醫(yī)學人文與醫(yī)患溝通課件

1、醫(yī)患溝通：我們究竟缺什么 王一方（北京大學醫(yī)學部教授）更好地溝通，更好地為病人服務更好地享受職業(yè)生活醫(yī)患溝通：我們究竟缺什么更好地溝通，更好地為病人服務更好地享醫(yī)學人文與溝通困境 希波格拉底的教誨 “醫(yī)生有三大法寶:語言、藥物、手術(shù)刀”“醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言。” 現(xiàn)代醫(yī)學：語言是人類生命感受的主要觸媒，溝通即治療，良好的溝通是最佳的治療。醫(yī)生的普遍感觸：我們理足詞窮，理直氣怯1.當下醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素在很大程度上源于有效溝通障礙。2.溝通障礙的關(guān)鍵：是我們的醫(yī)務人員自始至終從未認真思考過溝通的本質(zhì)、系統(tǒng)研究過溝通藝術(shù),即不會選擇適當?shù)臅r機,也不會確定有效的溝通對象,

2、更不會利用適當?shù)臏贤▓龊线\用適當?shù)臏贤ǚ绞胶图记蓪τ嘘P(guān)信息進行有效溝通。由此導致醫(yī)患關(guān)系愈來愈緊張,醫(yī)務人員整體形象受到污損，行醫(yī)環(huán)境惡化，人身安全受到威脅。醫(yī)學人文與溝通困境 希波格拉底的教誨畢淑敏：不被理解的醫(yī)生醫(yī)生躲在處方后面，理解的人便少。他們經(jīng)歷的生死太多，有些話就不忍心說；淤積的苦痛太多，醫(yī)生便冷漠；因為對死亡無能為力，醫(yī)生便凄涼；因為明知不可為而為之，醫(yī)生便悲壯，因為經(jīng)年累月用處方與患者交談，恍惚間自己也成了一張?zhí)幏健．吺缑簦翰槐焕斫獾尼t(yī)生醫(yī)生躲在處方后面，理解的人便少。林燕妮：兩個醫(yī)生甲醫(yī)生，常常斷錯癥，開錯藥，但他的病人最多，而且每每贊許他是一位了不起的醫(yī)生，因為它對病人很盡

3、心，噓寒問暖，病人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定會去吊喪。乙醫(yī)生是醫(yī)生圈里公認的好醫(yī)生，但他的病人奇少，多半是其他醫(yī)生的家屬，因為它不懂噓寒問暖之道，也不善辭令。普通人看醫(yī)生多是小病，只要這個糊涂醫(yī)生沒有開毒藥給病人吃，病人遲早會自己好林燕妮：兩個醫(yī)生甲醫(yī)生，常常斷錯癥，開錯藥，但他 醫(yī)患關(guān)系:最復雜的人際關(guān)系利益共同體：博弈醫(yī)療獲益的多與少，時間與金錢，風險與代價。情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐道德（倫理）共同體：向死而生，轉(zhuǎn)身去愛。價值共同體：生命的豁達（苦難不可移，生死不可卻），生命的徹悟（長度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。醫(yī)者：冷靜不

4、冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木，視病如親，視病如友？ 醫(yī)患關(guān)系:最復雜的人際關(guān)系利益共同體：博弈醫(yī)療獲益的多與少活思想,私房話:我為何改善溝通?活思想：醫(yī)學人文(溝通)無助于療效（同步）改進，醫(yī)院投入很大（費時費錢），不產(chǎn)生回報，醫(yī)務人員潛規(guī)則盛行，不愿意接納。隨波逐流，集體墮落。野蠻收割，淪為商場格斗，喪失職業(yè)尊嚴,郁悶憂思，久而久之,身心會奔潰。好服務(好溝通)，才會結(jié)緣不結(jié)怨，人生如有神助，積德不積仇，人生變坦途，可以減少醫(yī)患沖突，減少醫(yī)鬧賠付，減少糾纏，提升品牌，增加患者回頭率,幸福指數(shù)提升。私房話:許多人不平衡，我對病人好，病人離開就不理我了，沒有回報，其實，你對一百個病人關(guān)懷備至，有

5、20個人真心回報你，就足夠滋潤，無需100人都回報你，傳統(tǒng)中醫(yī)賺富人的錢，補貼窮人，而非貧富通吃。活思想,私房話:我為何改善溝通?活思想：醫(yī)學人文(溝通)無助 醫(yī)患溝通中中醫(yī)的優(yōu)勢:生活化疲憊感/注意力：何時出現(xiàn)？出現(xiàn)頻率，持續(xù)時間面色/毛發(fā)：色澤，光澤（白如絲帛，不可白如井鹽）舌象：顏色、津液、滑膩感，舌邊征象脈象：位、次、形、勢、率口味：淡而無味，發(fā)酸，口苦，發(fā)膩咽部感覺：發(fā)干,發(fā)澀,異物感，嘆息：偶,常，長.短，大便：規(guī)律，頻次，結(jié)與溏，是否成形，消化程度小便：顏色，頻次，夜間頻次，射尿力度腰部感覺：酸脹，下墜感，發(fā)硬，僵直關(guān)節(jié)感覺：酸軟，緊張與松弛，活動范圍、力道出汗：動輒出汗/少汗，

6、自汗，盜汗，潮汗，半側(cè)汗睡眠:入睡時間長短,是否容易驚醒,有無惡夢性欲：啟動，質(zhì)量（早泄），頻次，自信（精神陽痿） 醫(yī)患溝通中中醫(yī)的優(yōu)勢:生活化疲憊感/注意力：何時出現(xiàn)？出現(xiàn) 如何面對患者的疾苦患者是誰？醫(yī)生應該干什么？患患者就是懷揣著一串心事的人患者也是心上壓著兩塊石頭的人醫(yī)生是為他們化解心事的人，幫助他們搬走心上石頭的人疾病不是疾苦，癥狀、體征不是煎熬/折磨，證據(jù)不是唯一 如何面對患者的疾苦患者是誰？醫(yī)生應該干什么？ 華佗的沉痛教訓華佗（約公元2世紀3世紀初），字元化，沛國譙（今安徽省亳縣）人?！凹嫱〝?shù)經(jīng)，曉養(yǎng)性之術(shù)”。傳說中華佗曾實施腹部外科手術(shù)（因發(fā)明麻沸散解決麻醉問題），曹操常犯頭風

