醫(yī)院感染管理及控制課件

1、醫(yī)院感染管理及控制課件醫(yī)院感染管理及控制課件醫(yī)院感染管理及控制課件醫(yī)院感染管理及控制課件醫(yī)院感染管理及控制課件醫(yī)院感染管理及控醫(yī)院感染的定義是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病

2、人和醫(yī)院工作人員。 2醫(yī)院感染的定義是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間出院病人總數(shù)醫(yī)院感染同期內(nèi)科感染率(%)同期外科感染率(%)發(fā)生人數(shù)感染率 %148人42人28.44.41.4某大型綜合性教學醫(yī)院的ICU2008年1月12月 3出院病醫(yī)院感染同期內(nèi)科感染率同期外科感染率發(fā)生人數(shù)感染率 %42008年7月某醫(yī)院會診病例臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導管、導尿管和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)PDR-AB（鮑氏不動桿菌）血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局術(shù)后1月死亡花費：10萬元？442008年7月某醫(yī)院會診病例臨床情景4ICU醫(yī)院獲

3、得性感染主要危險因素基礎(chǔ)疾病因素醫(yī)源性因素 老年 意識不清 胃內(nèi)容物吸入 多發(fā)外傷 多器官功能衰竭 顱腦外傷 嚴重感染 重大手術(shù) 內(nèi)鏡治療（氣管鏡、腹腔鏡等） 機械通氣及持續(xù)時間 插管（鼻飼、氣管、引流等） 顱腦外傷后大劑量鎮(zhèn)靜劑使用 泌尿道插管 動靜脈插管 免疫抑制劑 大劑量抗生素使用5ICU醫(yī)院獲得性感染主要危險因素基礎(chǔ)疾病因素醫(yī)源性因素 ICU的常見醫(yī)院感染VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）CR-BSI（中心靜脈導管相關(guān)血流感染）CR-UTI（導尿管相關(guān)尿路感染）耐藥菌感染：感染暴發(fā)66ICU的常見醫(yī)院感染VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）66表明： ICU是醫(yī)院病人病情最為危重，醫(yī)療救治任務(wù)最為繁重，

4、發(fā)生醫(yī)院感染隱患和危險因素最為復雜的科室，因此是醫(yī)院感染預防和控制的重點科室。感染管理：向ICU進軍！7表明：7ICU感染監(jiān)控重點環(huán)節(jié)在哪里？ 隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？常規(guī)醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測？ 重點部位、重點環(huán)節(jié)、特殊耐藥菌等監(jiān)測？嚴格的環(huán)境消毒？嚴格的空氣消毒或?qū)恿?？手衛(wèi)生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表及手）微生物監(jiān)測？抗菌藥物管理？8ICU感染監(jiān)控重點環(huán)節(jié)在哪里？8推行有效的干預方法，預防醫(yī)院感染 1重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2正確的口腔護理3盡量使用鎖骨下靜脈留置4對留置導尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染5設(shè)計評

5、價表，對于建立人工氣道/機械通氣超過72小時的患 者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道6設(shè)計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開 始，每天評估是否可以拔除導管7設(shè)計評價表，對于留置導尿管超過72小時的患者，從第4天開 始，每天評估是否可以拔除導管8超聲波室感染控制措施及探頭消毒方法9避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當天或手 術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法10對MRSA應有隔離制度和措施，隔離標識清楚9推行有效的干預方法，預防醫(yī)院感染 1重癥或其他原因不能下床 一、建筑結(jié)構(gòu)及布局 1、區(qū)域獨立 2、合理分區(qū) 3、裝飾要求 二 、隔離和無菌技術(shù) I

