淺談美國(guó)的DRG給付制度

1、2009年從今年九月開始，臺(tái)灣的住院健保給付即將進(jìn)入DRG時(shí)代。雖然DRG只是全民健保局多種給付制度當(dāng)中的一種，而且也將與其他住院醫(yī)療的現(xiàn)行給付制度(如醫(yī)院總額支付制度)結(jié)合實(shí)施，這項(xiàng)新制度勢(shì)必對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生一定程度的沖擊，對(duì)醫(yī)院與病人都將有不小的影響。臺(tái)灣所使用的臺(tái)灣版DRG(Tw-DRG制度)是以美國(guó)的DRG為基礎(chǔ)，再加以本土化而來的。我還沒有機(jī)會(huì)去了解Tw-DRG的內(nèi)容，不過倒是可以稍微談?wù)劽绹?guó)DRG的由來、定價(jià)方式與影響。DRG的基本概念事前訂定的支付制度診斷相關(guān)群(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年開始實(shí)施的一種事

2、前訂定的給付制度(prospective payment system, PPS)，在當(dāng)時(shí)這是一種相當(dāng)具有革命性的新支付方式。所謂事前訂定，是指費(fèi)用支付者(此處是指Medicare)對(duì)于某類的住院服務(wù)，將會(huì)依照在實(shí)際服務(wù)之前就訂好的金額去給付。在這之前，Medicare是采用事后根據(jù)成本的給付方式(retrospective cost-based payment)，這種方式基本上Medicare會(huì)先依照每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的暫付價(jià)格，乘以醫(yī)院的服務(wù)量，定期支付各醫(yī)院一筆暫付額。每家醫(yī)院在年度結(jié)束后，向主辦Medicare的Centers for Medicare and Medicaid Servic

3、es(CMS)繳交一份詳細(xì)的醫(yī)院成本報(bào)表。CMS會(huì)去審核各家醫(yī)院所提供的成本報(bào)表是否合理，如果通過審核，CMS便會(huì)根據(jù)各醫(yī)院當(dāng)年度的實(shí)際成本，并考慮一定比例的利潤(rùn)去決定每一家醫(yī)院服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，若某家醫(yī)院最終的服務(wù)價(jià)格高于其暫付價(jià)，CMS會(huì)彌補(bǔ)不足的金額給該醫(yī)院；如果某家醫(yī)院最后價(jià)格低于其暫付價(jià)，CMS再向醫(yī)院追回其多付的金額。另外，在1983年以前，Medicare也會(huì)補(bǔ)助或支付醫(yī)院大部分硬件費(fèi)用(capital payment，金額大概略少于醫(yī)院的資本投資貸款利息與硬件折舊費(fèi))，以及支付給教學(xué)醫(yī)院訓(xùn)練住院醫(yī)師的費(fèi)用。DRG實(shí)施后，由于DRG的支付價(jià)格是事先訂定好的，而與各別醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)成

4、本沒有直接相關(guān)，因此自從DRG實(shí)施后，Medicare的住院給付與醫(yī)院實(shí)際的營(yíng)運(yùn)成本開始分道揚(yáng)鑣。DRG的基本概念論案件計(jì)酬此外，DRG是一種論案件計(jì)酬(case payment)的給付方式，和以往論量計(jì)酬(fee-for-service)的給付方式有很大的不同。在論量計(jì)酬制度中，付費(fèi)者(病人或健保組織)按照醫(yī)院所做的每一項(xiàng)處置或服務(wù)，給付費(fèi)用給醫(yī)院。在論案件計(jì)酬制度下，付費(fèi)者基本上是依照整次住院期間為一個(gè)定額給付單位，去支付費(fèi)用給醫(yī)院。在Medicare實(shí)施DRG之后，醫(yī)院在向Medicare進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)時(shí)，從以前的針對(duì)所有病人所接受的每個(gè)診療服務(wù)項(xiàng)次逐一的申報(bào)，變成以出院案件進(jìn)行申報(bào)。在D

