圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)課件

1、內(nèi)環(huán)境病理、生理調(diào)節(jié)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)1內(nèi)環(huán)境病理、生理調(diào)節(jié)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)1神經(jīng)機(jī)制細(xì)胞分子機(jī)制體液機(jī)制健康疾病內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)（發(fā)病學(xué)）三大機(jī)制圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)2神經(jīng)細(xì)胞分子機(jī)制體液健康疾病內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)（發(fā)病學(xué)）三大機(jī)制3一、神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制細(xì)胞分子機(jī)制體液機(jī)制最主要調(diào)節(jié)者自主神經(jīng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)33一、神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制細(xì)胞分體液最主要調(diào)節(jié)者圍手術(shù)期的病理生 自主（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)）神經(jīng)功能調(diào)節(jié)內(nèi)臟生理功能心血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)、腺體分泌圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)4 自主（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)）神經(jīng)功能調(diào)節(jié)內(nèi)臟生理功能心血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟運(yùn) 交感與副交感神經(jīng)相互關(guān)系交感與副交感相互拮抗 反射性自動(dòng)調(diào)節(jié)平衡

2、。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)5 交感與副交感神經(jīng)相互關(guān)系交感與副交感相互拮抗圍手術(shù)期的病理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)基礎(chǔ)：各器官、系統(tǒng)協(xié)調(diào)一致運(yùn)行。內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)體液免疫(細(xì)胞、分子)PH電解質(zhì)滲透壓體溫血糖O2CO2循環(huán)自主神經(jīng)呼吸內(nèi)臟器官血管、腺體消化泌尿穩(wěn)態(tài)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制：神經(jīng)體液免疫調(diào)節(jié)。以神經(jīng)調(diào)節(jié)為主。內(nèi)環(huán)境等等圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)6內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)體液免疫(細(xì)胞、分子)PH電解質(zhì)體交感神經(jīng)感覺外環(huán)境因素：低溫、強(qiáng)光等各種刺激(可使血漿去甲腎上腺素升高1020倍，腎上腺素升高45倍)；內(nèi)環(huán)境因素：各種疾病狀態(tài)（損傷、感染、缺血缺、缺氧等） 尤其是缺血、缺氧時(shí)(腎上腺素濃度可升高50倍

3、 甚至上百倍，去甲腎上腺素可升高10倍)；精神心理因素：過度緊張、焦慮等，（如將執(zhí)行死刑犯血漿去甲腎上腺素可升高45倍，腎上腺素升高6倍）。運(yùn)動(dòng)心血管：心率、心肌收縮力、血管。代謝：通過神經(jīng)內(nèi)分泌影響機(jī)體代謝。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)7交感神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)7副交感神經(jīng)感覺硬腦膜、內(nèi)耳道、眼球、咽喉等刺激。呼吸系統(tǒng)：呼吸道分泌物、異物、炎癥等刺激。內(nèi)臟牽拉：胸腹膜、胃、腸、膽囊、宮頸牽拉等刺激。運(yùn)動(dòng) 呼吸系統(tǒng)：氣道舒縮（氣道分泌物、氣道壓 變化、氣道痙攣）、腺體分泌。 消化系統(tǒng)：胃腸平滑肌、括約肌及消化液分泌。 內(nèi) 分 泌：胰島素等。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)8副交感神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)圍手

4、術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)89自主神經(jīng)與組織器官功能圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)99自主神經(jīng)與組織器官功能圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)910脊神經(jīng)節(jié)后根前根灰交通支白交通支交感干神經(jīng)節(jié)腹腔神經(jīng)節(jié)前根后根運(yùn)動(dòng)終板骨胳肌肌梭脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)的分支 血管圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)1010脊神經(jīng)節(jié)后根前根灰交通支白交通支交感干神經(jīng)節(jié)腹腔神經(jīng)節(jié)前全麻對自主神經(jīng)影響圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)11全麻對自主神經(jīng)影響圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)111、麻醉前病人自主神經(jīng)狀態(tài)交感神經(jīng)對抗性或反射性引起副交感神經(jīng)交感、副交感神經(jīng)興奮性都明顯升高，但交感占優(yōu)。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)121、麻醉前病人自主神經(jīng)狀態(tài)交感神經(jīng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)全身麻醉中樞

