左下肢深靜脈血栓護(hù)理查房

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)湖北省襄樊市中醫(yī)院入院評(píng)估表科別 普泌外 床號(hào) 25 住院號(hào) 入院日期 2019.2.7 發(fā)病節(jié)氣 大雪姓名 朱云飛 性別 男 年齡50 職業(yè) 在職 民族 漢 文化程度 高中 婚姻狀況：已婚、未婚 宗教信仰：無、有 過敏史：無、有 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、擔(dān)架、背入、其他 入院診斷：中醫(yī)： 胰癉 西醫(yī)：急性胰腺炎主訴：因上腹部疼痛伴腹脹半天入院 主要病情（發(fā)病原因+主要癥狀）上腹部疼痛伴腹脹生命體征：T 37.9 P 79 次/分 R 20次/分 BP 105

2、/68mmHg 四診內(nèi)容：望診神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、瞻望、昏迷、其他 面色：萎黃、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他 形態(tài)：自如 、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動(dòng)受限、其他 皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、褥瘡、潮紅、潰爛、其他 舌象：（1）淡紅、淡白、紅絳、其他 暗 （2）舌苔：薄白、薄黃、黃厚、燥裂、膩、其他 白 聞診語言：清楚、語音低微、失語、呻吟、其他 呼吸：如常、氣促、呼吸緩慢、喘息氣粗、其他 咳嗽：無、有：無痰、有痰：色：（白、黃、鐵銹色、血痰）；質(zhì)：（清稀、黏稠）；其他 嗅氣味：無異味、有：（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他 問診飲食：納可、納呆、多食易饑

3、、饑不擇食、鼻飼、惡心嘔吐、禁食，其他 口渴：正常、口不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他 聽力：正常、下降、耳聾、其他 視力：正常、下降、失明（左、右）、其他 睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢(mèng)、早醒、輔助用藥 其他 大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油便、便溏、泄瀉、失禁、造瘺口、其他 小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置導(dǎo)尿、造瘺、血尿、渾濁、其他 嗜好：飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 無 切診 脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、滑、弦、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、其他 脘腹：正常、脹滿、腹痛拒按、其他 心理社會(huì)評(píng)估情志：平和、開朗、易怒、猶豫、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他 對(duì)疾?。毫私?、部分了解、不了解家庭關(guān)系：

4、和睦、緊張、其他 經(jīng)濟(jì)狀況：公費(fèi)、自費(fèi)、其他 職工醫(yī)保 自理能力：自理、需助、其他 生活起居：獨(dú)居、合住、其他 （責(zé)任/當(dāng)班）護(hù)士 黃燦 護(hù)士長（上級(jí)護(hù)師）： 周海鶯 審閱日期： 2019.2.10湖北省襄樊市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目 科別：普泌外科 姓名：朱云飛 床號(hào)：25住院號(hào)： 診斷：急性胰腺炎日期時(shí)間護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施日期評(píng)價(jià)簽名2019.2.715:00疼痛-與腹脹、胰腺周圍組織炎性有關(guān)（1）評(píng)估腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。（2）安慰患者，消除患者的恐懼和焦慮情緒；教會(huì)患者放松技巧，用與人交談或者聽音樂等方式分散注意力，減輕疼痛；遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥。（3）禁食：遵

5、醫(yī)囑禁食，減少胰液分泌，減輕胰腺及其周圍組織的刺激。2019.2.9A黃燦2019.2.715:00體溫過高-與胰腺及其周圍炎癥有關(guān)（1）密切監(jiān)測患者體溫，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫（2）為患者及時(shí)更換出汗潮濕的衣服和床單位。 2019.2.8 A黃燦2019.2.911:00有體液不足的危險(xiǎn) -與禁食有關(guān)（1）觀察患者的意識(shí)狀況、生命體征、皮膚黏膜溫度和色澤。（2）早期建立靜脈通路補(bǔ)水和電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充膠體液，糾正酸堿平衡失調(diào)。（3）不定期地檢查血、尿淀粉酶至及血清電解質(zhì)等指標(biāo)。2019.2.10B黃燦2019.2.1110:00 潛在并發(fā)癥：ARDS、急性腎衰、休克、感染等 1.早期采用

6、鼻導(dǎo)管或面罩給氧, 流量控制在4 6 L/ min。 2.經(jīng)常協(xié)助患者翻身、鼓勵(lì)患者有效深呼吸和適當(dāng)?shù)目人灾鲃?dòng)排痰。及時(shí)清理氣道內(nèi)的分泌物, 始終維持呼吸道通暢。 3.隨時(shí)注意觀察心率、血氧飽和度變化情況,必要時(shí)給予正壓機(jī)械通氣。1.連續(xù)性血液凈化，清除體內(nèi)有害物質(zhì)或外源性毒物，有利于患者肺、腎、腦等重要器官功能改善和恢復(fù)，避免疾病惡化。2.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。3.嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量.1.立即建立12條靜脈通路，補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。2.改善組織灌注，取休克體位（頭及軀干抬高10-15度，下肢抬高20-30度），應(yīng)用血管活性藥物。3.氧氣吸入，保持呼吸道通暢。4.心電監(jiān)測，準(zhǔn)

7、確記錄24小時(shí)出入量。5.保暖，加床檔。2019.2.15A黃燦2019.2.1210:00知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí) 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求；根據(jù)病人掌握知識(shí)程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解各引流管引流的目的，及簡單的護(hù)理注意事項(xiàng)；講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。2019.2.15A黃燦評(píng)價(jià)：A、已解決、穩(wěn)定 B、基本解決、有明顯改善 C、變化不明顯、稍有緩解 D、無進(jìn)展、未解決 E、惡化湖北省襄樊市中醫(yī)醫(yī)院出院評(píng)估表科別： 普泌外科 姓名： 朱云飛 床號(hào)：25 住院號(hào)： 入院日期： 2019.2.7 出院日期： 2019.2.1

8、8 出院診斷：中醫(yī)： 胰癉 西醫(yī)： 急性胰腺炎疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、自動(dòng)出院、死亡出院評(píng)估對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度：了解、不了解心理狀態(tài)：穩(wěn)定 、焦慮、壓抑、否認(rèn)、對(duì)抗自理能力：自理 、協(xié)助（進(jìn)食、入廁、沐浴、穿衣、行走）、完全依賴皮膚情況：完整、干燥、破損、褥瘡宣教內(nèi)容：就診指導(dǎo)、病因預(yù)防、心理護(hù)理宣教方式：講解、示范、宣傳單對(duì)宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解并發(fā)癥：無、有（肺部感染、尿路感染、褥瘡、傷口感染、靜脈炎、口腔感染）出院指導(dǎo)：（一）養(yǎng)生指導(dǎo)生活起居：注意休息，注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生。 避免過度勞累，保持充足睡眠。情志起居：心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮傷悲，多樂觀開朗。 飲食調(diào)理：飲食宜忌刺激性食物，忌油膩，按時(shí)安頓規(guī)律飲食。 日?；顒?dòng)：注意勞逸結(jié)合，多做養(yǎng)身保健操，如太極拳，八段錦。 （二）特殊指導(dǎo)：（包括復(fù)