5、RG制度中，我們可以將每個(gè)DRG視為一個(gè)個(gè)給付對(duì)象，Medicare對(duì)每個(gè)DRG都事前訂定固定的價(jià)格，比如DRG1的給付價(jià)格是3,000元美金，DRG2是5,000元美金。如果某家醫(yī)院六月的出院病人有400位是屬于DRG1，有300位是屬于DRG2，那這家醫(yī)院六月可以向CMS申報(bào)總共2,700,000元美金(400 x3,000 + 300 x5,000)。因此，DRG事實(shí)上是一種做為給付用途的病人分類系統(tǒng)，Medicare共規(guī)劃出將近500種DRGs，將每一位出院病人，依照其病情(主診斷)、身體狀況(次診斷)與年齡、性別等，給予一種最恰當(dāng)?shù)腄RG，藉此決定該病人此次住院的費(fèi)用。更精確一點(diǎn)來說

6、，Medicare是依照病人出院時(shí)所屬的診斷相關(guān)群的相對(duì)權(quán)值(relative weight，RW；醫(yī)療耗費(fèi)較高的DRG的RW較高)乘以該醫(yī)院的支付單價(jià)，去計(jì)算該案件的支付費(fèi)用，無論醫(yī)院的實(shí)際照護(hù)成本是多少，Medicare就只給付此費(fèi)用，因此醫(yī)院必須設(shè)法在此費(fèi)用內(nèi)將該案件的病人照護(hù)好到出院，否則就要自己吸收超出的成本。如果是因?yàn)榧膊”旧淼淖儺悓?dǎo)致該病人的照護(hù)費(fèi)用超過極端的偏異值(outlier)，Medicare會(huì)再根據(jù)一套公式算出額外的費(fèi)用補(bǔ)貼醫(yī)院，只是這個(gè)補(bǔ)貼費(fèi)用經(jīng)常不足以彌補(bǔ)實(shí)際超過的費(fèi)用。DRG的源起經(jīng)過多年的運(yùn)用與發(fā)展，DRG不僅成為Medicare住院給付的主流，也被其他美國(guó)民營(yíng)

7、的健保組織廣泛采用，現(xiàn)在DRG就等于是事前訂定的住院費(fèi)用支付制度的代名詞。不過最近我聽我們所長(zhǎng)Dr. Stephen Mick提到，DRG的概念最初被提出時(shí)，與支付制度一點(diǎn)關(guān)系也沒有，更沒有想到后來會(huì)被Medicare用來作為住院費(fèi)用給付的用途。DRG是由耶魯大學(xué)醫(yī)務(wù)管理研究所的兩位學(xué)者John Thompson與Robert Fetter在1968至1973年期間發(fā)明的。當(dāng)初提出DRG的構(gòu)想，是為了四種任務(wù)的需要：(1)管理醫(yī)院成本、(2)規(guī)劃區(qū)域醫(yī)療、(3)衡量醫(yī)療質(zhì)量、(4)研究醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式與臨床服務(wù)的關(guān)系。首先，在當(dāng)時(shí)并沒有一套適用以病人為單位的成本分析方式，雖然病人是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量重

8、要的衡量單位，而且每家醫(yī)院的病人數(shù)是比較容易預(yù)測(cè)的，理論上醫(yī)院管理者可以透過預(yù)測(cè)病人數(shù)量來做預(yù)算規(guī)劃，可是不同類別病人醫(yī)療成本的差異性很大，如果沒由一套妥善的病人成本分類方法的話，以病人為單位的成本分析與規(guī)劃是無法達(dá)成的。此外，康乃狄克州那時(shí)正在進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療的規(guī)劃，希望知道州內(nèi)的病人為什么會(huì)離開某個(gè)醫(yī)療區(qū)域，前往另一個(gè)區(qū)域的醫(yī)院就醫(yī)。州政府的規(guī)劃人員需要能夠用來描述這些跨區(qū)就醫(yī)病人住院形態(tài)的資料，特別是他們的出院診斷與住院時(shí)接受的醫(yī)療處置。于是康乃狄克州委托耶魯?shù)膶W(xué)者拿35間醫(yī)院的病人資料進(jìn)行分析，卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的出院診斷和病人所做的醫(yī)療處置存在很大的差異，比如同樣出院診斷的病人當(dāng)中，住院日數(shù)很不