5、性抑制交感神經(jīng) 吸入麻醉藥抑制交感，抑制心肌，抑制壓力反射； 丙泊酚減少交感傳出沖動(dòng)以上； 麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制交感，激活心臟迷走纖維。*莊心良、曾因明主編現(xiàn)代麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2006.11，第3版*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)13全身麻醉中樞性抑制交感神經(jīng) 吸入麻醉藥抑制交感，抑制心肌，2、麻醉誘導(dǎo)用藥交感神經(jīng)副交感神經(jīng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)142、麻醉誘導(dǎo)用藥交副交感神經(jīng)圍手術(shù)期的病

6、理生理調(diào)節(jié)143、插管交感神經(jīng)副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)氣道痙攣食物反流等風(fēng)險(xiǎn)交感神經(jīng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)153、插管交副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)氣道痙攣交感神經(jīng)圍手術(shù)期的病4、術(shù)中麻醉及手術(shù)操作麻 醉：氣管插管的持續(xù)存在，吸痰等刺激。手術(shù)牽拉：腹膜、胃腸、膽囊、子宮等牽拉。 副交感神經(jīng)顯著興奮性升高并快速變化。 小氣道收縮，氣道壓升高，腺體分泌增多。惡心、嘔吐，食物返流等消化道反應(yīng)。心率、血壓穩(wěn)定性下降副交感神經(jīng)興奮性升高并快速變化交感神經(jīng)興奮性快速變化圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)164、術(shù)中麻醉及手術(shù)操作麻 醉：氣管插管的持續(xù)存在，5、手術(shù)結(jié)束:吸痰、撥管影響循環(huán)、免疫、凝血影響呼吸、消化、內(nèi)分泌圍手術(shù)期

7、的病理生理調(diào)節(jié)175、手術(shù)結(jié)束:吸痰、撥管影圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)176、術(shù)后病人自主神經(jīng)狀態(tài)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)186、術(shù)后病人自主神經(jīng)狀態(tài)交感神經(jīng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)7、體外循環(huán)低溫、危重癥 交感神經(jīng)過度興奮，副神經(jīng)興奮性也增高氣道腺體分泌增多小動(dòng)脈持續(xù)收縮，組織灌流不足惡心、嘔吐反應(yīng)氧飽合度下降，尿量減少等圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)197、體外循環(huán)低溫、危重癥 交感神經(jīng)過度興奮，副神經(jīng)腰麻、硬膜外麻醉對自主神經(jīng)影響圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)20腰麻、硬膜外麻醉對自主神經(jīng)影響圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)20腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神經(jīng) 麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣范低血壓是脊髓麻

8、醉最常見的并發(fā)癥，其在老年人中的發(fā)生率為25-82%。*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.當(dāng)感覺平面達(dá)第8胸椎水平時(shí)，腎上腺素釋放兒茶酚胺的水平減弱。當(dāng)感覺平面達(dá)第1胸椎水平時(shí)，心血管系統(tǒng)的所有代償性反應(yīng)消失。 圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)21腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神經(jīng) 麻醉平面越高，交感抑制范1、麻醉用藥抑制交感神經(jīng)；2、插管、拔管、吸痰刺激，興奮副交感神經(jīng)；3、手術(shù)操作，內(nèi)臟牽拉興奮副交感神經(jīng)。交感與副交感神經(jīng)失衡并穩(wěn)

9、定性下降麻醉對自主神經(jīng)的影響圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)221、麻醉用藥抑制交感神經(jīng)；交感與副交感神經(jīng)失衡并穩(wěn)定性下降麻外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)軀體神經(jīng)脊髓腦:大腦、小腦、腦干內(nèi)臟感覺神經(jīng)軀體感覺神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)副交感神經(jīng)交感神經(jīng)內(nèi)臟、心血管腺體體表、骨骼肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)23外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)急、危、重癥狀態(tài)對自主神經(jīng)影響圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)24急、危、重癥狀態(tài)對自主神經(jīng)影響圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)24急、危、重癥交感與副交感神經(jīng)興奮性過高應(yīng)激使自主神經(jīng)發(fā)生如下變化：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)交感、副交感神經(jīng)興奮性都明顯升高，但交

