尺橈骨骨折病人護理個案查房(醫(yī)療知識)課件

1、責任護士：李娟2016-7-19 電擊傷病人護理個案查房1醫(yī)藥護理責任護士：李娟電擊傷病人護理個案查房1醫(yī)藥護理報告病歷：29床 羅煌 男性 28歲 漢族 已婚 農(nóng)民 入院時間：2016-7-15 1254:55 主訴：左手電燒傷1小時余診斷： 1.左側(cè)尺、橈骨遠端粉碎性骨折 2.多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-6肋 左側(cè)第3-7肋骨折） 2醫(yī)藥護理報告病歷：2醫(yī)藥護理 3.雙肺挫傷并右側(cè)氣胸伴雙側(cè)胸積血 4.鼻竇骨折（雙側(cè)上頜竇壁骨折） 5.雙側(cè)眼眶骨折 6.左顴弓骨折 7.右側(cè)第5趾遠端骨折 8.全身多處皮膚軟組織挫裂傷 9.左尺神經(jīng)損傷術(shù)后補充診斷：左側(cè)尺骨上段粉碎性骨折，尺骨冠狀突骨折，左側(cè)橈

2、骨小頭骨折，上尺橈骨關(guān)節(jié)分離3醫(yī)藥護理 3醫(yī)藥護理現(xiàn)病史：患者自訴1小時前上班時不慎被電燒傷左手，即感疼痛，創(chuàng)面起泡，滲液，左手活動受限，后未經(jīng)治療，來我院急診，以“左手電燒傷”收入我科，自起病來，一般情況較好，精神較好，體力較好，無惡心嘔吐，大小便正常，呼吸自如，無昏迷，無口渴，無發(fā)熱。4醫(yī)藥護理現(xiàn)病史：患者自訴1小時前上班時不慎被電燒傷左手，即感疼痛，創(chuàng) 既往史：否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。 個人史：湖南株洲市蘆蘆淞區(qū)，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸。吸煙約20年，偶飲灑，否認毒

3、物接觸史。 家族史：家人體健，家族中無遺傳病史。5醫(yī)藥護理 既往史：否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，5護理?？企w檢：T:37.3 BP：132/84mmHg P：79次/分 R：20次/分?；颊咂綍r生活規(guī)律，性格溫和，偶有心悸不適，飲食葷素搭配合適，吸煙約20年，偶飲灑，平日每日一次大便，小便正常，在工地做工，經(jīng)濟狀況一般。入院時全身皮膚多處擦傷及皮膚挫裂傷，左肘部、腕部腫脹壓痛，活動受限，左小指、環(huán)指麻木，末梢血運良好，右足第5趾壓痛，末梢血運良好。疼痛評分2分，Barthel評分45分，Morse量表評分60分。6醫(yī)藥護理護理?？企w檢：6醫(yī)藥護理附：手部感覺神經(jīng)的分布7醫(yī)藥

4、護理附：手部感覺神經(jīng)的分布7醫(yī)藥護理8醫(yī)藥護理8醫(yī)藥護理檢查結(jié)果及治療：日期項目（檢驗）會診意見治療7-6AB15正常凝血功能：D-二聚體3.74ug/ml，F(xiàn)DP16.2ug/ml電解質(zhì)肝腎功能：K+3.47mmol/l、 ALT82.0IU/L 、 AST86.0IU/L輸血前四項正常血型：O型 Rh陽性口腔科:患者目前無明顯功能障礙，可不需手術(shù)治療，予神經(jīng)營養(yǎng)、局部理療處理，請眼科會診檢查視力情況7-5醫(yī)囑一級護理、普食、觀察血運傷口滲血情況、測血壓脈搏呼吸Tid，頭孢地嗪消炎，七葉皂苷鈉消腫，氟比洛芬酯止痛，氨溴索沙丁胺醇預(yù)防性用藥,急診局麻下行清創(chuàng)縫合，左腕石膏外固定 7-6口服扎沖

5、十三味丸5粒Qd舒筋活血 7-7地奧司明片0.9gBid減輕靜脈回流不暢所致脹痛，口服強骨生血口服液 7-9口服枸櫞酸鉀顆粒2gTid9醫(yī)藥護理檢查結(jié)果及治療：日期項目（檢驗）會診意見治療7-6AB15正日期項目（檢驗）會診意見治療7-87-8小便正常 7-9大便正常 腹帶固定胸廓7-11耳鼻喉科：建議全身搞感染，消腫，待面部瘀腫消退，予口服邁之靈0.3gBid，清熱消炎寧0.84gTid眼科：口服邁之靈，雙眼OCT，雙眼視力均為1.010醫(yī)藥護理日期項目（檢驗）會診意見治療7-87-8小便正常 7-9大日期項目（檢驗）會診意見治療7-12Na133mmol/l Cl94.6mmol/l 遵執(zhí)

6、會診意見，安排7-13手術(shù)7-13完善術(shù)前準備，7-13在全麻下行左橈骨尺骨遠端骨折切開復(fù)位鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)-尺神經(jīng)松解術(shù)-左尺骨近端骨折切開復(fù)位鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予留置尿管，心電監(jiān)測，頭孢地嗪消炎，七葉皂苷鈉、甘露醇消腫，丹紅活血，復(fù)方骨肽促骨質(zhì)愈合，氟比洛芬酯止痛，氨溴索沙丁胺醇預(yù)防肺部感染7-15AB15：血紅蛋白96g/l 白細胞計數(shù)11.2109g/l肝腎功能電解質(zhì)正常 11醫(yī)藥護理日期項目（檢驗）會診意見治療7-12Na133mmol/l 輔助檢查：X線左肘關(guān)節(jié)正測位：左側(cè)尺骨近段粉碎性骨折，左側(cè)橈骨小頭骨折，并尺橈骨上關(guān)節(jié)分離。肘關(guān)節(jié)平掃+三維：左側(cè)尺骨近段粉碎性骨折，左側(cè)橈

