復(fù)合傷的麻醉

1、復(fù)合傷的麻醉第1頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二外傷多發(fā)的原因人口眾多目前汽車的生產(chǎn)和使用量世界第一酒駕自然災(zāi)害：地震 泥石流大量在建建筑勞動保護措施不完善民眾缺乏基本的急救知識第2頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二創(chuàng)傷死亡率和致殘率都很高。創(chuàng)傷給病人留下的殘疾是長久的。處理不當(dāng)，給家庭和社會造成的影響是巨大的。第3頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二創(chuàng)傷的治療，是由多科室，多系統(tǒng)，多環(huán)節(jié)結(jié)合而成。包括院外急救，急診科的處理，決定進手術(shù)室后麻醉科需要如何準備。手術(shù)中麻醉醫(yī)生的管理，血庫，檢驗科的配合。手術(shù)科室中，包括普外，

2、腦外，胸外，泌外，整形，頜面外科等。第4頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二我院收治的創(chuàng)傷病人中，多是酒后駕車等交通意外，但也有很多是工傷，生活意外等。對于麻醉醫(yī)生來說，無論什么病人，收治方法是一樣的，以搶救為目的，時間就是生命。第5頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二初步評估，包括 A，B，C，D，E。A是指氣道和頸椎評估（AIRWAY）B指呼吸和氧和(BREATHING)C循環(huán)情況（血壓、心率、心律、出血）(CIRCULATION)D是指神經(jīng)系統(tǒng)損傷(DISABILITY)E是指暴露。(EXPOSURE)第6頁，共51頁，2022年，5月20日，

3、13點17分，星期二氣道評估MP分級，甲骸間距，后仰程度明顯的外傷腫脹、瘢痕、出血氣腫氣管偏移頸部疼痛、壓痛所有外傷都要注意頸椎的問題第7頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二氣道評估，大家都較熟悉。要特別注意的是，病人氣道本身損傷的程度，避免醫(yī)源性損傷加重。顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管、吸痰和插胃管！第8頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二呼吸評估手術(shù)室內(nèi)對呼吸的初步評估很簡單：氧飽和度。進一步評估：發(fā)紺、輔助呼吸肌的運動、連枷胸等有無皮下氣腫、氣管移位、肋骨骨折雙肺呼吸音是否正常、減弱、消失對于有呼吸窘迫的患者，要高度懷疑張力性氣胸和血胸第9頁，共51頁，

4、2022年，5月20日，13點17分，星期二循環(huán)評估心動過速、低血壓、脈搏細弱、臉色蒼白、四肢發(fā)紺或者濕冷均是循環(huán)不足的表現(xiàn)。改善微循環(huán)的首要措施是控制出血，其次是補足血容量。 急性失血時紅細胞比容和血紅蛋白往往不能作為準確的判斷指標。第10頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二傷殘對麻醉醫(yī)生來說主要指意識水平的評估包括清醒、對語言刺激有反應(yīng)、對疼痛刺激有反應(yīng)、完全無反應(yīng)第11頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二暴露為了查體和操作的方便，需要將患者的衣服脫掉。脫掉衣服后，更應(yīng)該重視保溫。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二急

5、診復(fù)合傷病人涉及各科問題:1.腦外：顱內(nèi)出血以及顱骨骨折與腦干損傷?2.胸外：心肺創(chuàng)傷出血與氣胸,以及大氣管損傷問題?3.普外：實質(zhì)臟器出血空腔臟器破裂?出血?4.泌外：腎臟出血與輸尿管膀胱損傷?5.骨科：頸椎和胸腰骶椎盆腔與脊髓損傷?6.頜面外科須考慮頜面部骨折等問題.第13頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二復(fù)合傷的處理先處理可危及生命的臟器系統(tǒng)功能問題;繼之處理其他涉及的臟器系統(tǒng)功能問題. 必要時多部位多科室同時手術(shù)對麻醉醫(yī)生來說，急診外傷病人最重要的兩個問題是：循環(huán)和呼吸。任何一處外傷的診斷和治療不當(dāng)都會導(dǎo)致呼吸和循環(huán)的問題，因此，必須對相關(guān)外傷的診斷和處理全面的

