心臟手術(shù)后處理及并發(fā)癥的治療課件

1、但文富 教授心臟手術(shù)后處理及并發(fā)癥的治療心臟手術(shù)后處理及并發(fā)癥的治療手術(shù)后治療的任務(wù)調(diào)整因手術(shù)后引起的功能不平衡預(yù)防與治療合并癥手術(shù)治療的繼續(xù)；肺高壓、CABG等手術(shù)后治療的任務(wù)調(diào)整因手術(shù)后引起的功能不平衡手術(shù)后出現(xiàn)問題的主要因素手術(shù)指征或手術(shù)方式選擇術(shù)中麻醉、體外循環(huán)的操作心肌保護(hù)的效果手術(shù)組的經(jīng)驗(yàn)病人危重狀態(tài)手術(shù)后出現(xiàn)問題的主要因素手術(shù)指征或手術(shù)方式選擇圍術(shù)期死亡病例分析（一）分析115例換瓣死亡病例 術(shù)后死亡時(shí)間 例數(shù) 百分?jǐn)?shù) % 24小時(shí)內(nèi) 38例 33% 2天以內(nèi) 56例 48.7% 3天以內(nèi) 66例 57.3% 一周以內(nèi) 84例 73.1% 7-30天 31例 26.9% 上海長海

2、醫(yī)院資料圍術(shù)期死亡病例分析（一）分析115例換瓣死亡病例 上海長圍術(shù)期死亡病例分析（二）115例換瓣死亡原因 例數(shù) 百分?jǐn)?shù)% 心臟功能不全 63例 53% 多臟器衰竭 13例 11.3% 腎功能不全 72例 10.4% 呼吸功能不全 11例 9.7% 肝功能衰竭 2 例 1.7% 其它 14例 12.2% 上海長海醫(yī)院資料圍術(shù)期死亡病例分析（二）115例換瓣死亡原因 上海長海醫(yī)院結(jié)果提示心臟手術(shù)的大部分死于一周以內(nèi)24小時(shí)以內(nèi)占 33%死亡原因心臟功能不全為主 53% 其它臟器功能不全為第二原因 33.1% 調(diào)整與監(jiān)測心臟及其它臟器功能是減低圍術(shù)期死亡的重要手段術(shù)中及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的處理是術(shù)后

3、合并癥發(fā)生的主要原因圍術(shù)期死亡病例分析（三）結(jié)果提示圍術(shù)期死亡病例分析（三）循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控與并發(fā)癥的處理循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控與并發(fā)癥的處理術(shù)后心臟功能不全的主要因素（一）術(shù)前因素心衰狀態(tài)或心功能低下巨大左室（LVEDD70mm)合并EF低小左心室（EDVI3小時(shí)手術(shù)糾正不徹底或有誤藥物不良反應(yīng)術(shù)后心臟功能不全的主要因素（二）術(shù)中因素術(shù)后心臟功能不全的主要因素（二）術(shù)后因素血容量補(bǔ)充不足或超負(fù)液體量控制不嚴(yán)心包積血，心臟受壓應(yīng)用縮血管或擴(kuò)血管藥物有誤術(shù)后心臟功能不全的主要因素（三）術(shù)后因素術(shù)后心臟功能不全的主要因素（三）CABG手術(shù)術(shù)后2小時(shí)心功能略高4-6小時(shí)減低（50-90%）24小時(shí)恢復(fù)術(shù)前水平