6、CU醫(yī)院感染預防控制的關(guān)鍵措施10ICU醫(yī)院感染預防控制的關(guān)鍵措施10 二、隔離和無菌技術(shù)1111 是為了防止感染因子從病人或帶菌者 傳播給其他人所采取的各種方法和技術(shù)?！案綦x”的基本概念12“隔離”的基本概念12（1）正確洗手： 目前手衛(wèi)生中普遍存在的問題：醫(yī)務(wù)人員在需要洗手的情況下不洗手或不會洗手“隔離”的基本技術(shù) 有資料證明：約30的醫(yī)院感染是由醫(yī)務(wù)人員的手傳播細菌而造成的 13（1）正確洗手： 目前手衛(wèi)生中普遍存在 （2）設(shè)立隔離室：將病人及易感者分開，減少病原體經(jīng)任何途徑感染的機會 “隔離”的基本技術(shù)如： ICU（包括急診ICU）應設(shè)單間隔離間，遇特殊 病原體或耐藥菌株感染，應隔離治

7、療，并使用 隔離標識，明確隔離措施。 14 （2）設(shè)立隔離室：將病人及易感者分開，減少病原體經(jīng)任何3、口 罩 的 使 用 診療活動類別口罩類別一般診療活動 外科口罩（紗布口罩不建議用）各類手術(shù)活動 外科口罩各類無菌操作進行體腔穿刺操作護理免疫功能低下者接觸經(jīng)空氣傳播的傳染病患者醫(yī)用防護口罩 (N95口罩）近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者濾過率僅達20%153、口 罩 的 使 用 診療活動類別口罩類別 外科如何正確佩戴口罩 16如何正確佩戴口罩 16是一種雙向防護措施。 戴手套的優(yōu)點4、手套減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來， 戴手套是最好方法規(guī)范地戴手套及更換手套，成本效果更好手套的類

8、型，用途和材料比較多樣降低病原體雙向傳播的危險明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護不受血液性傳染病的感染17是一種雙向防護措施。 4、手套減少病原體遷移到手上或從手上遷5、隔離衣及防護服： 接觸感染性病人或病人分泌物 時應穿隔離衣，對大面積燒傷 病人創(chuàng)傷換藥時也應穿隔離衣。 必要時穿戴防護服。 6、污物袋：垃圾分類收集、污染被服收集7、使用后醫(yī)療器械處理： 一次性、可重復使用 “隔離”的基本技術(shù)18“隔離”的基本技術(shù)18如何安全 使用利器？ 強調(diào)的是（8）、利 器 傷 防 護19如何安全 強調(diào)的是（8）、利 器 傷 防 護19 （8）、利 器 傷 防 護20 （8）、利 器 傷 防 護20 何謂

9、無菌技術(shù)？ 防止無菌物品再污染，保證無微生物 侵入人體以引起感染所進行的操作技術(shù) 。 無 菌 技 術(shù)21無 菌 技 術(shù)21 1、應明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。 2、無菌操作環(huán)境應寬敞、清潔、限制人員流動。 晨間護理、清理床單位或更換床單被服時一定要避開無菌操作時間 3、無菌操作前工作人員應戴好帽子口罩、修剪指 甲、外科洗手后要戴手套。 在進行呼吸道處理（吸痰、插管、清理口腔等）、傷 口換藥、放置導尿管、更換引流管、動靜脈穿刺等操 作時，均應注意戴帽子口罩，注意手的清洗和消毒， 戴一次性清潔或無菌手套，操作后或脫手套后洗手。 快速手消毒劑每床配置，專床專用，不要混用 無 菌 技 術(shù)必須遵循的基本原則：

10、22 無 菌 技 術(shù)必須遵循的基本原則：22 4、取放無菌物品應面向無菌區(qū)，不可面對無菌區(qū) 談笑、打噴嚏、咳嗽。5、醫(yī)生查房時一定要注意兩病人之間要洗手或手消毒。7、加強對護工、清潔工人的管理和培訓，接觸病人之前 和處理不同病人之間一定要注意更換手套、洗手和手 消毒。8、手術(shù)、治療、檢查等無菌操作開始前，準備的無菌 物品只限定于特定病人使用，即使物品沒用完，也 視為污染物品，不能用于其他病人。9、任何接觸創(chuàng)面、侵入人體內(nèi)或插入管腔的器物必須 保證無菌。10、識別無菌包。 無 菌 技 術(shù)必須遵循的基本原則：23 無 菌 技 術(shù)必須遵循的基本原則：23ICU常見醫(yī)院感染定義：啟動MV(機械通氣）2