6、掌握。第14頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二麻醉誘導(dǎo)第15頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二創(chuàng)傷病人，絕大部分需要氣管插管：一保護氣道，二保持血氣穩(wěn)定，三創(chuàng)造良好手術(shù)條件所有創(chuàng)傷病人，一律按飽胃處理。大量胃內(nèi)容物誤吸的死亡率相當(dāng)高飽胃病人快速誘導(dǎo)，環(huán)甲膜加壓第16頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二全麻前放置胃管？困難、不可靠、危險有胃管者用吸引器吸胃管，盡量多吸。吸引器一定要處于備用狀態(tài)上肢不要固定過緊，最好不固定。反流時可能要讓患者側(cè)臥以減少誤吸量第17頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二誘導(dǎo)藥物

7、：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥鎮(zhèn)靜藥：誘導(dǎo)時靜脈麻醉藥物依托咪酯比丙泊酚安全，因為對循環(huán)影響最小。其次是咪達唑侖、氯胺酮。鎮(zhèn)痛藥：芬太尼誘導(dǎo)的原則是簡單、快速、循環(huán)盡量不惡化少量多次給藥對循環(huán)影響更小第18頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二為了保證病人氧供、避免誤吸、盡快開始手術(shù)，應(yīng)迅速控制氣道。為了迅速控制氣道，需要使用肌松藥，肌松藥可以提高插管成功率。司可林起效最快，肌松效果佳，消失也最快。在氣道不確定，但需要短暫極度肌松的情況下的首選。第19頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二司可林適應(yīng)癥： 飽胃 快速誘導(dǎo)禁忌癥： 腎功能衰竭 高血鉀 燒傷24小時

8、以上 癱瘓 等 第20頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二有致顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高危險，但插管不成功，缺氧，低血壓，嗆咳，是更危險的死敵。司可林有禁忌時可用羅庫。第21頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二誘導(dǎo)任何麻醉藥物都會導(dǎo)致血壓下降，因此最好緩慢多次給藥。對于已經(jīng)深昏迷的病人，如果有必要，可不給麻醉藥，直接給肌松藥。第22頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二所有外傷，除非經(jīng)臨床證實，要懷疑頸椎損傷對于清醒病人：無神經(jīng)損害無頸部疼痛無頸部壓痛頸部自主活動不受限第23頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期

9、二對于昏迷病人體檢不可靠、不滿意，按照頸椎損傷處理CT 檢查是首選，極高的敏感性和特異性 頸部平片，不能看到韌帶損傷。插管時，助手中線固定頸部，往后牽引頭部，盡量不后仰。 手術(shù)不需要等待頸部損傷排除以后再實施第24頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二懷疑和證實頸椎損傷者第一次插管成功率90%第二次插管成功率90%喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率90%不到1%的病人需要氣管切開第25頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二咯血的病人，應(yīng)該用雙腔管進行肺隔離?？傊?，盡快控制氣道，也就是盡快插管并把套囊充氣。插好管后再多反流也不怕。插管時病人最好達到一定的麻

10、醉深度，術(shù)中知曉很麻煩。但和循環(huán)不穩(wěn)和氣道困難比較，有時候不得不放棄麻醉深度。第26頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二術(shù)中管理第27頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二無論在急診室或手術(shù)室，循環(huán)和呼吸永遠是最重要的。對于外傷，麻醉誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，不明原因的意外，如血壓不穩(wěn)定，或缺氧，或通氣困難，都要考慮氣胸的可能。第28頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二外傷，就意味著很有可能存在出血性休克。即使外部看不見出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢體內(nèi)都可以集聚大量血液。嚴重骨盆骨折未使用外支架固定時行開腹手術(shù)，可導(dǎo)致嚴重的腹膜后血腫。第29

11、頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二沒有麻醉時，血壓靠交感維持，表現(xiàn)為心率快，血壓可正常或者稍低。用了誘導(dǎo)藥物，沒有容量擴充，低血容量才能充分表現(xiàn)出來。表現(xiàn)為血壓驟降。由此，誘導(dǎo)前擴容很重要、使用對循環(huán)影響小的藥物誘導(dǎo)很重要、術(shù)前血管活性藥物的準備很重要第30頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二有創(chuàng)監(jiān)測必不可少。抽血方便、測血壓方便在誘導(dǎo)前最好能有人穿好動脈測壓。因為誘導(dǎo)后的低血壓會使穿刺困難。外周靜脈的建立最好是雙通道同時補液。麻醉后可穿中心靜脈補液和測壓有創(chuàng)監(jiān)測不應(yīng)延緩手術(shù)和液體復(fù)蘇的進程。第31頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分