7、眩暈病，后被曹操所殺戮。兩個版本:三國演義版本與三國志版本。醫(yī)患信任并非取決于醫(yī)生的技能，而在于醫(yī)患的有效溝通。 華佗的沉痛教訓華佗（約公元2世紀3世紀初），字元化，沛國 醫(yī)患沖突血案背后的溝通短板哈醫(yī)附一院李夢南殺王浩:北京同仁醫(yī)院王寶洺砍徐文:廣醫(yī)附二院ICU傷醫(yī)案:溫嶺一院連恩青殺害王云杰案: 醫(yī)患沖突血案背后的溝通短板哈醫(yī)附一院李夢南殺王浩:溫嶺傷醫(yī)事件回顧10月25日上午8時許，病人連恩青闖入耳鼻喉科門診室，拿出早已準備好的榔頭擊向王云杰大夫頭部。隨后他手持匕首，刺向王云杰的前胸。王云杰捂著胸口從診室里跑出來，白大褂上滿是鮮血。連恩青緊追出來，他不斷地警告周圍的人：“誰敢?guī)退揖屯?/p>

8、誰?！蓖踉诨艁y中不慎絆倒，連恩青趕上來將王云杰按倒，連刺7刀，每刀都刺中心臟。連恩青來到一樓CT室，意欲找曾經(jīng)為他讀片放射科醫(yī)生。他問正在讀片的放射科副主任醫(yī)師江曉勇“你是不是林海勇？”江曉勇答：不是，但連恩青仍持刀捅向他。后者身中數(shù)刀后，握住了他的手腕，并和趕來的保安將連恩青制服。兩小時后，溫嶺官方發(fā)布消息：溫嶺市第一人民醫(yī)院三名醫(yī)生被捅傷。耳鼻喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡。溫嶺傷醫(yī)事件回顧10月25日上午8時許，病人連恩青闖入耳鼻喉禍起蕭墻2012年3月，連恩青在溫嶺一院動過一個頷竇炎的鼻部手術(shù)。術(shù)后幾個月后，他感覺病情沒有好轉(zhuǎn)，反而更重了，開始整夜休息不好，每晚只睡兩三個鐘頭。性格開

9、始變得易怒，嚴重時以頭撞墻，并在家里砸東西。長期睡眠不足致精神恍惚，去年辭工失業(yè)。連認為溫嶺一院的手術(shù)出現(xiàn)失誤。一年來，他去了醫(yī)院至少40多次。多次糾纏主治醫(yī)生，甚至跪在醫(yī)生面前，請求給他重新治療院方曾邀請多位院外專家會診，對方均表示手術(shù)成功無異議。應連的要求，2012年12月和2013年1月，該院重新給他做了兩次C T，結(jié)論均為“副鼻竇CT平掃未見明顯異?！边B恩青對這一診斷表示懷疑，隨后赴臺州、杭州、上海多家醫(yī)院診斷，醫(yī)生均表示他身體并無異樣。2013年8月，他首次接受精神疾病治療，入院癥狀為“軀體不適，猜疑被害，煩躁易怒”，診斷結(jié)果為“持久的妄想性障礙。”禍起蕭墻2012年3月，連恩青在溫

10、嶺一院動過一個頷竇炎的鼻部行兇先兆：臥室毒咒行兇先兆：臥室毒咒 憤怒的醫(yī)生 憤怒的醫(yī)生 醫(yī)患調(diào)解機制為何失靈化解醫(yī)患糾紛，國外的經(jīng)驗是設立倫理委員會，其成員除醫(yī)生外，還有社區(qū)代表、社會工作者、律師等，因而能進行中立、有公信的調(diào)解。國內(nèi)有類似機構(gòu)，2010年，衛(wèi)生部等三部門曾發(fā)出通知，要求各地設立“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”調(diào)解醫(yī)療糾紛。2009年3月，溫嶺市創(chuàng)新推出“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，成員由法院、公安、醫(yī)療、信訪等老同志組成。8個月之后有媒體報道該中心調(diào)解糾紛57起，成功率達到百分之百。這個效果不錯的“第三方”機構(gòu)為何沒有給這次沖突松綁，人們卻不得而知。殺醫(yī)嫌犯去年3月份做的手術(shù)，從12月開始

11、找過醫(yī)生四五次，甚至跪求繼續(xù)治療；而醫(yī)生認為手術(shù)沒有問題，看見患者下跪覺得特別難受，“真不知道該怎么辦”。雙方溝通四五次未有共識之后，是否曾想到找相關(guān)調(diào)解機構(gòu)？患者家屬早知其不滿醫(yī)治結(jié)果，為何也沒想到去找調(diào)解機構(gòu)？如果經(jīng)過“第三方”的調(diào)解，事態(tài)還會否演變?yōu)楸┝π袃矗?醫(yī)患調(diào)解機制為何失靈化解醫(yī)患糾紛，國外的經(jīng)驗是設立倫理委員門診部的習慣用語醫(yī)生套語： 哪里不舒服？帶多少錢？醫(yī)保還是自費（有多少錢做相應格局的診療）？ 簡單點（說多了沒意義，只相信機器） 反詰：你懂還是我懂？聽你的還是聽我的？ 簽個字吧（自己承擔責任）患者套話： 我從來沒想到（要花這么多錢，病情會惡化到這一步，XX會死?。?門診部

12、的習慣用語醫(yī)生套語： 醫(yī)患失語：忙的說辭與理由你沒看我忙得四腳朝天嗎？果然如此案例：性騷擾申訴，越描越黑（一忙遮百丑）2008年1月6日某年輕女子向臺北市性騷擾防治委員會投訴，聲稱自己在某醫(yī)院心臟科就診，一中年男性醫(yī)生未向她做出任何說明，就要求年輕女性患者解開內(nèi)衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至還將耳朵貼到其胸前聽診。這位女患者感覺到十分難堪，強烈意識到自己被這位男性醫(yī)生騷擾了，于是奮起投訴。醫(yī)生的辯護：我忙得病人都看不完，哪有空去騷擾。（我即使有心騷擾，也沒空呀，有賊心，沒賊功夫）承認客觀上騷擾成立，但辯護是無意識的，無動機的，出自醫(yī)療目的的行為。辯解：對不起，我事前溝通不充分，這樣做完全是