10、感占優(yōu)。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)25急、危、重癥交感與副交感神經(jīng)興奮性過高應(yīng)激使自主神經(jīng)發(fā)生如下休克的神經(jīng)病理生理變化 各種休克時(shí)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺（CA） 大量釋放，血中CA含量比正常高幾十倍，甚至上百倍。 休克失代償期，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)更加興奮，CA釋放量進(jìn)一步增大，加之缺血、缺氧酸中毒，使微血管對CA反應(yīng)性下降。 休克難治期（血管舒張性休克），缺氧、酸中毒的加重，血管對CA的反應(yīng)性顯著下降，雖然去甲腎上腺素濃度越來越高，但血管收縮反應(yīng)卻越來越不明顯。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)26休克的神經(jīng)病理生理變化 各種休克時(shí)交感腎上腺髓質(zhì)GLN的主要代謝途徑和功能見圖圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)

11、27GLN的主要代謝途徑和功能見圖圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)27谷氨酰胺的生物化學(xué)和生理學(xué)重要性 GLN是一種中性氨基酸，其水解脫末端氨基后生成谷氨酸，其剩余的-氨基通過轉(zhuǎn)氨途徑在其它各種-氨基酸的代謝中起著重要作用； GLN是嘧啶、嘌呤核苷酸、核酸、氨基糖合成的重要前體物； GLN是腎臟產(chǎn)氨的最重要前體，對酸堿平衡的調(diào)節(jié)起著十分重要的作用； GLN是一種生糖氨基酸，是肝糖元異生的重要底物； GLN是肝捕捉氨的主要載體和終末產(chǎn)物； GLN是快速生長和分化細(xì)胞如血管內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腸粘膜上皮細(xì)胞等的重要供能物質(zhì)； GLN是某些GLN依賴性細(xì)胞如腸粘膜上皮細(xì)胞的重要供能物質(zhì)，也是某些依賴葡萄糖合成

12、ATP途徑受損后的最重要替代途徑； GLN是蛋白質(zhì)代謝的重要調(diào)節(jié)因子，能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)等生物大分子的合成，減少骨胳肌中蛋白質(zhì)的分解。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)28谷氨酰胺的生物化學(xué)和生理學(xué)重要性 GLN是一種中性氨基酸，凝血-抗凝平衡出血、動(dòng)脈、靜脈血栓及DIC促凝因素1、凝血因子數(shù)量、活性2、血小板數(shù)量、活性血管損傷凝血因子啟動(dòng) 機(jī)械損傷、應(yīng)激、缺血、缺氧、高脂血癥、高血壓、腎病、糖尿病、內(nèi)毒素、其他細(xì)菌毒素、病毒感染、免疫復(fù)合體等。血小板聚集增強(qiáng) ADP、腎上腺素、凝血酶、膠原、5-HT、AA、PAF、腫瘤細(xì)胞、內(nèi)毒素、細(xì)菌、病毒、微纖維等抗凝因素1、凝血反應(yīng)的生理調(diào)節(jié)通過PC系統(tǒng)使活性、因

13、子滅活，降低活性因子的凝血活性2、血漿抑制物抗凝作用主要有組織因子抑制物（TFPI）和抗凝血酶（AT）3、纖溶系統(tǒng)激活組織型纖溶酶原激活物（t-PA）和（或）尿激酶型纖溶酶原活化素(u-PA)。4、細(xì)胞抗凝單核-吞噬系統(tǒng)、肝細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞.開始血小板填充纖維蛋白織網(wǎng)形成Clot grows最大血塊形成血塊消融血塊消融損害修復(fù)TEG s-c-taPTTACTPTD-DimerPl Tes圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)29凝血-抗凝平衡出血、動(dòng)脈、靜脈血栓及DIC促凝因素抗凝因素自主神經(jīng)藥理及臨床圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)30自主神經(jīng)藥理及臨床圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)30科學(xué)認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)的方法弄清受體存在