9、一樣，有些人很長(zhǎng)，有些人很短；而且這些病人所獲得的醫(yī)療處置差別也很大。這些研究發(fā)現(xiàn)開始引起社會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量可能參差不一的擔(dān)憂，Medicare因此開始采取案件審查(utilization review)的措施，評(píng)估醫(yī)院的住院服務(wù)是否恰當(dāng)，并且進(jìn)行跨院與院內(nèi)申報(bào)案件的比較分析。當(dāng)時(shí)并沒有適當(dāng)方式能夠客觀比較與評(píng)估各種案件的醫(yī)療質(zhì)量，因?yàn)榧词故窍嗤\斷的住院案件，所獲得的治療過程與結(jié)果可能都有很大的差異，很難進(jìn)行橫向比較。最后，那時(shí)候?qū)W者希望開發(fā)出一種計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，讓研究人員了解住院服務(wù)的使用率與醫(yī)院營(yíng)運(yùn)(像是人力雇用型態(tài)與成本)之間的關(guān)系，可是在缺乏一套病人分類系統(tǒng)，以及病人的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)分散在各個(gè)

10、醫(yī)院無法加以匯整的情況下，這個(gè)目標(biāo)也難以達(dá)成。這些任務(wù)都共同指向一個(gè)需要，就是發(fā)展出一套臨床與成本上有意義的病人分類方法，這套分類系統(tǒng)必須能夠?qū)⒉∪藚^(qū)分為在臨床處置與成本上面相似，且符合當(dāng)今醫(yī)療科別概念的類別。在這樣的目標(biāo)之下，Thompson與Fetter這兩位學(xué)者便根據(jù)南丁格爾的病人照護(hù)分類基本原則，嘗試提出一套能夠?qū)⑾嗨频牟∪诉M(jìn)行歸類的系統(tǒng)。他們使用AUTOGRP的計(jì)算機(jī)程序去分析18家康乃狄克州醫(yī)院的病人資料，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析條件與臨床條件的交互判斷，將病人案件分成許多相似的診斷群組。然后他們?cè)賹⑦@些由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的診斷群組拿給團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)師判斷是否具有實(shí)際的臨床意義。在他們所進(jìn)行的計(jì)算機(jī)分析

11、中，考慮到主診斷、病人的年齡、性別、有無并發(fā)癥，以及手術(shù)項(xiàng)目等做為分類的條件，因此也能夠相當(dāng)有效地區(qū)分出成本相近的病人群組。當(dāng)耶魯?shù)难芯繄F(tuán)隊(duì)提出其DRG的研究成果與運(yùn)用之后，紐澤西州(State of New Jersey)首先將DRG運(yùn)用到醫(yī)院住院給付的試行計(jì)劃。由于當(dāng)時(shí)美國(guó)醫(yī)院住院費(fèi)用快速上漲，各州都在尋找與嘗試新的給付方式，來取代根據(jù)成本決定給付的支付制度，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的成長(zhǎng)。很快地，DRG成為大家寄予眾望的控制醫(yī)療成本上漲的支付革新制度，于是，Medicare在1983年也參考紐澤西州的DRG制度，正式采用DRG做為住院費(fèi)用的支付制度。DRG幾乎每年都在更新與改版，CMS每年十月