4、。術(shù)后EKG的改孌對(duì)心肌缺血改變有很大價(jià)值術(shù)后心功能狀態(tài)一般規(guī)律（一）CABG手術(shù)術(shù)后心功能狀態(tài)一般規(guī)律（一）換瓣手術(shù)誘導(dǎo)期CI下降術(shù)后1-2小時(shí)CI高峰出現(xiàn)術(shù)后4-6小時(shí)，低峰不穩(wěn)定24小時(shí)后恢復(fù)術(shù)前水平術(shù)前EF、FS低，表現(xiàn)明顯術(shù)后心功能監(jiān)測一般規(guī)律（二）換瓣手術(shù)術(shù)后心功能監(jiān)測一般規(guī)律（二）不同EF、FS組換瓣手術(shù)前后CI變化不同EF、FS組換瓣手術(shù)前后CI變化循環(huán)功能支持：基本方法補(bǔ)充血容量正性肌力藥物擴(kuò)血管藥物縮血管藥物控制心率及心律心室輔助循環(huán)循環(huán)功能支持：基本方法補(bǔ)充血容量指 標(biāo)CVP12mmHg PCWP15mmHgHCT 25-35% Hb 9-10g/dl選用：全血、血球、血

5、漿循環(huán)功能支持：補(bǔ)充血容量（一）指 標(biāo)循環(huán)功能支持：補(bǔ)充血容量（一）要 求體外循環(huán)停機(jī)時(shí)容量補(bǔ)足手術(shù)室內(nèi)補(bǔ)充至BP、CVP、PCWP正常水平術(shù)后根據(jù)出血引流量、尿量適當(dāng)補(bǔ)充24小時(shí)后很少容量問題，除外隱匿性出血循環(huán)功能支持：補(bǔ)充血容量（二）要 求循環(huán)功能支持：補(bǔ)充血容量（二）急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡血管擴(kuò)張劑快速利尿內(nèi)科學(xué)第7版正性肌力藥急性心衰治療方案急性心衰吸氧血管擴(kuò)張劑快速利尿內(nèi)科學(xué)第7版正理想的標(biāo)準(zhǔn)增加心排量而不增加心率降低周圍及肺血管阻力，降低后負(fù)荷降低左右心室充盈壓，改善氧供/氧耗比率循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（一）理想的標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（一）分 類cAMP非

6、依賴型正性肌力藥物腎上腺素受體激動(dòng)劑鈣洋地黃類循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（二）分 類循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（二）分 類cAMP依賴型正性肌力藥腎上腺素能類多巴胺類磷酸二酯酶（PDE）抑制劑甲狀腺素，胰高血糖素循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（二）分 類循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（二）常用正性肌力藥物劑量常用正性肌力藥物劑量常用正性肌力藥物劑量常用正性肌力藥物劑量新的正性肌力藥物介紹多巴胺婁多培沙明丙基丁基多巴胺酚羅多哌循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（三）新的正性肌力藥物介紹循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（三）新的正性肌力藥物介紹PDE抑制劑依諾昔酮匹諾昔酮硫馬咪咪苯噠酮循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（三）新

7、的正性肌力藥物介紹循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（三）原則容量已補(bǔ)足，證明周圍及肺血管阻力高循序增加劑量，監(jiān)測CVP、BP、PCWP達(dá)正常范圍微泵使用循環(huán)功能支持：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用原則循環(huán)功能支持：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用常用的擴(kuò)血管藥物 藥物 用法 備注 硝酸甘油 0.5-15g.kg-1.min-1 靜推10-50g Nitroglycerin 硝普鈉 0.5-5g.kg-1.min-1 nitroprusside 0. 2g.kg-1.min-1 逐漸加大 酚妥拉明 一般不用 0.5-1mg靜推 phentolamin 前列腺素E1 0.05-0.12g.kg-1.min-1 (prostavasin)

8、 腺甘 0.1-50g.kg-1.min-1 肺血管選擇性擴(kuò)張 Adenosine 吸入ON 10-100ppm 常用的擴(kuò)血管藥物 藥物 循環(huán)功能支持：縮血管藥物應(yīng)用指征周圍阻力低,中毒性休克明確原因的低血壓,暫時(shí)性處理短時(shí)間使用，體外循環(huán)、麻醉中較多應(yīng)用循環(huán)功能支持：縮血管藥物應(yīng)用指征推薦常用縮血管藥 藥物 用法去氧腎上腺素(新福林) 50-100g 靜推 10-100g/min麻黃素 2.5-25mg 靜推去甲腎上腺素 0.05g.kg-1.min-1 140/min 心室充盈時(shí)間減少心動(dòng)過緩 140/min快速或緩低心排常見原因血管收縮液體過多左、右心功能不全后負(fù)荷增加低心排常見原因血管