13、診療的需要，主客觀都無意對你進行騷擾，但說明不周，卻造成了患者的不快與不悅，對溝通不暢表示歉意，而不是對騷擾動機做出辯解。 醫(yī)患失語：忙的說辭與理由你沒看我忙得四腳朝天嗎？果然如此 失語：“忙”的辯護與辯證法忙：心亡（逃逸）之態(tài)我們必須尋找“忙”因，緩解“忙”情，減少“忙”中疏，杜絕“忙”亂，把亡失的心找回來。醫(yī)生實在忙，病人期盼高：人人渴求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，擠向名醫(yī)、名院 需要疏導、分流診斷程序復雜化，醫(yī)生采集證據(jù)務求全面、新潮、先鋒需要克制、適宜臨床思維精細化：循證醫(yī)學思維要求盡可能多的證據(jù)甄別和確認也需要克制、適宜 失語：“忙”的辯護與辯證法忙：心亡（逃逸）之態(tài)悖論：越忙越怨，越忙越亂2.忙

14、中疏：疏于患者的心理、情感關(guān)切，疏于患者故事的聆聽，疏于進入患者的苦難世界3.疏中亂：患者抱怨、媒體放大，社會積怨，偏激成仇，傷醫(yī)毀院悖論：做得越多，抱怨越多：越忙越亂，能不能從容一些，力求少忙少亂，不忙不亂。 結(jié)論：忙不是拒絕溝通的理由。悖論：越忙越怨，越忙越亂2.忙中疏：疏于患者的心理、情感關(guān)切溝通的問題究竟出在哪？溝通不能？（技能缺失）溝通不善？（技巧缺失）溝通不屑？（動力缺失，寒心）用嘴溝通？用心溝通？溝通藝術(shù)？溝通人格？溝通的問題究竟出在哪？溝通不能？（技能缺失）臨床溝通的難與易 何謂易：一提醒就會改善充分解釋診斷、檢驗和治療方法的來龍去脈釋疑解惑，讓別人更充分地了解醫(yī)生的診療邏輯、

15、決策依據(jù)和行為方式，進而認同其決策與行為的合理性。認同醫(yī)生的責任感。盡可能地讓病人參與醫(yī)療的決策，只有參與才會有信任和承擔。不僅與患者建立良好的溝通渠道，還著意與患者的親屬建立信任、理解關(guān)系。使之良好地互動。通過診療團隊間（醫(yī)-護、醫(yī)-醫(yī)、醫(yī)-管）良好的溝通與互動，可增加診療的協(xié)同性，讓患者感受到是一個強大、高效的醫(yī)療團隊在幫助他，支撐他。增進患者應對疾病的信心，減少因醫(yī)-護、醫(yī)-醫(yī)間言語、行為差異產(chǎn)生的糾紛契機。出院后續(xù)居家照顧事宜的說明以及出院后繼發(fā)風險的提示與防范。臨床溝通的難與易 何謂易：一提醒就會改善臨床溝通的難與易何謂難：刻意經(jīng)營也難為告知壞消息（死訊與兇險局面）傷害性、風險性診療

16、介入的知情同意診療差錯的無過錯說明與澄清獲得尸體解剖的許可與有人格缺陷、行為失范、品行惡劣患者及家屬的分歧溝通、矛盾處理，過激情緒應對。臨床溝通的難與易何謂難：刻意經(jīng)營也難為難纏的病人及情景1. 沉默、冷漠的病人2. 漫天扯淡或饒舌的病人3. 迷糊或失智的病人4. 易怒、好斗的病人5. 憂郁、絕望的病人6. 遇事拒絕、抵抗的病人7. 過度依賴于苛求的病人8. 有精神病發(fā)作病史者9. 吸毒、酗酒成癮者10. 臨終時刻的病人（生命終末期）與推卸照顧責任的家屬難纏的病人及情景1. 沉默、冷漠的病人醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云從商業(yè)服務（serve）到關(guān)懷照顧（care）：“來自陌生人的照顧”（盧森伯格

17、），“床邊的陌生人”（大衛(wèi)羅斯曼），面臨快速親善關(guān)系（一見如故）締結(jié)。許多情況下只能是“利益共同體，道德異鄉(xiāng)人”（恩格爾哈特）。醫(yī)療服務中存在代理決策機制，醫(yī)生在診療決策中有大于患者權(quán)利的自由裁量權(quán)，患者的選擇權(quán)是不充分的，屬于被動消費，盡管他們可以擇院，擇醫(yī)，但是一旦進入診療進程，完全無法選擇診療路徑、藥物品種，給藥方式，手術(shù)方式（雖然被賦予知情同意權(quán)）。醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云從商業(yè)服務（serve）到關(guān)懷照顧醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云醫(yī)學是不確定的科學與可能性的藝術(shù)（奧斯勒），生命無常的偶然性和療效的不確定性使得醫(yī)療服務呈現(xiàn)高度的風險，1+1不等于2，可能等于0，風險、代價常常超出原初

18、的心理預設。表現(xiàn)為療效的個體差異極大，診療過程中的即時風險迭出、代價橫生，不以醫(yī)生、患者的主觀意志所轉(zhuǎn)移。支付與療效（獲益）脫節(jié)，投入-產(chǎn)出不成比例，并非花錢越多療效越好，可能出現(xiàn)人財兩空這一違背商業(yè)社會基本預期的悲劇結(jié)果。治愈、康復的希望可能因病情惡化而失望，無救而絕望。嚴重挫敗花錢買療效、求康復（錢到病除）的心理預期。醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云醫(yī)學是不確定的科學與可能性的藝術(shù)（醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云患者的訴求是苦難中（弱者）的人類訴求（佩里格里諾），具有被社會同情、輿論接納的天然合理性，也為患方的求償心理（逃費，傷醫(yī)）與民粹主義（撕裂醫(yī)患關(guān)系、黨群、干群關(guān)系）提供了天然的土壤。弱者具有