12、會(huì)公布新版本，目前最新的版本是第26版(2008年10月公布)。1983年Medicare剛開始實(shí)施DRG時(shí)，主要是針對(duì)綜合醫(yī)院的急性住院服務(wù)，因此住院復(fù)健、門診、急診、精神診療、兒童醫(yī)院與專科醫(yī)院的給付方式仍是采用原來的支付制度。DRG的定價(jià)基準(zhǔn)前面提到，Medicare是依照病人出院時(shí)所屬的診斷相關(guān)群(DRG)的相對(duì)權(quán)值乘以該醫(yī)院的支付單價(jià)，去計(jì)算該案件的支付費(fèi)用，每家醫(yī)院的DRGs支付單價(jià)是由Medicare每年所修訂的全國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)(national hospital standard amount)，經(jīng)過該醫(yī)院其所處區(qū)域的薪資指針校正、醫(yī)學(xué)教育因素校正、為弱勢(shì)病人診療高比例的因素校

13、正后，加上資本設(shè)備支付(另有一套計(jì)算公式)所獲得的。因此，每家醫(yī)院會(huì)因?yàn)樗幍膮^(qū)域不同，是否為教學(xué)醫(yī)院，以及是否負(fù)擔(dān)高比例為弱勢(shì)民眾診療的責(zé)任，而有不同的支付定額。另外有一些特定服務(wù)項(xiàng)目，會(huì)考慮醫(yī)院的相關(guān)成本再予加成計(jì)算單價(jià)。下面用一個(gè)例子說明：2005年Medicare第15類診斷相關(guān)群(DRG 15)為腦中風(fēng)與腦前血管阻塞(Nonspecific Cerebrovascular Accident (CVA) and Precerebral Occlusion without Infarction)。2005年此DRG的相對(duì)權(quán)重是0.9482(平均住院日數(shù)為3.7天)；在大都會(huì)且薪資指數(shù)超過

14、1的地區(qū)，勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)是3,238.07元美金，非勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)是1,316.18元美金；在大都會(huì)但薪資指數(shù)低于或等于1的地區(qū)，勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)是3,136.39元美金，非勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)是1,274.85元美金。非大都會(huì)但薪資指數(shù)超過1的地區(qū)，勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)是3,086.73元美金，非勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)是1,254.67元美金；在非大都會(huì)且薪資指數(shù)低于或等于1的地區(qū)，勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)是2,823.63元美金，非勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)是1,730.62元美金。由這些數(shù)字，我們可以計(jì)算某一個(gè)地區(qū)的醫(yī)院的薪資校正標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)，如果以美國(guó)首府華盛頓特區(qū)(W

15、ashington, D.C.)來看，這是一個(gè)大都會(huì)型且薪資指數(shù)超過1(1.0969)的地區(qū)，因此其薪資校正標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)為3,238.07x1.0969+1,316.18=4,868.02(公式是：勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)x薪資指數(shù)+非勞力相關(guān)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià))。在計(jì)算教學(xué)醫(yī)院的加成比例時(shí)，是使用以下的公式：A * (1 + Interns & Residents/Beds)0.405 -1其中A會(huì)每年調(diào)整，以2005年為例，A=1.42，因此如果一家450床的教學(xué)醫(yī)院共有50位住院醫(yī)師與實(shí)習(xí)醫(yī)師，1.42*(1+(50/450)0.405-1)=6.19%接下來Medicare會(huì)考慮該醫(yī)院在弱勢(shì)病患

16、診療所負(fù)擔(dān)的比重，給予給付加成，此即所謂的非比例負(fù)擔(dān)醫(yī)院(disproportional share hospital)。一家醫(yī)院的非比例負(fù)擔(dān)百分比是根據(jù)該醫(yī)院的總住院日數(shù)當(dāng)中，有多少百分比是提供給領(lǐng)取社會(huì)安全補(bǔ)助的Medicare病人與非Medicare的Medicaid病人的住院日數(shù)。這個(gè)百分比愈高，表示這家醫(yī)院承擔(dān)愈大比例的照顧低收入病患的責(zé)任。然后CMS會(huì)考慮醫(yī)院所處的地區(qū)與床數(shù)，去計(jì)算醫(yī)院在這方面的給付加成。對(duì)于一家在華府都會(huì)區(qū)，床數(shù)超過100床的醫(yī)院來說，所使用的公式是：5.62% + 0.65 x (非比例負(fù)擔(dān)百分比 - 22.2%)假如這家醫(yī)院的非比例負(fù)擔(dān)百分比為25%，則其在