9、收縮后負(fù)荷增加低心排常見原因心血管不穩(wěn)定合并低血壓綜合癥膿毒血癥（SVR降低）過敏性反應(yīng)（血制品、魚精蛋白、藥物等）右心功能不全肺動(dòng)脈高壓腎上腺皮質(zhì)功能不全原發(fā)性術(shù)前用激素低心排常見原因心血管不穩(wěn)定合并低血壓綜合癥低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（一）體檢：呼吸音、雜音、四肢末稍血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：BP、CO、SVR、SVO2血?dú)夥治觯篜ao2、Paco2、PH 、SBE Hct、Hb、K、Ca、Mg心電圖（心律、心率，缺血）低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（一）低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（二）胸片、插管位置、肺尿量縱膈引流量超聲：心功能、心包填塞 積液、手術(shù)結(jié)果、瓣膜功能低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（二）低心排治療治療原則

10、血流動(dòng)力學(xué)問題處理原則 血壓 PCWP CO SVR 處理 補(bǔ)充血容量正常 正常 利尿或靜脈擴(kuò)張 正性肌力藥 擴(kuò)血管藥 正性肌力/擴(kuò)血管/IABP 正常 正常 縮血管藥低心排治療治療原則低心排治療糾正低血容量標(biāo)準(zhǔn)：CVP14mmHg PCWP8-10g.dl-1選用：全血、血球、血漿、白蛋白理想的前負(fù)荷低心排治療糾正低血容量理想的前負(fù)荷低心排治療防止高前負(fù)荷準(zhǔn)確補(bǔ)充膠體控制液體麻醉、體外預(yù)充液減少超濾：Hct25-30%術(shù)中利尿、透析術(shù)后嚴(yán)格控制液量低心排治療防止高前負(fù)荷低心排治療第一個(gè)10kg 4ml/kg11-20kg 2ml/kg21kg以上 1ml/kg 50kg體重，每小時(shí)失水80m

11、l一般500-1000毫升隱性失水計(jì)算（每小時(shí)量）低心排治療第一個(gè)10kg 4ml/kg低心排治療降低周圍血管阻力擴(kuò)血管藥物應(yīng)用磷酸=脂酶抑制劑：輕度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血減低后負(fù)荷 (一)低心排治療降低周圍血管阻力減低后負(fù)荷 (一)低心排治療降低周圍血管阻力硝普鈉 強(qiáng)血管擴(kuò)張劑 亦可控制血壓分妥拉命 麻醉中靜推用前列腺素E1 肺動(dòng)脈高壓NO 肺動(dòng)脈高壓減低后負(fù)荷（二）低心排治療降低周圍血管阻力減低后負(fù)荷（二）低心排治療心室輔助循環(huán)IABPECMO輔助循環(huán)，左右心室支持同時(shí)可超濾脫水左右心室輔助低心排治療心室輔助循環(huán)低心排治療增強(qiáng)心肌收縮功能正性肌力藥物的選擇 SVR HR PCWP CI

12、 MAP MVO2多巴胺 多巴酚酊胺 安(米)利農(nóng) 腎上腺素 異丙 氯化鈣 正腎 低心排治療增強(qiáng)心肌收縮功能心衰治療新選擇悅文-左西孟旦注射液心衰治療新選擇悅文-左西孟旦注射液左西孟旦機(jī)制-Ca2+增敏作用 左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性；促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力。左西孟旦機(jī)制-Ca2+增敏作用 左西孟旦與悅文-臨床應(yīng)用急性失代償心力衰竭心肌頓抑心臟手術(shù)患者圍術(shù)期右心功能不全 悅文-臨床應(yīng)用急性失代償心力衰竭傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）安全范圍小不能提高遠(yuǎn)期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使