19、道德優(yōu)越性，弱者總是有理，他們的無理也是對強權(quán)的反抗。醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云患者的訴求是苦難中（弱者）的人類訴醫(yī)患之間對于療效的認知分歧一針見效，藥（術(shù)）到病除與纏綿，反復（病來如山倒，病去如抽絲）徹底痊愈與臨床治愈胸有成竹與探索性診療醫(yī)學的不確定性與疾病轉(zhuǎn)歸的偶然性最可怕的是醫(yī)者恃才傲物，不能心懷敬畏醫(yī)患之間對于療效的認知分歧一針見效，藥（術(shù)）到病除與纏綿，反醫(yī)患告知/感知的錯位醫(yī)生/醫(yī)院我們有一流的技術(shù)我們有一流的設備我們開展高難度項目我們有一流的專家我們有一流療效只聽你說，無法評價，無法感受與體驗患者/家屬這里的醫(yī)生是否關(guān)注我，是否對我負責任？這里的就醫(yī)感受如何？這里的疾苦體驗如何？

20、這里的費用我是否可以承受，會不會人財兩空？是否感受到一流的服務？醫(yī)患告知/感知的錯位醫(yī)生/醫(yī)院患者/家屬 梅奧的承諾無法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務者承諾了什么？而是被服務者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺得應該滿足什么？無法承諾超級療效：不可重復的醫(yī)療獲益，不可預期的醫(yī)療風險，未經(jīng)告知與協(xié)商的醫(yī)療代價。承諾良好的溝通，超出患者期待的關(guān)愛、無處不在的關(guān)懷。承諾超出同行水準的科間協(xié)同與組織支撐力，跨科思維，全科診察，專科介入，精準處置。堅信無形勝有形：有形藥物、手術(shù)，無形的照顧與服務（滿足患者的隱私、舒坦、尊嚴）。 梅奧的承諾無法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務者醫(yī)患間關(guān)于

21、疾病轉(zhuǎn)歸的認知分歧患者：疾病的轉(zhuǎn)歸只有（只能，只會）康復，沒有其他醫(yī)生：康復只是一種可能，還有其他可能。1. 康復，復健（恢復到病前水準，重建代償與儲備能力）2. 平復，復原（基本恢復到病前水平，但無法重建代償與儲備能力）3. 微復（明顯未恢復到病前水平，存在失能焦慮）4. 復活（僅維持了軀體生存的基本生理指征，喪失了社會性行為）5. 持續(xù)的植物人狀態(tài)（不死不活）醫(yī)患間關(guān)于疾病轉(zhuǎn)歸的認知分歧患者：疾病的轉(zhuǎn)歸只有（只能，只會醫(yī)患間關(guān)于臨床死亡的認知分歧患者：病人送到了醫(yī)院（醫(yī)院是最安全的地方），有良好的醫(yī)療條件（醫(yī)生、設備）疾病就會治愈，至少得到控制，不應該，不可能發(fā)生死亡的結(jié)局。如果發(fā)生臨床死

22、亡，一定有醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療的疏忽與過錯。醫(yī)生：醫(yī)學是有極限的，醫(yī)生的能力也是有盲區(qū)的，現(xiàn)代醫(yī)學遠沒有達到“包治百病”“治愈百病”的境地。醫(yī)學面臨著“病入膏肓”的困境，無計可施，有技難施，也有可能有技誤施。特魯多箴言:有時，去治愈，常常，去幫助，總是，去安慰（溝通），醫(yī)生無法包治百病，但可以通過良好的溝通情暖百心，撫慰百心，安頓百魂。醫(yī)患間關(guān)于臨床死亡的認知分歧患者：病人送到了醫(yī)院（醫(yī)院是最安醫(yī)患對于服務與收費的分歧患者觀點1.遵守一般商業(yè)原則 只為確切療效支付。2.必須承諾結(jié)果。3.不能人財兩空。傳統(tǒng)(技術(shù)+支付=獲益)1+1=2當下 5+5=10/甚至10+10=20醫(yī)生觀點1.遵守特殊免責

23、原則 應為服務科目支付。2.只承諾過程與行為。3.可能人財兩空。傳統(tǒng)意外 1+1=0（人財兩空）現(xiàn)代意外 5+5=0/10+10=0醫(yī)患對于服務與收費的分歧患者觀點醫(yī)生觀點“醫(yī)患溝通”絕不是表面文章醫(yī)患溝通不僅僅只是技巧，還是醫(yī)療觀，是立場、思維方式。醫(yī)患溝通也不僅只是信息、知識的告知，而是情感、姿態(tài)，行動邏輯。選擇：改進溝通藝術(shù)？尋求溝通的動力？“話不投機半句多”，為什么會不投機？醫(yī)患失語：技術(shù)性，制度性，歷史性根源（望而知之謂之神，眼見為實，耳聽為虛）“醫(yī)患溝通”絕不是表面文章醫(yī)患溝通不僅僅只是技巧，還是醫(yī)療觀醫(yī)患無語：不是默契醫(yī)患無語（失語）：三種境遇：默契，接納，反抗得意忘言，無言的領

24、悟，無聲勝有聲沉默中死亡，逆來順受沉默中爆發(fā)（于無聲處聽驚雷）鋌而走險。溝通的境界1. 高度默契：一溝就通，無溝亦通。2. 話不投機：溝而不通，大溝小通。3. 尋釁滋事：一溝就砸，無竅可通。醫(yī)患無語：不是默契醫(yī)患無語（失語）：三種境遇：默契，接納，反 什么是溝通？基本概念*所謂溝通，是指為了某種設定的目標，在某種場合把與設定目標相關(guān)的信息，思想和情感以適當?shù)姆绞絺鬟_給特定的個人或人群并得到相關(guān)回饋，從而在共識的基礎上達成共同協(xié)議的的過程。分類：-情感溝通 -資訊溝通 -決策溝通（技術(shù)、支付、倫理）35 什么是溝通？基本概念*35溝通是一棵“大樹”*院外（社會、人際）溝通 1.醫(yī)生（院）與患者及