11、4h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP1、VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）24ICU常見醫(yī)院感染1、VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）2425發(fā)病機制及危險因素口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入直接接種及交叉污染血道播撒2525發(fā)病機制及危險因素口咽和胃腔細菌吸入252022/10/5Dr.HU Bijie26預防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)而不是常規(guī)選用通氣時間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位（床頭30-45度）經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進食速

12、度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT（氣管導管），是能進行聲門下吸引保護胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率262022/10/2Dr.HU Bijie26預防醫(yī)院內(nèi)肺炎的住進ICU使用了呼吸機的患者1、住ICU超過48 h，轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi) 2、有呼吸道感染癥狀體征，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽診有 羅音。3有全身感染的癥狀體征，如體溫，血白細胞或臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢查和檢驗申請，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢查、血R或

13、血培養(yǎng)，并做好病程記錄。ICU護士填寫ICU患者日志。痰培養(yǎng)采集方法：ICU護士戴無菌手套，按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是按照吸痰法無菌抽吸痰液送檢。臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征、實驗室報告及胸部X線檢查結(jié)果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程記錄。12位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周23次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的因素。每3個月小結(jié)，得出呼吸機使用率及其相關(guān)肺炎感染率，找出不足及時改正，并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。病區(qū)監(jiān)控醫(yī)護進行感染病例登記，記錄一般情況、治療、控制傳播的措施、轉(zhuǎn)歸等。定期對感染

14、病例進行匯總分析，發(fā)揮科室自我控制能力27住進ICU使用了呼吸機的患者1、住ICU超過48 h，轉(zhuǎn)出I常見類型：導管病菌定植局部感染、靜脈炎導管相關(guān)性血液感染輸液相關(guān)的血液感染2、CR-BSI（中心靜脈導管相關(guān)血流感染）28常見類型：導管病菌定植2、CR-BSI（中心靜脈導管相關(guān)血流發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經(jīng)血行污染導管端口輸液污染（注：有和無隧道CVC的差別）29發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管29血管相關(guān)性感染診斷標準（中華醫(yī)院感染管理學會）初步診斷（符合下列情形之一者） 1.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散 性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)） 2.延導

15、管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅 斑(除外理化因素所致) 3.發(fā)燒38，無其他原因解釋確定診斷 管尖培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物30血管相關(guān)性感染診斷標準（中華醫(yī)院感染管理學會）初步診斷（符預防CR-BSI留置導管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管插管后的護理31預防CR-BSI留置導管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾31感染類型：無癥狀性菌尿腎盂腎炎急性膀胱炎附睪炎、前列腺炎 CR-UTI（導尿管相關(guān)尿路感染）32感染類型：無癥狀性菌尿CR-UTI（導尿管相關(guān)尿路感染）32發(fā)病機制細菌入侵： 污染導尿管或尿道外口細菌

16、種植于膀胱； 沿導尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱； 導尿管及尿道粘膜間細菌生長繁殖并上行感染膀胱.留置導尿或尿道器械操作引起粘膜損傷，破壞泌尿道粘膜的自然防御屏障導尿管表面細菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成細菌生物膜biofilm33發(fā)病機制細菌入侵：33預防及控制方法（1） 感控教育： 只有了解正確的無菌插管和維護技術(shù)的醫(yī)護人員、病人家屬，才能觸摸導管或其他有關(guān)操作（I）；定期對有關(guān)人員進行插管技術(shù)和并發(fā)癥的宣教（II） 評價留置導尿管的必要性 嚴格掌握留置導尿管的指征。只有在充分考慮不同處理方法無效的情況下，才考慮使用留置導尿管。不能因為病人護理上的方便就采用。對某些病人可采用其他引流尿液的方