14、部位、作用特點(diǎn)。1、膽堿能受體 M1 M2 M3 M4 M5 N1 N22、腎上腺素能受體 1 2 1 2M2突觸前膜M2受體-自身受體圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)31科學(xué)認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)的方法弄清受體存在部位、作用特點(diǎn)。M2突觸前N1N1N1M2M2M2M2M2 N2 22 自主神經(jīng)受體M2 1 M1、M3 M1、M2、M3血管平滑肌1效應(yīng)器受體神經(jīng)節(jié)受體圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)32N1N1N1M2M2M2M2M2 N2 22 自主神經(jīng)受常用抗膽堿藥的特點(diǎn)阿托品東莨菪堿山莨菪堿長托寧M2受體作用強(qiáng)中強(qiáng)中弱外周M受體作用強(qiáng)中強(qiáng)中強(qiáng)中樞M受體作用強(qiáng)最強(qiáng)弱強(qiáng)中樞N受體作用弱弱弱中外周N受體作用弱弱中中半衰期(

15、h)3.752.90.410.34分子量694.84438.32386.29351.92圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)33常用抗膽堿藥的特點(diǎn)阿托品東莨菪堿山莨菪堿長托寧M2強(qiáng)中強(qiáng)中N1N1N1M2M2M2M2M2N2 22 M1、M3血管平滑肌 1 M2 1抑制過度求和諧平衡自主神經(jīng)保穩(wěn)定膽堿能受體阻滯劑對自主神經(jīng)影響 M1、M2、M3圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)34N1N1N1M2M2M2M2M2N2 22 M1 摘要：乙酰膽堿是一種古老神經(jīng)遞質(zhì)，存在于細(xì)菌、藻、原生動(dòng)物和原始植物中，暗示其有30億年的進(jìn)化過程。人類中，乙酰膽堿及其合成酶即膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（ChAT）存在于上皮細(xì)胞（氣管、消化道、泌尿生殖道

16、、表皮）、間皮（胸膜、心包）、內(nèi)皮、肌肉和免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞）。已知功能有：增殖、分化、細(xì)胞骨架的組成、細(xì)胞間接觸、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、遷移、纖毛活動(dòng)、免疫功能。Ignaz Wessler,et al. The non-neuronal cholinergic system in humans:Expression, function and pathophysiology. Life Sciences 72 (2003) 20552061非神經(jīng)性膽堿能系統(tǒng) I.Wessler et al. / Jpn. J.Pharmacol.85,2-10(2001) 乙酰膽堿 (A

17、Ch)及受體在人類的每一個(gè)細(xì)胞中都或多或少的存在。 其廣泛存在于上皮細(xì)胞（呼吸道、消化道、泌尿生殖道、表皮）、間皮（胸膜、心包）、內(nèi)皮、肌肉和免疫細(xì)胞（粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、小泡巨細(xì)胞）中。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)35 Ignaz Wessler,et al. The n 膽堿能受體阻滯劑藥理腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)節(jié) N1M1、M2M3細(xì)胞膜 M 抗膽堿藥阻斷N1受體：抑制自主神經(jīng)過度興奮， 改善循環(huán)功能。直接抑制副交感效應(yīng)減弱反射性交感效應(yīng)平衡、穩(wěn)定自主神經(jīng)作用于細(xì)胞膜受體，穩(wěn)定細(xì)胞膜保護(hù)細(xì)胞調(diào)控第二信使，減輕SIRS及防止MODS 。36效應(yīng)器圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)36 膽堿能受體阻滯劑藥理腎