25、其親屬 2.醫(yī)院與政府部門（上級醫(yī)療 主管部門、警務部門、 司法部門） 3.醫(yī)生（院）與社會團體、 NGO（病人權(quán)利組織、 癌癥俱樂部等） 4.醫(yī)生（院）與媒體 當?shù)?外埠， 專業(yè)/大眾院內(nèi)（職業(yè)、人際）溝通 1.上級：院務部門，院長， 醫(yī)務處，總值班） 2.科間：醫(yī)療科室，后勤 與裝備部門） 3.科內(nèi)：醫(yī)生之間，醫(yī)護之間溝通是一棵“大樹”*院外（社會、人際）溝通院內(nèi)（職業(yè)、人際） 臨床溝通的基本環(huán)節(jié)按照患者就診流程，可以分為：1.門診和急診短暫的語言交流 安慰和講解2.住院治療每日查房交流 詳細的醫(yī)療交流和情感交流3.出院 就患者出院時的基本情況及今后注意事項進行交流。按照時間節(jié)點與序列，可

26、以分為：1.初診溝通（采集資訊目的為主）2.復診溝通（交流信息、心理調(diào)治為主）3.危機溝通（修補溝通不良情形，告知壞消息） 37 臨床溝通的基本環(huán)節(jié)按照患者就診流程，可以分為： 37 民主與消費語境中的醫(yī)療決策*美國的醫(yī)學倫理學家卡森將醫(yī)患關(guān)系比喻成一曲“探戈”舞，誰來領舞？是一個問題,需要重新協(xié)商確定。醫(yī)療決策有三個向度需要統(tǒng)籌兼顧 一是技術(shù)水準 二是支付能力 三是倫理準則（誠實、自主、有益、無害等）醫(yī)療決策包含極大的不確定性與風險性 （技術(shù)風險與道德風險） “理想”的決策幾乎是不存在的 人們追求的是“相對合理”的決策 防范的是“不當決策” 杜絕的是“不良”、“不善”的決策及“惡意”決策 民

27、主與消費語境中的醫(yī)療決策*美國的醫(yī)學倫理學家卡森將醫(yī)患關(guān)“非理性溝通”的土壤*醫(yī)療服務定義：在許多人眼里，“醫(yī)療=強力干預”（手術(shù)、服藥、注射），輕微技術(shù)干預（理療）、零技術(shù)干預（心理、行為治療），非技術(shù)干預（談話治療，充分溝通）都是失職，等同于零服務，非服務。如果某位醫(yī)生經(jīng)過縝密檢查和分析，告知病友：“對于您的病，目前這個時期最好的治療是不治療”，或“最佳的選擇是放棄無謂的傷害性治療，回家將息，以提高有限生命歷程的生存質(zhì)量為好?！被颊吆屯卸疾焕斫?。計件服務與計時服務：技術(shù)服務與心理服務的“混賬”，以及服務成本、收益、計酬、定價制度的“荒唐”。衛(wèi)生資源配置的不合理：病人要求“三好”（好醫(yī)生、

28、好醫(yī)院、好藥），門診超負荷運轉(zhuǎn)，一位名醫(yī)一天接診高達130號，按8小時計，每位病人只有3分鐘，哪有條件充分溝通呀，長此以往，醫(yī)療服務將失去從容，淪為“啞巴醫(yī)療”。 “非理性溝通”的土壤*醫(yī)療服務定義：在許多人眼里，“醫(yī)療=強 臨床溝通的基本內(nèi)容每個環(huán)節(jié)可能有包括不同溝通內(nèi)容：在什么山上唱什么歌項目：診斷、技術(shù)處置-支付（預算、適宜）-預后、危險性 患者疾病的診療方案及備選方案 特殊檢查的必要性及其可能出現(xiàn)的不良結(jié)果 患者可能的病情變化趨勢及其預后 相關(guān)使用藥物的不良反應 手術(shù)的必要性、具體方式的選擇及其手術(shù)中及術(shù)后可能的不良后 果和防范措施 相關(guān)診療措施的費用 患方想要了解的其他情況 患方就以

29、上內(nèi)容的反饋意見和建議 其他應交流的情況 40 臨床溝通的基本內(nèi)容每個環(huán)節(jié)可能有包括不同溝通內(nèi)容：在什么山傾聽感受需要請求關(guān)鍵知識：四環(huán)節(jié)模式*41傾聽感受需要請求關(guān)鍵知識：四環(huán)節(jié)模式*41傾聽（彈性環(huán)節(jié)）什么是傾聽？傾聽就是接收溝通對方所講的一切;傾聽就是了解溝通對方的想法,但了解就是了解，了解并不一定接受，甚至可以完全反對。四境界：聽到 =聽明白 =聽進去 =有反應 (鏡像反饋)42傾聽（彈性環(huán)節(jié)）什么是傾聽？42傾聽：需要多少耐心？據(jù)調(diào)查，美國醫(yī)生傾聽病人敘述的平均容忍時間是17秒（中國醫(yī)生為13秒）BMJ文章：如果不加阻擾，病人主訴的時間是92120秒。醫(yī)患對傾聽行為的耐受時間差為75

30、103秒。問題：用92120秒敘述一個痛苦的故事，多嗎？羅嗦嗎？傾聽：需要多少耐心？據(jù)調(diào)查，美國醫(yī)生傾聽病人敘述的平均容忍時傾聽者的素養(yǎng)要點：要調(diào)整自己以適應溝通者的風格眼耳并用，傾聽過程中注意力集中，不走神首先尋求理解他人，然后再被他人理解鼓勵他人表達自己聆聽全部信息表現(xiàn)出有興趣聆聽44傾聽者的素養(yǎng)要點：44傾聽的藝術(shù)要點：不先入為主，不要根據(jù)性別、社會經(jīng)濟狀況、容貌外表而作出預先的判斷不打斷對方，讓對方把話說完允許對方有不同看法和觀點不固守自己立場和見解，保持客觀的心態(tài)并且消除偏見傾聽過程中最好伴有非言語方式，如：點頭、微笑、贊許傾聽的同時注意對方的非言語因素收集、重復和確認對方的觀點，不