17、這個(gè)部分的給付加成=5.62% + 0.65 x (25% - 22.2%)=7.44%。最后，我們便可以計(jì)算2005年該醫(yī)院(位于薪資指數(shù)超過1的華府地區(qū)、非比例負(fù)擔(dān)百分比為25%、有50位住院與實(shí)習(xí)醫(yī)師的450床教學(xué)醫(yī)院) DRG 15所得到的服務(wù)給付金額：薪資校正后醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)單價(jià) = -$4,868.02(+) 教學(xué)醫(yī)院加成 + 6.19% -+ -301.33(+) 非比例負(fù)擔(dān)加成 + 7.44% -+ -362.18(=) 每個(gè)DRG (相對(duì)權(quán)重=1)金額 -=$5,531.53(x) DRG 15 相對(duì)權(quán)重 -x -0.9482(=) DRG 15的服務(wù)給付金額 -= $5,245.

18、00除此之外，Medicare還有考慮醫(yī)院硬設(shè)備成本的DRG給付加成。簡(jiǎn)單來說，計(jì)算方式如下(以前述醫(yī)院2005年為例)：醫(yī)院設(shè)備成本標(biāo)準(zhǔn)單價(jià) HYPERLINK /post-create.g?blogID=5093853496920390509 l _ftn1 1-$416.53(x) DRG 15相對(duì)權(quán)重 -x 0.9482(x) 地理校正因素 HYPERLINK /post-create.g?blogID=5093853496920390509 l _ftn2 2(GAF) -x 1.0654(x) 大都會(huì)地區(qū)加成 HYPERLINK /post-create.g?blogID=5093

19、853496920390509 l _ftn3 3-x 1.03(=) 校正后醫(yī)院設(shè)備成本標(biāo)準(zhǔn)單價(jià) -= $433.41(+) 非比例負(fù)擔(dān)加成 HYPERLINK /post-create.g?blogID=5093853496920390509 l _ftn4 414.5% -+ 62.84(+) 教學(xué)醫(yī)院加成 HYPERLINK /post-create.g?blogID=5093853496920390509 l _ftn5 547.34% -+ 205.17(=) DRG 15的設(shè)備成本加成金額 -= $701.42最后，我們?cè)谠賹⑶懊嬗?jì)算的2005年DRG 15服務(wù)給付金額與設(shè)備成本

20、給付金額加總起來$5,245.00+$701.42=$5,946.42，這便是當(dāng)年度此家醫(yī)院執(zhí)行每個(gè)DRG 15案件所得到的定額。整體來說，DRG的定價(jià)過程是蠻繁復(fù)但是相當(dāng)透明的，每一個(gè)步驟根據(jù)的理由都被交代到，考慮的因素也頗為周到，每家醫(yī)院也都可以很清楚知道自己每個(gè)DRG案件的定額是多少。DRG的影響DRG實(shí)施后對(duì)美國(guó)健康照護(hù)體系的影響相當(dāng)深遠(yuǎn)，其中，醫(yī)院當(dāng)然是首當(dāng)其沖。DRG實(shí)施后，醫(yī)院住院日、占床率與住院件數(shù)都明顯下降，每案件的平均成本與給付的成長(zhǎng)率也都逐年趨緩，特別是實(shí)施的第一年，Medicare的住院總給付費(fèi)用下降6%。雖然如此，一般而言DRG實(shí)施之后美國(guó)醫(yī)院的盈余反而都比實(shí)施前增加