12、，星期二主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容納大量血液容量補足，病人沒有得到應(yīng)有的改善，要考慮到心包填塞、其他活動性出血和胸部損傷。第32頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二單純升壓是有害的。外傷傷病人，心肌收縮力和外周阻力，在強大的交感作用下，都達到了極點。這時候的主要任務(wù)是恢復(fù)容量，升壓藥只是短期的過渡性措施。如果心率和血壓都低，可用多巴胺、麻黃素、腎上腺素，如果心率已經(jīng)很快，這三種藥物不適用。當(dāng)然有心包填塞時除外。第33頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二多巴胺？增加心率：心率過快，影響心臟的充盈導(dǎo)致心率失常增加心肌氧耗受體選擇性低

13、治療劑量時其腎臟保護作用已被證實是不存在的第34頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二如果病人補足血容量后使用升壓藥效果不明顯，可考慮給予腎上腺皮質(zhì)激素和考慮是否有心臟功能的問題。對血管活性藥物的使用有爭議，不管用什么藥物，只看效果。第35頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二對于合成膠體，要注意其過敏和抑制血小板功能作用 最好不超過1500毫升，不然會影響凝血功能。第36頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二在出血未控制以前，特別是血管傷和內(nèi)臟銳器傷，單純升壓，只會加重惡性循環(huán)。對于銳器導(dǎo)致的穿透傷，過早過多給予液體，有可能反而使病

14、情惡化。第37頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，單純升血壓其實會加重微循環(huán)障礙。因此血壓控制是容量為主，也就是補足血容量的情況下用升壓藥。如果單純用升壓藥，其結(jié)果也許會更差。保持一個較低的血壓有利于外科止血，當(dāng)然也不能太低。第38頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二例外對于腦組織和脊柱損傷，研究表明低血壓（收縮壓 90 mmHg）是有害的，要保持正常血壓。第39頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二糾正貧血、凝血功能障礙、血小板減少，改善組織灌注和保溫，是治療休克的有力措施。第40頁，共51頁，2022年

15、，5月20日，13點17分，星期二容量治療的目標維持一個可以讓人接受的血壓和心率HCT在25%以上PT APTT INR 正常范圍（早輸血漿）血小板大于五萬鈣離子濃度正常體溫大于36度預(yù)防酸中毒：靠容量、血液、改善微循環(huán) 不靠碳酸氫鈉第41頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二碳酸氫鈉入血后，形成二氧化碳二氧化碳可以進入細胞內(nèi)，而碳酸氫根不進入細胞給了碳酸氫鈉，雖然血漿中過多酸得到中和，但卻加重細胞內(nèi)酸中毒由此產(chǎn)生的二氧化碳，需要增大通氣量排除。第42頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二對于酸中毒，盡可能針對病因進行治療碳酸氫鈉的使用：插管后，在PH小

16、于7時，可以緩慢給予碳酸氫鈉，同時需要監(jiān)測呼末二氧化碳濃度第43頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二輸血是治療外傷的重要環(huán)節(jié)1/5 的外傷病人，有凝血功能障礙。且凝血功能障礙的程度，和休克嚴重程度成正比。低血壓時間越長，凝血功能越差。第44頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二DIC外科有效止血液體+輸血盡早使用血漿、血小板第45頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二DIC特別要注意患者的體溫。低溫 失血多 輸血多。液體加溫是最有效的加溫措施。先要有一個保溫的意識第46頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二DICDIC的本質(zhì)就是內(nèi)環(huán)境的極度混亂，治療方法重建一個不那么混亂的內(nèi)環(huán)境：紅細胞、血漿、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。第47頁，共51頁，2022年，5月20日，13點17分，星期二關(guān)于輸血，如果確認患者有嚴重出血性休克，輸紅細胞5個單位后病人的循環(huán)仍然沒有明顯改善，那么血漿就要盡早的輸入目前，甚至有研究采用 紅細胞：血漿：血小板 1:1:1。采用高比例，可以減少紅細胞使用量，減少 ICU 和住院天數(shù)，提高存活。新鮮溫血，是最好的血液制品。凝血因子和冷沉淀物也要及時跟上。第48頁，共51頁，2022年，5月20