31、要即時演繹45傾聽的藝術(shù)要點：45傾聽：排除干擾傾聽的影響因素：客觀因素：不良的溝通環(huán)境（噪音和嘈雜）進出人太多，分散注意力電話干擾一方或雙方使用方言夾雜外語（輕浮、淺?。┥眢w及精神狀態(tài)不佳對溝通信息缺乏基本的了解 主觀因素： 被動溝通 對對方有偏見 話不投機 先入為主 時機、方式問題 情緒不好 怕負責任 其他46傾聽：排除干擾傾聽的影響因素：主觀因素：46 感受（彈性環(huán)節(jié)）*感受：感同身受，同理心，“換位”體察：我們無法進入別人的內(nèi)心 心理障礙：主觀（唯心）主義方法的介入 感覺、體察、體驗的非客觀性，心理分析的介入 下意識，潛意識，無意識 圖姆斯的名言，托馬斯的“醫(yī)患一體”歷程/自我化的過程

32、 體驗，體悟超越“觀察”，身心一體化的升華/不是身心二元 理解“疼-痛”“痛-苦”“苦-難”尋找對方言語背后的感受和信息注意對方的言語和非言語溝通47-對方的語速和語調(diào)意味著什么？對方的身體姿態(tài)、手勢或面部表情告訴你什么？ 感受（彈性環(huán)節(jié)）*感受：感同身受，同理心，“換位”體察：科學觀察Vs醫(yī)學觀察科學觀察：是追求最大限度客觀性（杜絕主觀干擾）、客體化、對象化（物質(zhì)性）、證據(jù)化、數(shù)學精確性的純粹理性的視覺抵達與描述。醫(yī)學觀察：是追求相對客觀性，重視醫(yī)患共情（感同身受），即主-客體融合（主體間性），兼顧主體（體驗）感受性，身-心-靈，知-情-意互參，相對證據(jù)化（真相無法大白）的參與式觀察，理性與

33、經(jīng)驗相互相互映照的視覺抵達與描述。共情是科學觀察與醫(yī)學觀察的分野，對象化與主-客體融合對話，物質(zhì)性與情感性、靈性是落差?？茖W觀察Vs醫(yī)學觀察科學觀察：是追求最大限度客觀性（杜絕主觀共情的發(fā)生于發(fā)育共情的發(fā)生于發(fā)育共情與同情共情（同理心，Empathy)：精確的理解和感受他人體驗與協(xié)調(diào)反應，動因是為了減輕受害者的痛苦，同時準備進入苦難境遇與之分擔。 同情心（Sympathy）：與受害者分享觀察者的感情，不對個人的感情做出分辨，不判定對方是否想得到這種交流 ，受害者有可能不渴望這種交流。 共情與同情共情（同理心，Empathy)：精確的理解和感受他共情:醫(yī)生高于科學家的技能共情（Empathy）譯

34、作通情、共感、同感、同理心、感情移入、神入，也有人譯作移情，就是要進入患者的苦難和生死恐懼境遇，去分享、分擔他們的困境。而非置身事外同情、鼓勵、安慰。阿德勒：要求自己及學生穿上病人的鞋子（站在病人的立場上）來感受與觀察病人的體驗。沙利文：無法體驗的東西也就無法被觀察。醫(yī)生的專業(yè)性是指他具有參與-觀察患者和他自己生活的不幸（醫(yī)生也會生?。┑哪Ｊ?，而不僅僅是和患者一起參與到這種不幸的模式中。共情:醫(yī)生高于科學家的技能共情（Empathy）譯作通情、共當下醫(yī)患關(guān)系中的共情缺失常常令患者感到失望：認為自己不被理解、關(guān)心，因而會感到失望，減少甚至停止自我表達與醫(yī)生的合作。影響醫(yī)師對患者的反應：由于缺乏共

35、情，醫(yī)師就不能真正了解患者的問題與需要，因而做出的決定也常常缺乏針對性。患者自覺受到傷害：由于醫(yī)師沒有進入患者的生命參照框架，而過多地立足于自己的生命感受，因而就很難真正理解患者的問題，有時會表現(xiàn)出不耐煩、反感甚至批評，這會使患者覺得受到傷害。影響患者自我探索：自我探索是患者成長、進步的必要步驟，如果缺乏共情，醫(yī)師往往對患者的自我探索不加注意，影響患者的自我了解與自我潛能的發(fā)揮。當下醫(yī)患關(guān)系中的共情缺失常常令患者感到失望：認為自己不被理解臨床同理心技巧欠缺的解釋教育：缺少了正式和非正式的共情訓練 在臨床環(huán)境里缺少了角色模范 空間壓迫的壓力，在診所內(nèi)缺乏隱私 時間局促的壓力 臨床工作量巨大 對情

36、感進入的恐懼 缺少防御訓練 ，擔心“精疲力盡”或“同情疲勞” 臨床同理心技巧欠缺的解釋教育：缺少了正式和非正式的共情訓練 同情疲勞與共情耗竭杰森（Joinson 1992）首先提出“同情疲勞 （Compassion fatigue）”概念。在急診室護士中首次觀察到這個現(xiàn)象。指在接觸病人的創(chuàng)傷和痛苦后特定的精疲力盡 可能起因于同理心的負擔，或者更可能是對同理心的理解和反應的時間或空間不足 研究證實了憐憫（同情）的方式可以令人愉悅（尋求共情快感機制）、增加社會連接和緩沖壓力。 同情疲勞與共情耗竭杰森（Joinson 1992）首先提出需要（剛性環(huán)節(jié)）需要：確定需求清單（模糊=清晰，估摸=確認） 分