18、上腺髓質(zhì)M1、M2細(xì)胞膜抗膽堿藥阻抗膽堿藥在麻醉中的作用抗膽堿藥呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)37抗膽堿藥在麻醉中的作用抗膽堿藥呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他系統(tǒng)循環(huán)系延腦呼吸中樞主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體 N受體膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體 N受體肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞副交感AChM、N受體神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動(dòng)紊亂和停止 膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮呼衰型呼吸或吸氣停止膈 肌肋間外肌對呼吸中樞的影響圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)38延腦呼吸中樞主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群肋持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)急、危、重癥病人。持續(xù)惡劣環(huán)境。精神心理嚴(yán)重創(chuàng)傷、刺激狀態(tài)。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)

19、39持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)急、危、重癥病人。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)39副交感神經(jīng)敏感部位刺激宮頸牽拉：無痛人流、宮腔鏡、取環(huán)放環(huán)，引產(chǎn)、分娩。咽喉刺激：胃鏡、氣管鏡。肛門刺激：肛、腸鏡。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)40副交感神經(jīng)敏感部位刺激宮頸牽拉：無痛人流、宮腔鏡、取環(huán)放環(huán)，1、抗膽堿藥除常見不良反應(yīng)（口干、面紅和皮膚干燥，心率快，劑量過大可能出現(xiàn)瞻妄、燥動(dòng)、視物模糊、對體溫有一定影響）外，未見其他異常。致突變試驗(yàn)陰性，未發(fā)現(xiàn)生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。 2、藥物相互作用：長托寧與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿等）伍用有協(xié)同作用，應(yīng)酌情減量。3、年齡對膽堿能受體影響：隨年齡的增長，膽堿能受體數(shù)量及功能都下

20、降，老年人神經(jīng)元受體丟失明顯30%以上，應(yīng)酌情減量。4、孕婦及哺乳期婦女用藥: 尚不明確。藥物毒理研究證明，未發(fā)現(xiàn)生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。5 、禁忌：青光眼患者禁忌；前列腺肥大及高熱（385）者慎用。 41抗膽堿藥的安全性及不良反應(yīng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)411、抗膽堿藥除常見不良反應(yīng)（口干、面紅和皮膚干燥，心率快，劑具體推薦用量（根據(jù)年齡變化對受體影響）： 小兒：0.02-0.05mg/kg 成人：0.01-0.02mg/kg 老人：不超過0.01mg/kg注意事項(xiàng)： 短小手術(shù)、頭頸部、脊髓相關(guān)手術(shù)易發(fā)生不良反應(yīng)，酌情減量。 體外循環(huán)：一次可用0.04-0.1mg/kg。長托寧麻醉推薦劑

21、量及注意事項(xiàng)圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)42具體推薦用量（根據(jù)年齡變化對受體影響）：長托寧麻醉推薦劑量及持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)（急、危、重癥）用量： 長托寧2mg/次。即給長托寧2mg后半小時(shí)最遲一小時(shí)評估效果（尿量、呼吸功能、氧飽和度等），無明顯改善繼續(xù)給2mg，直至見明顯效果。之后根據(jù)病情小時(shí)維持。病情穩(wěn)定后停用。應(yīng)用原則： 個(gè)體差異、疾病狀態(tài)不同差異很大，抗膽堿藥應(yīng)用原則是觀察中應(yīng)用，應(yīng)用中觀察，盡早達(dá)到有效量。長托寧危重癥推薦劑量及應(yīng)用原則圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)43持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)（急、危、重癥）用量：長托寧危重癥推薦劑量及應(yīng)用關(guān)于受體的調(diào)節(jié)向上調(diào)節(jié)up-regulation受體數(shù)量反應(yīng)性（增敏hyper

22、sensitization ）受體數(shù)量反應(yīng)性（脫敏desensitization ）向下調(diào)節(jié)Down-regulation耐受性tolerance反跳現(xiàn)象rebound phenomenon圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)44關(guān)于受體的調(diào)節(jié)向上調(diào)節(jié)受體數(shù)量反應(yīng)性受體數(shù)量反應(yīng)性向 22 交感神經(jīng)興奮與擬腎上腺素藥1 1腎上腺素麻黃素多巴胺去甲腎上腺素間羥胺苯腎上腺素甲氧明1強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)2有有弱1強(qiáng)弱弱2強(qiáng)弱弱圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)45 22 交感神經(jīng)興奮與擬腎上腺素藥1 1腎上腺素去甲心 臟 消 化 道后交感神經(jīng) 膀 胱 生 殖圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)46心 臟 消 化 道后交感神經(jīng) 膀 胱圍手術(shù)期抗膽堿藥作用臨