13、用，極易耐受不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑（左西孟旦聯(lián)用多巴酚丁胺Am J Cardiol. 2004, 94: 1329-1332.聯(lián)用多巴酚丁胺療效優(yōu)于多巴酚丁胺單藥治療21.510.50心指數(shù)變化(L/min/m2) 50-5-10-15右心室壓力變化(mmHg) 心臟指數(shù) 右心室壓力 肺動(dòng)脈揳壓 1050-5-10-15-20肺動(dòng)脈揳壓變化(mmHg) 多巴酚丁胺單藥左西孟旦+多巴酚丁胺P =0.001P =0.010P =0.002左西孟旦聯(lián)用多巴酚丁胺

14、Am J Cardiol. 2004,左西孟旦-作用優(yōu)于米力農(nóng)Anesth Analg 2007;104:766-773 * P15恢復(fù) SVR1500 恢復(fù) PCWP15、SVR6小時(shí)）對(duì)呼吸功能也是一種最安全的監(jiān)測術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸保證氧供、替代呼吸肌（耗氧20%）呼吸機(jī)應(yīng)用參數(shù)指數(shù)呼吸頻率 10-14次/分潮氣量 8-12ml/kg氧濃度 60%每分鐘通氣量 6-8升PEEP 3-10cmH2O 根據(jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)應(yīng)用參數(shù)指數(shù)呼吸頻率 10-14次/拔管時(shí)間早期拔管：進(jìn)ICU后4-6小時(shí)延期拔管：進(jìn)ICU后6-18小時(shí)延遲拔管：計(jì)劃維持插管及呼吸機(jī)通氣 18小時(shí)拔管時(shí)間早期拔管：進(jìn)I

15、CU后4-6小時(shí)拔管指征完全蘇醒，握力正常使用FiO24045%,PaO2100mmHg停機(jī)觀察呼吸次數(shù)30次/分心率正?；蛟黾?.5肺功能不全（低氧、高CO2）肥胖插管困難阻塞性睡眠呼吸困難早期拔管不利因素（一）術(shù)前早期拔管不利因素（二）術(shù)后出血神經(jīng)系統(tǒng)合并癥大量輸血循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定急性臟器功能衰竭早期拔管不利因素（二）術(shù)后呼吸衰竭的治療呼吸衰竭的治療呼衰定義 呼吸系統(tǒng)不能依靠自身代嘗功能，提供組織氧的需要及正常排出二氧化碳，這種狀態(tài)稱呼吸衰竭。呼衰定義 呼吸系統(tǒng)不能依靠自身代嘗功能，分 型外呼吸型 PaO260mmHg型 PaO250mmHg型 PaCO250mmHg分 型外呼吸內(nèi)呼吸 組織

16、低氧血癥正常 PvO240mmHg輕度 PvO2 35-40mmHg中度 PvO2 30-35mmHg重度 PvO240mmHg）術(shù)后48小時(shí)監(jiān)測心功能處于低限范圍肺動(dòng)脈壓均有下降，仍為正常1.8倍肺血管阻力均有下降，仍為正常2.7倍肺嵌壓（PWP）略降，仍為正常1.8倍呼衰臨床病因（一）肺動(dòng)脈高壓體外循環(huán)長時(shí)間體外循環(huán)（5小時(shí)）出現(xiàn)肺高灌注狀態(tài)（PDA等）設(shè)備不良者（肺過濾設(shè)備）大量庫血（3000ml）呼衰臨床病因（二）體外循環(huán)呼衰臨床病因（二）心臟惡液質(zhì)術(shù)前營養(yǎng)不良及多臟器功能不全術(shù)后延長呼吸機(jī) 84%呼吸衰竭 36.8%巨大左心房壓迫支氣管，影響呼吸其它臟器功能不全，影響呼吸系統(tǒng)并發(fā)LO