37、清需（可能滿足、必須滿足）與要（不可能滿足、不必然滿足） 進行有效的疏導與啟發(fā)，防止將奢望當希望。明確你需要從醫(yī)者、患者那里獲得什么信息與反饋55 引導對方改變不合作的行為 “你應該轉(zhuǎn)變一下思路，我相信你會做(特指的行為)” 勸導對方接納診療常規(guī)，遵守制度約定 “我們需要你遵守醫(yī)院制度，規(guī)矩每個人都” 清楚地說明診療或手術(shù)任務? 清楚地表達顧慮 勸導對方配合診療計劃 “你愿意嗎？這將是最佳的選擇/安排”需要（剛性環(huán)節(jié)）需要：確定需求清單（模糊=清晰，估摸=確請求（剛性環(huán)節(jié)）在協(xié)商中引導、說服請求：提出具體請求或做出反應清楚且簡明“我希望如何展開下一步的治療”友善; 避免責備或者消極的語氣。請求

38、不是（命令式）要求使用鏡像反饋法確保你被對方理解“告訴我，你認為？”“能告訴我為什么嗎？”56請求（剛性環(huán)節(jié)）在協(xié)商中引導、說服請求：提出具體請求或做出反 溝通是美妙的:心中有個小風車 “傾聽-感受-需要-請求”就是那四片風葉。 風葉轉(zhuǎn)起來 我們就是天使。 溝通是美妙的:心中有個小風車 “傾聽-感受-需要-請求 臨床溝通基本形式溝 通言語（35%）非言語（65%）口 頭 書 面聲音 語氣肢體語言身體動作電 話58 臨床溝通基本形式溝 通言語（35%）非言語（65%）口 頭溝通：本質(zhì)上是人格氣場的營造1.人格魅力（隱形技能）：同理心（憐惜與悲憫）、正直（有原則，堅定）、利他情懷，可信賴的職業(yè)與人

39、格修養(yǎng)。2.職業(yè)干練：照顧者的意識與姿態(tài)（CareCure），聆聽與溝通的藝術(shù)，以實操為導向的專業(yè)技能，以系統(tǒng)考量為基礎的醫(yī)療指導，診療團隊間的呼應與互動。3.溝通藝術(shù)：以接納度、信任度、順應性為目的訴求的溝通人格展示，而非以控制、駕馭、操弄（壓服、誘騙）為訴求的溝通技巧。溝通：本質(zhì)上是人格氣場的營造1.人格魅力（隱形技能）：同理心溝通關(guān)鍵技巧：澄清有術(shù) 如何避免誤讀誤解? 預防與澄清 有誤會需要澄清，沒有誤會（誤解、誤讀）也需要澄清 尊重事實，以數(shù)據(jù)為基礎，不要夸大也不要縮小事實 在溝通中遇到分歧，非原則問題要勇于讓步，做到求同存異 使用中性字眼，多說“是”或“對”，不要感情用事，更不能表現(xiàn)

40、為公事公辦的樣子 選擇合適的時機，盡量不采取事后溝通方式 溝通中應保持輕松、幽默，避免讓人難堪 溝通語言應通俗易懂、深入淺出，多作形象的比喻，含義要明 確，不能讓對方猜測，以免引起誤解60溝通關(guān)鍵技巧：澄清有術(shù) 如何避免誤讀誤解? 預防與澄清60 醫(yī)患溝通禁忌語“對不起，這是醫(yī)院的規(guī)定，我也沒辦法。” “這事不歸我負責，你該（愛）找誰找誰去?！薄澳銢]看見我現(xiàn)在忙得不可開交嗎？”“你必須不然出了問題我可不負責！”“這是不可能的想都不要想 ” “你可以投訴,醫(yī)務處向前走左轉(zhuǎn)，報社在火車站前邊”“我們向來都這么做不會因你而改變”“那不關(guān)我的事自己想辦法吧”“你沒錢，我也沒辦法”“為什么才來,都讓你給

41、耽誤了”61 醫(yī)患溝通禁忌語“對不起，這是醫(yī)院的規(guī)定，我也沒辦法?！?非言語溝通技巧身體語言的主要功能（輸送或強化善意）1. 幫助語言提供附加信息或強化有關(guān)信息2. 調(diào)節(jié)交流方式,增加相互信任3. 通過非語言方式增加溝通雙方的親和力4. 幫助對方理解溝通內(nèi)容5. 表現(xiàn)功能6. 情感影響管理7. 協(xié)助完成溝通目標62 非言語溝通技巧身體語言的主要功能（輸送或強化善意）62非言語溝通技巧：表征63柔和的手勢表示友好、商量、強硬的手勢則意味著：“我是對的，你必須聽我的”。微笑表示友善禮貌，皺眉表示懷疑和不滿意盯著看意味著不禮貌，但也可能表示興趣，尋求支持雙臂環(huán)抱表示防御，開會時獨坐一隅意味著傲慢或不

42、感興趣交談時輕言細語表示謙恭，鏗鏘有力表示堅定，做事有底氣，能給人以信心手勢臉部表情眼神姿態(tài)聲音 非言語形式 含 義 非言語溝通技巧：表征63柔和的手勢表示友好、商量、強硬的手勢 捕捉弦外之音*溝通的目的不僅是學會說話，在溝通中更重要的是學會聽話，要了解對方的暗示、言外之意，從而聽懂對方的真正想法，既要通過傾聽明確對方已說出來的需求，還要了解對方?jīng)]有說出來的的需求以及潛意識中的需求，并給予明確和有意義的回應。例如：要不惜一切搶救XX，盡管我們都下崗了。打啞謎 住院、手術(shù)這事這么難弄，你就不想意思意思？什么意思？ 沒什么意思，你也知道什么意思就這點小意思，意思意思。你這人真有意思/你這人真沒意思

43、你看著辦吧，別弄得大家都沒意思。64 捕捉弦外之音*溝通的目的不僅是學會說話，在溝通中更重要的 什么是壞消息？希望-失望-絕望 的落差壞消息是因患者期望和醫(yī)學現(xiàn)實之間存在差距而產(chǎn)生的1。有些危機對醫(yī)生來說很常見，但對患者來說卻是一場災難。不同的知識背景，不同的生活遭際,產(chǎn)生不同的理解，不同的反響。Buckman. 1992. How to break bad news: A guide for healthcare professionals. Baltimore, MD: Johns Hopkins Univ Press.65 什么是壞消息？希望-失望-絕望 的落差壞消息是因患者期望和 門急