21、，主要是DRG使醫(yī)院有強(qiáng)烈的誘因去管控成本。醫(yī)院在因應(yīng)DRG方面，采取了幾個(gè)主要的策略。首先，是一連串成本管控的措施。以往醫(yī)院的成本可以說都由醫(yī)療付費(fèi)者買單，醫(yī)院根本沒有管控成本的必要與動(dòng)機(jī)。DRG使醫(yī)院的開源(病人服務(wù)收入)受到限制，若要維持一定的財(cái)務(wù)體質(zhì)，勢(shì)必要從節(jié)流方面下功夫。最明顯的節(jié)流策略，是1990年代的醫(yī)院組織再造工程(re-engineering)，事實(shí)上就是結(jié)構(gòu)扁平化與人力精簡(jiǎn)。此外，有不少醫(yī)院結(jié)盟或加入醫(yī)院體系，以期透過聯(lián)采或分享管理機(jī)能，以降低營(yíng)運(yùn)成本。再來，在DRG之下，醫(yī)院的服務(wù)組合和成本結(jié)構(gòu)的調(diào)整是相當(dāng)重要的工作。由于有些DRGs的給付定額利潤(rùn)較高，有些DRGs定額

22、容易導(dǎo)致虧損，醫(yī)院除了必須考慮個(gè)別DRG的利潤(rùn)情況外，更要使整體的服務(wù)組合達(dá)到最大的收益，截長(zhǎng)補(bǔ)短而且能夠滿足整體病人住院服務(wù)的需要。目前美國(guó)較有利潤(rùn)的醫(yī)療服務(wù)是骨科、心臟科與腫瘤科，因此這些科別的服務(wù)成長(zhǎng)很快。此外，每家醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)不盡相同，有些DRGs給付定額對(duì)某些醫(yī)院有利潤(rùn)，可是對(duì)其他醫(yī)院并沒有利潤(rùn)，所以每家醫(yī)院必須了解自己的成本結(jié)構(gòu)，才能找到適當(dāng)?shù)姆?wù)組合，或者進(jìn)一步調(diào)整自己的成本結(jié)構(gòu)，以便在DRG中有足夠的利潤(rùn)。有學(xué)者研究指出不少小型醫(yī)院受到DRG的沖擊而結(jié)束營(yíng)運(yùn)，主要理由是小型醫(yī)院未達(dá)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，平均成本較高，而且服務(wù)項(xiàng)目較少，在服務(wù)組合與成本結(jié)構(gòu)的調(diào)整上比較不靈活，因而在DRG下

23、無法有效應(yīng)變及生存。這可能也可以部分解釋為什么美國(guó)醫(yī)院在DRG實(shí)施后財(cái)務(wù)盈余反而普遍較好，因?yàn)樨?cái)務(wù)體質(zhì)較弱的醫(yī)院大多已經(jīng)在這波沖擊中關(guān)閉了，剩下來的多是財(cái)務(wù)能力較佳的醫(yī)院。醫(yī)院在對(duì)DRG所采用的第三種因應(yīng)策略，是多角化經(jīng)營(yíng)與垂直整合，簡(jiǎn)單來說，就是設(shè)法在DRG給付之外開拓財(cái)源與收入。其中多角化策略是為了降低對(duì)Medicare與Medicaid的收入依賴，盡可能去開拓Medicare與Medicaid以外的病人來源，主要是民營(yíng)健保組織的納保人與病人，因?yàn)榇蟛糠诌@些健保組織尚未采用DRG或PPS，仍是采用論量計(jì)酬，而且這些健保組織的給付要比Medicare與Medicaid來得高。在垂直整合方面，

24、DRG實(shí)施之前絕大美國(guó)醫(yī)院只提供急性住院服務(wù)，然而1983年之后，許多醫(yī)院開始開辦門診、慢性與長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)門診診療仍是采用按成本給付的論量計(jì)酬制度，而且掌握門診便可以控制住院案件的來源，以提升占床率。此外，許多醫(yī)院開辦后急性(post-acute care，如住院復(fù)健)與長(zhǎng)期照護(hù)(如護(hù)理之家與居家照護(hù))服務(wù)，在DRG制度之下，這是一箭雙鵰的做法，一方面可以增加服務(wù)收入，而且這些服務(wù)在當(dāng)時(shí)還是具有利潤(rùn)的論量計(jì)酬，另一方面是可以安排住院病人的出院，及早將病人順利轉(zhuǎn)出急性病床，以降低住院照護(hù)的成本。醫(yī)院的垂直整合策略造成Medicare門診與長(zhǎng)照服務(wù)費(fèi)用大幅增加，負(fù)責(zé)政府預(yù)算編列的國(guó)會(huì)