23、床循證圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)47抗膽堿藥作用臨床循證圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)47術(shù)前應(yīng)用長托寧對老年患者呼吸功能的影響四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 劉進(jìn) 魏興川長托寧組(P組,n=40) 阿托品組(A組,n=40) 生理鹽水組（N組，n40）插管后給藥，安靜平臥觀測30分鐘主要指標(biāo)：氣道峰壓(Ppleat)，平臺(tái)壓(Pplat)，胸肺順應(yīng)性(Compl)，氣道阻力(Raw)，壓力-容積環(huán)(P-V環(huán))，流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）；肺動(dòng)脈壓（PAP），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 1、肺通氣各項(xiàng)指標(biāo)長托寧組和阿托品組較生理鹽水組有明顯改善(p0.05),且長托寧組改善程度及持續(xù)時(shí)間明顯長于阿托品組(p0.05

24、) 2、長托寧組較阿托品組有明顯的穩(wěn)定心率的作用(p0.05)。結(jié)果圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)48術(shù)前應(yīng)用長托寧對老年患者呼吸功能的影響四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉HRPpleat（cmH2O）Pplat（cmH2O）術(shù)前應(yīng)用長托寧對老年患者肺功能有明顯改善作用，且對心血管系統(tǒng)無明顯影響，是理想的術(shù)前用藥。結(jié)論圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)49HRPpleat（cmH2O）Pplat（cmH2O）結(jié)論鹽酸戊乙奎醚對麻醉后患者潮氣量和肺順應(yīng)性的影響潘芳,楊拔賢,等.鹽酸戊乙奎醚對全麻老年患者潮氣量和肺順應(yīng)性的影響J.臨床麻醉學(xué)雜志,2009.9.25(9):764-766 鹽酸戊乙奎醚可以明顯改善全麻患者的Comp

25、,提高壓力控制通氣下的VT且擴(kuò)張支氣管,而且對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。結(jié) 論圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)50鹽酸戊乙奎醚對麻醉后患者潮氣量和肺順應(yīng)性的影響潘芳,楊拔賢鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）對病人呼吸力學(xué)的影響李躍文，陳衛(wèi)民.鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）對病人呼吸力學(xué)的影響CHKD博士學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫2006組：既往無呼吸疾病病史 組：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV 級結(jié)論：長托寧能夠改善已有肺疾患（肺水腫、ARDS、COPD、 SAS、哮喘）病人的呼吸力學(xué)指標(biāo)結(jié)果：長托寧能解除氣管(支氣管)平滑肌痙攣，減少呼吸道 分泌物，改善通氣，降低Ppeak, Pmean, 增加一秒率 (VI.0)和

26、肺胸順應(yīng)性。*中華結(jié)核和呼吸雜志2005年7月第28卷第7期圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)51鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）對病人呼吸力學(xué)的影響李躍文，陳 結(jié)果 圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)52 霧化吸入鹽酸戊乙奎醚在慢性梗阻性肺疾病急性發(fā)作治療中的作用苗榕生 楊冰 黃學(xué)平北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科中華急診學(xué)雜志2006年第15卷第10期.909-9121、FEV1和PEF與自身及對照組比較均有明顯提高。2、用藥后患者咳嗽、氣促、痰量減少等癥狀及體征均有明顯改善。呼吸頻率在用藥后減慢。3、無論和自身用藥前比較，還是和對照組比較，應(yīng)用長托寧后肺動(dòng)脈壓均有明顯改善。肺動(dòng)脈壓平均降低11mmHg，約20%。圍手術(shù)期的病

