/06.2 005/06.2 006）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)路徑天數(shù)：12天 住院天數(shù)： 天 入組后住院天數(shù)： 天時(shí)間入組第1天入組第2-3天入組第3-4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單，檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與入院評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果，完善診療方案根據(jù)體檢、超聲、喉鏡、CT、病理等進(jìn)行術(shù)前分期，判斷手術(shù)切除的可能性完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)

9、師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成“術(shù)前小結(jié)”和“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”患者或其家屬簽署“手術(shù)知情同意書”等相關(guān)知情同意書麻醉科醫(yī)師查看患者并完成麻醉前評(píng)估完成“術(shù)前準(zhǔn)備”向患者及其家屬交待手術(shù)前及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食基礎(chǔ)代謝率監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、糞常規(guī)凝血功能、流行病學(xué)檢測(cè)、生化、血型、甲狀腺功能、感染性疾病篩查、甲狀旁腺功能、CEA、降鈣素、腫瘤標(biāo)志物甲狀腺、頸部及腹部彩超，胸部X線，心電圖、喉鏡檢查肺功能、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、呼氣NO測(cè)定（必要時(shí)）

10、甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT檢查、上消化道鋇餐造影、PET-CT檢查（必要時(shí)）穿刺病理或病理會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食基礎(chǔ)代謝率監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：其他所需的補(bǔ)充檢查其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：擬行手術(shù)名稱明晨禁水、食明晨留置尿管（必要時(shí)）手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備術(shù)中所需負(fù)壓吸引瓶等裝置準(zhǔn)備抗生素皮試，術(shù)前30分抗生素靜脈輸注（必要時(shí)）備血（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作衛(wèi)生處置介紹病房環(huán)境、作息時(shí)間及

11、相關(guān)制度、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理給與相應(yīng)飲食指導(dǎo)告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、正側(cè)位胸片等檢查針吸處的觀察晨起空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理給與相應(yīng)飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行喉鏡、超聲、CT等檢查告知特殊檢查（如喉鏡等）的配合方法及注意事項(xiàng)相關(guān)治療配合給予心理疏導(dǎo)手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、合血（必要時(shí)）、抗生素皮試手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)相關(guān)治療配合告知患者禁食水的時(shí)間及注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的方法病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名日期入組

12、第4-5天（手術(shù)日）入組第5-6天（術(shù)后第1日）入組第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)完成麻醉記錄術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意觀察引流液的量，顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施住院醫(yī)師完成病歷書寫注意頸部引流液的

13、量，顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸片、超聲、CT等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科手術(shù)及全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁水、食頸部負(fù)壓引流并記量尿管接袋記量（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)持續(xù)氧氣吸入止痛、止嘔、保護(hù)胃黏膜、止血治療補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功能治療（必要時(shí)）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療（必要時(shí)）減輕水腫治療（必要時(shí)）其他對(duì)癥支持及補(bǔ)液治療患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)者，術(shù)中追加使用抗生素一次（必要時(shí)）抗生素（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科手術(shù)及全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理（必要

14、時(shí)一級(jí)護(hù)理）半流質(zhì)飲食頸部負(fù)壓引流并記量甲狀腺內(nèi)分泌治療止痛、止嘔、保護(hù)胃黏膜、止血治療其他對(duì)癥支持及補(bǔ)液治療補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功能治療（必要時(shí)）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療（必要時(shí)）減輕水腫治療（必要時(shí)）患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液抗生素（必要時(shí)）拔尿管，停記出入量（必要時(shí)）復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、PTH（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食頸部負(fù)壓引流并記量甲狀腺內(nèi)分泌治療患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功能治療（必要時(shí)）止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對(duì)癥支持治療（必要時(shí)）其他需要

15、的對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測(cè)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、PTH（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑根據(jù)需要更換抗生素治療，并進(jìn)行血、引流液、痰等細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（必要時(shí)）主要護(hù)理工作晨起完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗生素與麻醉醫(yī)師/手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前患者的交接全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者的交接執(zhí)行一級(jí)護(hù)理及麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，禁食水隨時(shí)觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生書寫護(hù)理記錄負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理觀察有無(wú)呼吸困難喉頭水腫、傷口出血、皮下氣腫，血腫等執(zhí)行級(jí)別護(hù)理，半臥位給與相應(yīng)飲食指導(dǎo)隨時(shí)觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生書寫護(hù)理記錄負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理用藥及相關(guān)治療的配合及指導(dǎo)

16、促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)術(shù)后心理護(hù)理和生活護(hù)理執(zhí)行級(jí)別護(hù)理，給與相應(yīng)飲食指導(dǎo)隨時(shí)觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生書寫護(hù)理記錄負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理用藥及相關(guān)治療的配合及指導(dǎo)指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名時(shí)間入組第7-8天（術(shù)后第3天）入組第8-10天（術(shù)后第4-6日）入組第10-12天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意觀察引流液的量、顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解

17、質(zhì)、血糖PTH等上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)頸部引流液情況，拔除引流管根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、PTH等上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，決定是否出院根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最終病理分期，制定進(jìn)一步治療計(jì)劃如患者可以出院：完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食頸部負(fù)壓引流并記量甲狀腺內(nèi)分泌治療補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功能、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對(duì)癥支持治療（必要時(shí)）患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測(cè)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、PTH（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑根據(jù)情況行喉鏡、胸片、頸部超聲、CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食甲狀腺內(nèi)分泌治療補(bǔ)鈣、改善甲狀旁腺功能、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對(duì)癥支持治療（必要時(shí)）患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎(chǔ)用藥及體征監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、PTH（必要時(shí)）換