25、與主辦Medicare的CMS當(dāng)然知道這樣的情況，而且不是省油的燈，在1997年通過預(yù)算平衡法案(Balanced Budget Act)，提供法源基礎(chǔ)并要求CMS實(shí)施門診診療與長(zhǎng)期照護(hù)的PPS。護(hù)理之家的PPS在1998年7月實(shí)施，使用的支付制度稱為RUG(Resource Utilization Groups)制度，這可以說是護(hù)理之家版的DRG；門診診療服務(wù)的PPS于2000年8月實(shí)施，名稱是APC (Ambulatory Payment Classifications)，此為門診版的DRG；居家照護(hù)的PPS則在2000年10月實(shí)施，稱為HHRG (Home Health Resource

26、 Groups)，此為居家照護(hù)版的DRG。以APC為例，APC與DRG都是論件計(jì)酬(case payment)，但它們也有一些不同。APC不是像DRGs依診斷群支付，而是以服務(wù)類別(體外震波碎石術(shù)、乳房手術(shù)、高難度門診診療)去給付。Medicare將門診診療、門診手術(shù)及未住院的急診診療分成將近八百多種服務(wù)類別，分別予以訂定相對(duì)權(quán)重。各醫(yī)院的給付單價(jià)乘以該處置類別的權(quán)重即為該處置的支付費(fèi)用。APC的醫(yī)院支付單價(jià)也是根據(jù)全國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)值，再經(jīng)過各區(qū)薪資指標(biāo)、勞力比例等因素校正之后計(jì)得。超過outlier的案件亦可酌獲補(bǔ)貼。目前Medicare的主要給付項(xiàng)目中，除了安寧療護(hù)之外，都已經(jīng)使用PPS做為支付

27、方式，這是DRG對(duì)美國(guó)健康照護(hù)支付制度的連鎖反應(yīng)。由于DRG對(duì)于在一定期間內(nèi)同類DRG的再住院案件不額外給付，因此醫(yī)院對(duì)病人的照護(hù)必須達(dá)到一定的質(zhì)量與結(jié)果，否則如果出院病人因?yàn)楦腥尽⒉∏樯形捶€(wěn)定等因素而再度因?yàn)橄嗤牟∏槿朐?，醫(yī)院就必須吸收后續(xù)住院的照護(hù)成本。在醫(yī)療質(zhì)量與管控照護(hù)成本的雙重要求之下，醫(yī)院于是在臨床上針對(duì)各類的DRG發(fā)展出臨床照護(hù)指引(clinical or care guidelines)、臨床路徑(clinical pathways)，以求診療程序的標(biāo)準(zhǔn)化，使照護(hù)的質(zhì)量差異降到最低，而且只做必要且有效的處置，同時(shí)也監(jiān)控療程的成本。此外，出院計(jì)劃在DRG實(shí)施之后也開始受到重視，

28、透過主動(dòng)對(duì)病人出院后的必要照護(hù)提供建議或安排，讓病人及早安心出院，也可以避免出院照護(hù)不妥所導(dǎo)致的再入院頻率。這些措施也讓我們看到在DRG時(shí)代，臨床管理的重要性，而臨床管理要做得好，關(guān)鍵在于醫(yī)師、護(hù)理人員與其他醫(yī)技人員必須共同參與，擬定良好可行的臨床管理計(jì)劃。此外，運(yùn)用臨床信息系統(tǒng)來強(qiáng)化臨床管理與質(zhì)量監(jiān)測(cè)也顯得很必要，這使得美國(guó)許多醫(yī)院開始積極從事臨床信息系統(tǒng)的開發(fā)與建置。DRG也對(duì)醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者的相對(duì)關(guān)系造成結(jié)構(gòu)性的改變。在根據(jù)成本計(jì)算的論量計(jì)酬時(shí)代，醫(yī)療提供者(醫(yī)院等)在財(cái)務(wù)上有相對(duì)的優(yōu)勢(shì)，只要不要太離譜，醫(yī)院為病人做甚么，醫(yī)療付費(fèi)者(自費(fèi)病人、Medicare和健保組織) 基本上都