44、診中的“壞消息”與復雜局面的產(chǎn)生當下性：大多為當下或即刻發(fā)生的致死、致傷、致殘。 屬于“現(xiàn)在時”，不是“將來時”（如癌癥）突發(fā)變故，毫無思想準備，難以接受，出現(xiàn)嚴重的心理休克激烈情緒失控與傳導，容易失去理性，釀成二次傷害性事件“求償心理”導致“中山狼”行為。如車禍肇事者逃逸，救助者 受責罰，死亡無法控制，急救者受質(zhì)疑，成為發(fā)泄對象。醫(yī)學的承擔與醫(yī)生的規(guī)避 一切必要的技術(shù)手段和工具/與支付相匹配獲得的技術(shù)救助 起承轉(zhuǎn)合（起始/承接）節(jié)點的征象、證據(jù)與共識 門急診中的“壞消息”與復雜局面的產(chǎn)生當下性：大多為當下或 壞消息的生成:全力-搶救-無效人道愿望與職業(yè)姿態(tài): 傾盡全力,人力物力投入,堅定,堅

45、毅,不是麻木,冷漠,旁觀。措施與過程: 搶:搶(第一)時間,快速進入,搶最佳救治機遇,搶每一線生機 沒有遲疑,沒有疏忽（見慣不慣） 救:采取了相對正確(沒有絕對)的診斷與治療、護理處置(藥 物、手術(shù)、護理),沒有曲折,醫(yī)-患雙方都沒有干擾。結(jié)果:無效:完全無效/微效，不足以阻止惡化/先有效,后逆轉(zhuǎn) 沒有能阻止病情惡化的趨勢,病情繼續(xù)加劇，致殘，致死。 壞消息的生成:全力-搶救-無效人道愿望與職業(yè)姿態(tài): 如何告知與解讀“兇險”來襲如何陳述疾病過程中的“不可逆轉(zhuǎn)”的損害，為何全力搶救無效如何解讀疾病的“兇險化”（“雪崩效應”）的演進機制 告知什么情況下病勢會“急轉(zhuǎn)直下”，不可逆轉(zhuǎn)，回天無力 比喻：

46、“扳機”效應/“多米諾骨牌”效應/管涌-潰壩效應/應激效應如何進行隱匿性危機、“兇險征兆”分析與兇險“拐點”的確認無過錯應急處置：第一時間技術(shù)響應，人道響應，診療規(guī)程符合率，上級醫(yī)生（主管）重視并介入患者主體化：他很堅強，全力配合醫(yī)生與死神搏斗（拔河）醫(yī)護人員團隊化：我們搶救小組/我們診療團隊 如何告知與解讀“兇險”來襲如何陳述疾病過程中的“不可逆轉(zhuǎn) 如何敘述“惡化”的病情惡化的可能原因：客觀/主觀，可抗/不可抗，非醫(yī)因素/醫(yī)學，醫(yī)院、醫(yī)生因素，現(xiàn)代醫(yī)學的診療盲端/無藥可治，無技可施，最后：才是醫(yī)生處置不當。惡化的演變過程：漸進式/突進式/先慢后快式誰對“惡化”負責任？自然歸宿/管理與責任缺位

47、 第一時間送醫(yī)（最佳救助時機喪失）， 院外：交通延滯/院內(nèi)：延滯（設備短缺、科間轉(zhuǎn)運、藥物短缺延滯） 適時、適量支付啟動藥物、設備征用的財務制度響應/代價意識 復雜病情的識別難度與識別時間成本，鑒別診斷的時間成本。 疑難病情，不同科室專家會診的集聚時間成本（管理響應失靈） 藥物質(zhì)量（假藥，效價不足）救治設備質(zhì)量（不運轉(zhuǎn)，失控，停電）惡化的掩蓋與危象的延遲表現(xiàn)：人體應激反應對生命指征的臨時支撐。統(tǒng)計資料：病死率，救助成功率，名人“搶救無效”案例 如何敘述“惡化”的病情惡化的可能原因：客觀/主觀，可抗/壞消息給患者帶來壓力 希望-奢望-失望-絕望 積極性反應 消極性反應 幽默 內(nèi)疚感 否認 病態(tài)否

48、認 憤怒 長時間暴怒 對疾病惱怒 對幫助者惱怒 哭泣 崩潰 害怕 焦慮 實現(xiàn)某個抱負 不切實際的要求 現(xiàn)實的希望 不現(xiàn)實的希望 欲望 絕望 協(xié)商 無理取鬧70壞消息給患者帶來壓力 希望-奢望-失望-絕望 積極性反應 “易暴（血腥+殘忍）個體”識別問題哈一院血案的主兇李夢南到溫嶺血案主兇連恩青，他們都來自社會底層（農(nóng)村或城市貧民），基于其經(jīng)濟與社會窘境，有著隱形的身份自卑（對身份歧視十分敏感）和社會不公的極度憤懣，由此滋生激烈的仇官、仇富、仇醫(yī)情結(jié)。他們大多醫(yī)學（科學）知識匱乏，對高新技術(shù)抱有不切實際的幻想，使得醫(yī)患溝通難度很大（大溝小通，溝而不通），容易形成“死結(jié)”，同時，他們對診療價格十分敏感，一遇醫(yī)患溝通分歧，有強烈的求償心理，發(fā)生沖突時，又有蠻性崇拜，缺乏依法維權(quán)的信心與耐心，寄希望用野蠻與暴力方式解決紛爭。對于這類“特別”患者和家屬，目前醫(yī)院與醫(yī)生都缺乏“特別”的警示與防范預案，甚至，兇手出現(xiàn)“眼神發(fā)直的沉默”“青筋暴露的咆哮”等發(fā)飆征象還沒有給予應有的重視，失去了在最后一刻制止與隔離殘暴的機會。教訓已經(jīng)很多，應該引起醫(yī)院和醫(yī)生的高度警覺，對這類人格、品格缺陷者有專門的研究和防范。“易暴（血腥+殘忍）個體”識別問題哈一院血案的主兇李夢南到溫 壞消息也給醫(yī)生帶來壓力害怕造