27、理生理調(diào)節(jié)53霧化吸入鹽酸戊乙奎醚在慢性梗阻性肺疾病急性發(fā)作治療中的作用苗TP （心率變異總功率）代表自主神經(jīng)活動(dòng)總功率 LF（低頻）表示交感神經(jīng)的活動(dòng)狀態(tài) 長托寧和阿托品對老年人心率變異性影響的比較上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科 陳湧鳴 應(yīng)雋 王祥瑞圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)54TP （心率變異總功率）代表自主神經(jīng)活動(dòng)總功率 LF（低頻）-患者心率升高與相關(guān)死亡的危險(xiǎn)呈顯著相關(guān) （P0.0001）-所有與心血管疾病有關(guān)的死亡率（主要是猝死和心衰死亡）均與心率增加密切相關(guān) 美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2002年會(huì)報(bào)告圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)55-患者心率升高與相關(guān)死亡的危險(xiǎn)呈顯著相關(guān) 美國心臟病學(xué)重

28、要文獻(xiàn)Arch Intern Med, 1999,159:585-92.Circulation,1993,88 :92 - 100. Abdrew TC， et al. Palatini P, et al. 心率增快是心血管疾病發(fā)生率和死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Holter 監(jiān)測 80 %的心肌缺血事件發(fā)生前心率都增快 了5 次/分 ,心肌缺血的發(fā)生與基礎(chǔ)心率相關(guān) 基礎(chǔ)心率 90 次/分,心率增快引起缺血事件達(dá)18. 5 % 圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)56Arch Intern Med, 1999,159:585- 多因素分析研究顯示 - 老年人心率 比糖尿病或高血壓， 對預(yù)測心血管死亡率方面更有價(jià)值。

29、 - 4530例高血壓病人研究 心率85次/分鐘 死亡率是65次/分鐘 高達(dá)1倍圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)57 多因素分析研究顯示 圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)57長托寧對小兒腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與惡心嘔吐發(fā)生率的影響北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科馬麗 張生鎖 潘寧玲 劉永哲 尹彥玲 王汝敏 劉剛 本研究通過臨床大樣本觀察，證實(shí)了在小兒腹腔鏡手術(shù)單次應(yīng)用長托寧，可進(jìn)一步降低PONV發(fā)生率，有利于小兒術(shù)后康復(fù)。 圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)58長托寧對小兒腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與惡心嘔吐發(fā)生率的影響北京 兩組病人CPB時(shí)期BL、MAP、HR、尿量、復(fù)溫時(shí)間、SpO2、SaO2（S） 與A組比較p0.05組別 BL（mmol

30、/L） MAP(kPa) HR (次/min) 尿量 (ml) 直腸溫復(fù)溫時(shí)間（min） SpO2(%) SaO2(%)A組（n15）3.21.3 8.31.3 615.6 25057.3 227.3 655 972B組（n15）0.90.2 8.51.1 596.7 46048.6 168.2 953 981長托寧在淺低溫心不停跳體外循環(huán) 期間改善微循環(huán)功能的探討 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所 張炳東 秦科 黃海清 陳燕樺 周文富 圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)59 兩組病人CPB時(shí)期BL、MAP、HR、尿量、復(fù)溫時(shí)間、Sp鹽酸戊乙奎醚對肝移植圍術(shù)期細(xì)胞因子及核因子-B的影響董蘭 韓曙君

31、雷志禮 李樹人 楊國山解放軍武警總院麻醉科北京友誼醫(yī)院麻醉科軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)60鹽酸戊乙奎醚對肝移植圍術(shù)期細(xì)胞因子及核因子-B的影響董蘭 結(jié) 論 觀察鹽酸戊乙奎醚對肝移植圍術(shù)期細(xì)胞因子及核因子-B（NF-B）的影響，以探討其對肝缺血再灌注損傷的作用機(jī)制。目 的 鹽酸戊乙奎醚能通過降低再灌注后NF-B蛋白的表達(dá)量，抑制其入核后與靶基因的結(jié)合活性，抑制其對下游基因表達(dá)的啟動(dòng)作用，減少再灌注后血中TNF-和IL-1的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，病理切片可見肝細(xì)胞腫脹及中性粒細(xì)胞浸潤明顯好于對照組。從而對肝缺血再灌注損傷有一定的保護(hù)作用。鹽酸戊乙奎醚0.2 mg.kg-1 減輕肝缺血再灌注