17、S 26%肝功能不全 52%腎功能不全 52.6%胸部積液，肺不張 25%呼衰臨床病因（三）心臟惡液質(zhì)呼衰臨床病因（三）術(shù)前肺功能損害各種原因引起的低氧（ PaO240mmHg）血癥術(shù)前肺功能不全者VC%70%（尤其35%）FEV180% （尤其60%）慢性肺、氣管疾患導(dǎo)致肺功能損害呼衰臨床病因（四）術(shù)前肺功能損害呼衰臨床病因（四）術(shù)后液體過多，肺部并發(fā)癥肺水（extra vascular lung water）過多 正常 EVLW 5.57-7.14ml/kg 可由各種原因引起肺不張、血?dú)庑?、肺大泡破裂、肺阻塞氣管插管過深呼衰臨床病因（五）術(shù)后液體過多，肺部并發(fā)癥呼衰臨床病因（五）氧中毒高氧

18、性短路（Hyperoxic Shunting） 血管收縮，CO2堆積FiO2=1.03小時(shí)氣管粘液輸送障礙6小時(shí)急性喉頭、氣管炎癥48小時(shí)炎性滲出性改變心排量減低10-15%腦血管流量減低10%冠狀血管收縮呼衰臨床病因（六）氧中毒呼衰臨床病因（六）氧中毒FiO2=0.35 30天無癥狀0.55 7天無癥狀0.6-0.7 3- 4天無癥狀FiO2要求成人0.6(0.4-0.45)兒童140分鐘糖尿病、高齡、血管硬化性疾病術(shù)后腎功能不全的危險(xiǎn)因素（一）主要危險(xiǎn)因素42例ARF回歸分析結(jié)果術(shù)前腎病史及腎功能 不全者 為對(duì)照組2.8及2.7倍術(shù)中病情不穩(wěn)，大量輸血及嚴(yán)重溶血者 為對(duì)照組的1.8及1.0

19、倍術(shù)后并發(fā)LOS、嚴(yán)重心律失常者 為對(duì)照組的2.8及3.1倍呼吸機(jī)延長，呼衰者 為對(duì)照組4.2倍術(shù)后腎功能不全的危險(xiǎn)因素（二）42例ARF回歸分析結(jié)果術(shù)后腎功能不全的危險(xiǎn)因素（二）ARF發(fā)生率及死亡率ARF發(fā)生率ARF發(fā)生率為2.5-8%（1990前）江蘇省人民醫(yī)院2.5%(1985-1990)目前發(fā)率1-2%ARF死亡率文獻(xiàn)報(bào)告 36.7-89.5% 接近 64%長海醫(yī)院 早期 88.0% 近期 31.8%蘇州二院 2例腎衰均成功術(shù)后腎功能不全的危險(xiǎn)因素（二）ARF發(fā)生率及死亡率術(shù)后腎功能不全的危險(xiǎn)因素（二）ARF臨床分類病因分類腎前性腎性腎后性ARF臨床分類病因分類尿及血清診斷標(biāo)準(zhǔn)BUN 血尿素氮 FENa 鈉排瀉分?jǐn)?shù) Cr 肌酐尿及血清診斷標(biāo)準(zhǔn)BUN 血尿素氮 FENa 鈉排瀉分?jǐn)?shù)從尿量分類無尿少尿 20ml/h或2mg/dl(120ummol/l) BUN30mg/dl Ccr30ml/min/m2非少尿 Scr BUN持續(xù)增高，尿量低限腎功能衰竭Scr BUN異常有增高少尿或無尿，最終為無尿ARF臨床分類從預(yù)后分類腎