7、骨小頭骨折。心電圖正常 MIR結(jié)果： 1.考慮右肺上、中葉及下葉創(chuàng)傷性濕肺，請結(jié)合臨床及隨 訪復(fù)查。 2.雙側(cè)胸腔少量積液 3.盆腔少量積液12醫(yī)藥護理輔助檢查：X線左肘關(guān)節(jié)正測位：左側(cè)尺骨近段粉碎性骨折，左側(cè)橈 4.右側(cè)第4、5肋骨骨折，右側(cè)第3、6及左側(cè)第3、7根肋改 變，考慮骨折可能，請結(jié)合臨床。 5.左側(cè)尺橈骨遠端粉碎性骨折，累及左側(cè)橈腕關(guān)節(jié)，伴左橈 骨關(guān)節(jié)周圍皮下積氣及軟組織挫傷 6.左腕關(guān)節(jié)呈石膏外固定術(shù)后改變圖片：如下13醫(yī)藥護理13醫(yī)藥護理14醫(yī)藥護理14醫(yī)藥護理15醫(yī)藥護理15醫(yī)藥護理7-5疼痛 與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫有關(guān) 疼痛評分2分 1）觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程

8、度、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，觀 察患肢肢端血運感覺，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。 2）支持并保護患肢在復(fù)位后體位，調(diào)整舒適的體位、轉(zhuǎn)移注 意力。 3）精神安慰和精神疏導(dǎo)。 4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥后效果。 評價：7-6患者疼痛減輕，疼痛評分1分。護理措施術(shù)前16醫(yī)藥護理7-5疼痛 與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫有關(guān) 疼7-5活動受限 與骨折、全身多處軟組織挫傷有關(guān) BI評分45分 1）指導(dǎo)患者床頭呼叫儀使用。 2）協(xié)助患者生活護理，做到“飲食、便器、開水、藥物”到 床頭，及時傾倒排泄物及生活用水。與患者提供床上洗頭，擦 浴等基礎(chǔ)護理。 3）后期指導(dǎo)并協(xié)助下床活動。 4）按時查看患者皮膚，并與

9、溝通。 評價：7-12患者能在護士的協(xié)助下下床活動，自行進食、刷 牙，BI評分65分 17醫(yī)藥護理7-5活動受限 與骨折、全身多處軟組織挫傷有關(guān) 7-5周圍神經(jīng)功能受損 與尺神經(jīng)損傷有關(guān) 1）觀察患肢血液循環(huán)，定期檢查患肢的感覺和運動，以了解 神經(jīng)損傷的程度和恢復(fù)情況。 2）囑患者禁煙，告知吸煙易引起肺部疾病，且引起血管收縮 不利于神經(jīng)恢復(fù)。 3）行尺神經(jīng)松解術(shù)。 評價：術(shù)前患者左手小指、環(huán)指感覺麻木，7-18部分恢復(fù) 18醫(yī)藥護理7-5周圍神經(jīng)功能受損 與尺神經(jīng)損傷有關(guān) 7-5高危性跌倒傷害 與活動受限有關(guān) Morse量表評分60分 1）保持病房光線充足，地面平坦干燥，做好防跌倒宣教。 2）

10、監(jiān)測患者步態(tài)，指導(dǎo)患者穿合適的衣褲、防滑鞋，采取漸 進性下床的方式，做好藥物宣教。 評價：患者未發(fā)生跌倒墜床。19醫(yī)藥護理7-5高危性跌倒傷害 與活動受限有關(guān) Mo7-5知識缺乏 1）加強營養(yǎng)，攝入高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的營 養(yǎng)豐富的飲食，以提高對手術(shù)的耐受性。飯后用清水漱口，注 意保持口腔清潔衛(wèi)生。 2）予疾病相關(guān)知識宣教及術(shù)前，告知術(shù)前留置導(dǎo)尿目的注意 事項及重要性。 3）指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。 評價：患者及其家屬能明白并完成術(shù)前準備。20醫(yī)藥護理7-5知識缺乏20醫(yī)藥護理術(shù)后7-13疼痛 措施同前 評價：7-16患者無明顯疼痛，疼痛評分1分 21醫(yī)藥護理術(shù)后7-13疼痛 措施同前21醫(yī)藥護理7-13知識缺乏 缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識 1）固定后即可做伸屈指、掌活動。患肢做主動肌肉收縮活動。 2）術(shù)后2-4周腫脹消除后除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，應(yīng)逐步做肩、肘 關(guān)節(jié)活動，其方法是將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后 伸，然后屈肘關(guān)節(jié)，同時上臂后伸。 3）8-10周后拍片證實骨折愈合后，增加前臂旋轉(zhuǎn)活動及用手 推墻動作，使上、下骨折端產(chǎn)生縱軸擠壓力。 評價：患者能在護士的指導(dǎo)下完成肩關(guān)節(jié)的活動。 22醫(yī)藥護理7-13知識缺乏 缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識22醫(yī)藥護理潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、