32、損傷的作用更強(qiáng)。 圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)61結(jié) 論 觀察鹽酸戊乙奎醚對肝移植圍術(shù)期細(xì)胞因鹽酸戊乙奎醚對腹腔感染膿毒癥小鼠肺損傷的保護(hù)作用武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科王焱林 雷利榮 賈寶輝等 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2006.8.第15卷圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)62鹽酸戊乙奎醚對腹腔感染膿毒癥小鼠肺損傷的保護(hù)作用武漢大學(xué) 光鏡下CLP組肺組織病理變化（HE染色，400）光鏡下PHC組肺組織病理變化（HE染色，400）電鏡下CLP組肺組織病理變化（鈾鉛染色，10000）電鏡下PHC組肺組織病理變化（鈾鉛染色，10000）圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)63 光鏡下CLP組肺組織病理變化（HE染色，400）光鏡下PCLP組肺

33、組織iNOS的表達(dá)（400） PHC組肺組織iNOS的表達(dá)（400）小鼠生存率 與CLP 組24h生存率26.7%比較，PHC組24h生存率70.0%顯著提高(P0.05)。觀察三組小鼠平均存活時(shí)間發(fā)現(xiàn)，與CLP組19.8h相比，PHC組平均存活時(shí)間明顯延長(42.6h，P0.05)。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)64CLP組肺組織iNOS的表達(dá)（400） PHC組肺組織二、體液機(jī)制體液機(jī)制細(xì)胞分子機(jī)制神經(jīng)機(jī)制血管內(nèi)液、組織間液細(xì)胞內(nèi)液平衡紊亂圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)65二、體液機(jī)制體液機(jī)制細(xì)胞分子機(jī)制神經(jīng)血管內(nèi)液、組織間液圍手術(shù)液體在全身的分布可通過Starling-Lardis 公式表示 Jv=Kh

34、A (PMV-PT)-（COPMV-COPT)， Jv 代表單位時(shí)間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性；A 為毛細(xì)血管表面積；PMV 代表毛細(xì)血管靜水壓；PT 為組織靜水壓； 為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)，當(dāng) 為0 時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng) 為1 時(shí)，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的 值超過0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COPT 為組織中的膠體滲透壓。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)66液體在全身的分布可通過Starling-Lardis 公式

35、表不同液體輸液后效應(yīng)1、低張液體：5葡萄糖2、等張晶體：醋酸林格，乳酸林格，0.9生理鹽水3、膠體（賀斯、萬汶、琥珀明膠、白蛋白）4、高張晶體溶液（甘露醇、高張鹽水）血漿ISFICF1、 83 667 2502、 250 750 03、 1000 0 04、 625 1875 -1500圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)67不同液體輸液后效應(yīng)1、低張液體：5葡萄糖血漿ISFICF1液體正平衡對病人預(yù)后影響的研究 Petrasovicova等觀察117例外科危重病人發(fā)現(xiàn)，液體正平衡量大的病人預(yù)后不良，器官功能不全發(fā)生率和病死率較高。 Moller等對107例擇期肺切除病例的邏輯回歸分析結(jié)果顯示，液體正平衡大于4000ml是術(shù)后并發(fā)癥高危因素。是肺部并發(fā)癥和住院病死率的最重要危險(xiǎn)因素。 Alsous等研究表明液體負(fù)平衡的出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)，液體負(fù)平衡延遲出現(xiàn)則意味著預(yù)后不良。因此認(rèn)為如何減少液體負(fù)平衡量，促進(jìn)液體負(fù)平衡盡早出現(xiàn)，是液體治療研究的方向。圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)68液體正平衡對病人預(yù)后影響的研究 Petraso高滲鹽水與白蛋白相關(guān)研究 Victorino等的動(dòng)物