17、法，如陰莖套引流法或間斷性插管等。 經(jīng)常評價病人繼續(xù)留置導尿的臨床需要，不需要時盡早拔除導尿管。 記錄導尿管插入和護理情況。 34預防及控制方法（1） 感控教育：34預防及控制方法（2） 導管插入： 留置導尿管是一個無菌操作，應保證醫(yī)務(wù)人員受過訓練并能完成此操作，嚴格無菌操作技術(shù)（I）；戴無菌手套、手術(shù)布單，仔細清潔、消毒尿道口，一次性使用的無菌潤滑油（II），減少尿道損傷；盡可能采用小口徑而引流良好的導管，以減少尿道損傷（II）；正確固定導管，避免滑動或牽拉（I） 保持密閉系統(tǒng)：必須采用無菌、連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)（I）；除非有足夠臨床依據(jù)，（如根據(jù)制造商建議更換接尿袋時），不打開導尿管及集

18、尿袋連接處（I）；如閉式引流系統(tǒng)遭受破壞，應重新更換（III）35預防及控制方法（2） 導管插入：保持密閉系統(tǒng)：必須采預防及控制方法（3） 沖洗： 盡量避免膀胱沖洗，除非為防止或解除血凝塊或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手術(shù)后）。不要使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗，此舉不能有效減少尿路感染發(fā)生率，反而促成耐藥菌株產(chǎn)生（II）。有指征（如手術(shù)后血尿或膿尿時），沖洗膀胱應使用三通管減少接頭更換次數(shù),并利于多次沖洗,增強沖洗效果。 標本采集： 采取小量新鮮尿標本作檢查時，可在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，接口要用消毒劑清洗。大量尿液送檢則以無菌方法從集尿袋獲?。↖） 應用無菌技術(shù)留取尿標本（從采標本口）。

19、收集無菌尿液標本時應從尿管遠端側(cè)面用滅菌注射器以無菌方法抽取尿液,若需大量尿液應用無 菌操作法從集尿袋獲取尿液。 36預防及控制方法（3） 沖洗：36預防及控制方法（4）尿流： 應保持尿流不受阻斷的引流，除非為了采集標本（I）； 任何時候均應保持集尿袋低于膀胱水平（I）。但不接觸地面。 不能維持引流時，如活動或搬運時，應夾住集尿袋；一旦能引流時應盡快去除鉗夾。 37預防及控制方法（4）尿流：37預防及控制方法（5）護理： 常規(guī)個人衛(wèi)生是維持尿道口衛(wèi)生所需要的，對病人尿道外口要定時消毒,如用1/1 000新潔爾滅或碘伏棉球消毒1次/,可有效防止病原菌經(jīng)尿 管及尿道黏膜間隙的逆行性感染。 盡量避免長期留置導尿管，可考慮采用間斷性導尿。尿道口周圍不應有血跡和分泌物,每日用安爾碘棉球從尿道口向外擦洗2次,每次大便后清洗會陰及擦洗尿道口,以免糞便中的細菌侵入泌尿系統(tǒng)。 （III）38預防及控制方法（5）護理：38預防及控制方法（6）換管： 留置導尿管非必要時無需常規(guī)更換，尿液渾濁 或呈膿性或出現(xiàn)難治性菌尿癥時可考慮更換導尿管。 （II）細菌學監(jiān)測： 尚無研究證明定期對尿液作微生物監(jiān)測可減少醫(yī)院感染發(fā)生。及時排空集尿袋，保證引流通暢，預防反流，不同病人分開使用清潔容器，預防尿袋及容器接觸。 尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。