圍手術期抗菌藥物合理使用馬祥海課件

1、圍手術期抗菌藥物合理使用馬祥海圍手術期抗菌藥物合理使用馬祥海圍手術期抗菌藥物合理使用馬祥海外科醫(yī)生需要了解的問題 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；圍手術期抗菌藥物合理使用馬祥海圍手術期抗菌藥物合理使用馬祥海外科醫(yī)生需要了解的問題 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？外科醫(yī)生需要了解的問題 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？圍手術期使用抗菌藥物的目的 預防手術

2、部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以與切口以下器官或腔隙的感染 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%圍手術期使用抗菌藥物的目的 預防手術部位感染（SSI診斷標準SSI診斷標準手術部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官腔隙感染手術部位感染（SSI）切口淺部感染切口淺部感染 術后30天內發(fā)生、僅累與皮膚與皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1切口淺層有膿性分泌物 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因 而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4由外科醫(yī)師診斷為切

3、口淺部SSI 縫線膿點與戳孔周圍感染不列為手術部位感染切口淺部感染 術后30天內發(fā)生、僅累與皮膚與皮下組切口深部感染 術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）發(fā)生、累與切口深部筋膜與肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列 癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓痛 3. 臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口 深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累與切口淺部與深部者，應列為深部感染切口深部感染 術后30天內（如有人工植入物則術后器官腔隙感染 術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）、發(fā)生在手

4、術曾涉與部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等器官腔隙感染 術后30天內（如有人工植入物則頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、心內膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔內感染（腹膜炎、腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎骨關節(jié)：骨髓炎、關節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、鞘套感染血管：靜脈或動脈感染不同種

5、類手術部位的器官/腔隙感染不同種類手術部位的器官/腔隙感染 一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染。 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280 一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI發(fā)生率 1986年 1996年美國593344例手術，發(fā)生SSI 15523次，占2.62%。 1997.102001.9英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI，占4.22%，按手術類別 SSI類別進行了分析。SSI發(fā)生率 1986年 1996年美國59不同

6、種類手術的SSI發(fā)生率不同種類手術的SSI發(fā)生率圍手術期抗菌藥物合理使用馬祥海課件不同種類手術的SSI類別不同種類手術的SSI類別不同種類手術的SSI類別不同種類手術的SSI類別 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？ 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？需要進行抗菌藥物預防的指征病人易感因素多手術創(chuàng)傷大，時間長術中污染重需要進行抗菌藥物預防的指征病人易感因素多 容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥 容易導致手術部位

7、感染的危險因素（1）病人因素術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防 容易導致手術部位感染的危險因素（2）術前處理 容易導致手術部位感染的危險因素（2）手術情況手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底 容易導致手術部位感染的危險因素（3）手術情況 容易導致手術部位感染的危險因素（3）SSI危險指數（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術前已有3 種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間

8、超過該類手術的 特定時間（或一般手術2 h)SSI危險指數（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術前已有手術特定時間因手術種類而異一種手術的特定時間，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術時間長于T超過T越多，SSI機會越大手術特定時間因手術種類而異大腸手術SSI發(fā)生率危險指數大腸手術SSI發(fā)生率危險指數長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發(fā)生率12013長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發(fā)生率12013手術切口分類 類 別 標 準類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化與泌尿生 殖道，以與閉合性創(chuàng)傷 手術符合上述條件者 類（清

9、潔-污染） 手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術手術切口分類類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容 有明顯溢出污染；術中無菌技術有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者類（感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術； 已有臨床感染或臟器穿孔的手術類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急 不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統(tǒng)計 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 污穢-感染切口40% 切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預 防的重要依據 不同類別切口的感染率有顯著不同，據

10、Cruse統(tǒng)計預防性應用抗菌藥物的適應證類清潔-污染切口與部分類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工裝置的手術 清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴 重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手 術） 病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免 疫低下、高齡） 類切口與嚴重污染的類切口，應治療性使用抗菌藥物不屬于預防。預防性應用抗菌藥物的適應證類清潔-污染切口與部分類污染全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scott全球權威

11、性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scott 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？ 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 2009年3月衛(wèi)生部辦公廳 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號） 2009年3月衛(wèi)生部辦公廳 2011年4月18日衛(wèi)生部辦廳 2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 2011年4月18日衛(wèi)生部辦廳選擇相對廣譜（能覆蓋

12、大多數SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術多用二代頭孢，個別用三代頭孢預防用抗菌藥物的選擇選擇相對廣譜（能覆蓋大多數SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安各代頭孢菌素抗菌特征比較各代頭孢菌素抗菌特征比較預防用抗生素的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術的預防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術預防用抗生素的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都各類手術最易引起SSI的病原菌與預防用

13、藥選擇手術 最可能的病原菌 預防用藥選擇心臟手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 神經外科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松 凝固酶陰性葡萄球菌 血管外科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌4545 各類手術最易引起SSI的病原菌與預防用藥選擇手術 最可能的病原菌 預防用藥選擇乳房手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌經口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金

14、黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌4646 各類手術最易引起SSI的病原菌與預防用藥選擇手術 最可能的病原菌 預防用藥選擇應用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺） 頭孢呋辛;頭孢曲松 凝固酶陰性葡萄球菌 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌4747 各類手術最易引起SSI的病原菌與預防用藥選擇手術 最可能的病原菌 預防用藥選擇胃十二指腸手術 革蘭陰性桿菌

15、，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美他醇 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢哌酮或 (如脆弱類桿菌） 頭孢曲松闌尾手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） 甲硝唑4848 各類手術最易引起SSI的病原菌與預防用藥選擇手術 最可能的病原菌 預防用藥選擇結、直腸手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手術 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起4949 圍手術期應用

16、抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？ 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？預防用藥時機極為關鍵 51預防用藥時機極為關鍵 51用藥時機：SSI發(fā)生過程細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥用藥時機：SSI發(fā)生過程細菌（內源性，外源性）污染：早期容易預防用藥時機應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時間應在手術開

17、始前30 min-2小時或誘導麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清與組織中藥物已達到有效濃度（ MIC 90）在手術室給藥而不是在病房給藥預防用藥時機應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位給藥方法應靜脈給藥，2030 min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術超過h，應給第個劑量，必要時還可用第次擇期結、直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給藥，不宜連用3天給藥方法 Scher 觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,19

18、97,63:59） 手術時間長短與用藥對SSI的影響 Scher 觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現若手術時 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？ 圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能降低手術后感染率。Kager 比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物， 可再用1次或數次。擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不 比單次用藥好P0.05248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arc 手術前已發(fā)生污染者，術后24h用藥數次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數天 Fabian對280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥 1500 ml)給予第2劑 。 總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時