29、會(huì)照付；這時(shí)醫(yī)療服務(wù)的訂價(jià)者是醫(yī)療提供者，醫(yī)療財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)由付費(fèi)者承擔(dān)。但是在DRG時(shí)代，醫(yī)療付費(fèi)者掌控醫(yī)療服務(wù)的訂價(jià)權(quán)，風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)由醫(yī)療提供者承擔(dān)。DRG對(duì)病人影響的正負(fù)面評(píng)價(jià)都有，正面評(píng)價(jià)主要是認(rèn)為DRG有助于使病人的照護(hù)質(zhì)量獲得確保，以及如果醫(yī)療費(fèi)用能夠得到控制，消費(fèi)者或病人便可以減少醫(yī)療的支出。負(fù)面的評(píng)價(jià)主要來自對(duì)住院日大幅縮短以及醫(yī)院嚴(yán)格管控成本(比如縮減護(hù)理人力)的疑慮，這些都有可能對(duì)照護(hù)質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面效果。此外，病人在過早出院的情況下，病人或病家必須承擔(dān)更沉重的照護(hù)責(zé)任與心理負(fù)擔(dān)。美國(guó)醫(yī)界當(dāng)初對(duì)DRG的實(shí)施充滿疑慮與恐慌，但是經(jīng)過二十多年，DRG或PPS已經(jīng)成為健康照護(hù)支付的常規(guī)。DRG甚

30、至產(chǎn)生跨國(guó)影響力，被許多國(guó)家的健保體系所采用。DRG被公認(rèn)為是Medicare從1965年實(shí)施以來，最重要且最創(chuàng)新的支付制度改革。有些學(xué)者甚至認(rèn)為DRG是第二次世界大戰(zhàn)之后，美國(guó)健康照護(hù)制度最重要的創(chuàng)新。不過，由于DRG非常復(fù)雜，而且在支付制度上面，是屬于一種細(xì)部調(diào)控(micro-management)，而非宏觀管理的方式，也就是對(duì)個(gè)別醫(yī)療服務(wù)類別進(jìn)行定價(jià)，以便影響醫(yī)療服務(wù)的成本、品質(zhì)、數(shù)量與行為。有學(xué)者仍然質(zhì)疑DRG是否能夠真正有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與管控成本，如果從美國(guó)醫(yī)療成本仍然以將近兩位數(shù)比率在成長(zhǎng)的情況來看，這些學(xué)者的質(zhì)疑不是沒有道理的。對(duì)臺(tái)灣醫(yī)界可能的啟示臺(tái)灣實(shí)施Tw-DRG與美國(guó)的DRG不一樣，而且臺(tái)灣的健保與醫(yī)療體制與美國(guó)的情況也相差很大，我們很難去預(yù)測(cè)DRG對(duì)臺(tái)灣醫(yī)界的影響會(huì)到什么程度。不過若參考美國(guó)的情境，我覺得DRG會(huì)啟動(dòng)臺(tái)灣醫(yī)院另一波的成本管控潮，只是臺(tái)灣醫(yī)院還有多少成本管控空間？如果已經(jīng)很有限，這波成本管控很可能會(huì)壓縮到醫(yī)療質(zhì)量，或至少病人必須忍受或做好適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式大幅改變的心理準(zhǔn)備?？梢灶A(yù)期的是未來病人住院日數(shù)會(huì)明顯減少，后急性照護(hù)(post-acute care)與長(zhǎng)期照護(hù)的需求會(huì)大幅