凝血與炎癥標(biāo)志物培訓(xùn)課件

1、凝血與炎癥標(biāo)志物凝血與炎癥標(biāo)志物D-二聚體的形成只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物纖溶系統(tǒng)2凝血與炎癥標(biāo)志物D-二聚體的形成只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)各種血栓類疾病的診斷和監(jiān)測(cè)深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期陰性排除診斷）彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測(cè)妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測(cè)惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓監(jiān)測(cè)肝臟疾?。?/p>

2、重癥肝炎、肝硬化）腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè)溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)D-二聚體的臨床應(yīng)用3凝血與炎癥標(biāo)志物各種血栓類疾病的診斷和監(jiān)測(cè)D-二聚體的臨床應(yīng)用3凝血與炎癥標(biāo)D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP）同時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。DVT和VE的陰性排除檢測(cè)方法優(yōu)缺點(diǎn)血管造影檢

3、查費(fèi)用相對(duì)較高，且有侵入性損傷，同時(shí)還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約肺部掃描和超聲不便作為常規(guī)篩查D-二聚體檢測(cè)簡(jiǎn)單便捷，價(jià)格低廉，特別適合對(duì)門診病人的常規(guī)篩查4凝血與炎癥標(biāo)志物D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。目前臨床排除DVT診斷DVT疑診DVT病史、體格檢查、血?dú)夥治?、胸片、心電圖低度危險(xiǎn)度中度/高度危險(xiǎn)度D -Dimer正常高排除DVT靜脈造影術(shù)/下肢靜脈超聲正常陽(yáng)性DVT的診斷流程5凝血與炎癥標(biāo)志物排除DVT診斷DVT疑診DVT病史、體格檢查、血?dú)夥治?、胸片作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。在DIC形成早期即有D-二聚體

4、升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)。同時(shí)有三項(xiàng)以上異常，可作為診斷DIC的依據(jù)：血小板計(jì)數(shù)：100109/L，或進(jìn)行性下降血漿纖維蛋白原： 4.0 g/L,或進(jìn)行性下降D-二聚體、FDP：進(jìn)行性增高凝血酶原時(shí)間（PT）：縮短或較正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上，肝病超過(guò)5s纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不適用）F活性：50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/L病毒或細(xì)菌感染CRP作為一般感染的檢測(cè)指標(biāo)：常規(guī)反應(yīng)蛋白16凝血與炎癥標(biāo)志物嚴(yán)重細(xì)菌感染一般細(xì)菌感染CRP

5、 50mg/LCRP 20-急性發(fā)熱的診斷癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）橙色警戒（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白（家長(zhǎng)主訴）蒼白，花紋，倉(cāng)灰和發(fā)紺活動(dòng)反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿?duì)周圍環(huán)境無(wú)正常反應(yīng)、常刺激方能清醒、動(dòng)作減少和無(wú)微笑對(duì)外界事物無(wú)反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭叫呼吸鼻翼扇動(dòng)，氣促:6-12個(gè)月呼吸頻率為50/min, 12個(gè)月呼吸頻率為40/min氧飽和度95%，聞及濕啰音呻吟氣促：呼吸頻率60/min中至重度吸氣性凹陷脫水正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤(rùn)黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3s和尿量減少皮膚彈性減弱其他發(fā)熱 5d、肢體或關(guān)節(jié)腫

6、脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、膽汁樣嘔吐建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)評(píng)估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別1歲以內(nèi)）、X線胸片（體溫39+血WBC20109/L）全血檢查、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋貜?fù)評(píng)估時(shí)間4h3h1h兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)和診斷建議17凝血與炎癥標(biāo)志物急性發(fā)熱的診斷癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）橙色警戒（中評(píng)分表關(guān)節(jié)受累情況（0-5）1個(gè)大關(guān)節(jié)02-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)3大于10個(gè)關(guān)節(jié)（至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）5血清學(xué)（

7、0-3）RF和抗CCP抗體均（-）0RF和抗CCP抗體低滴度（+）2RF和抗CCP抗體高滴度（+）3滑膜炎的病程小于6周0大于等于6周1急性時(shí)相反應(yīng)（0-1）CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總得分6分以上可診斷RA 。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南2009年ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)18凝血與炎癥標(biāo)志物評(píng)分表關(guān)節(jié)受累情況（0-5）1個(gè)大關(guān)節(jié)02-10個(gè)中大關(guān)節(jié)1孕婦CRP從懷孕時(shí)的6mg/l，分娩時(shí)上升到

8、20mg/l。順產(chǎn)24h后升到60mg/l，再24h后減到25mg/l。剖腹產(chǎn)后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。更高水平的CRP提示感染。婦產(chǎn)科戴雋. C-反應(yīng)蛋白對(duì)婦科疾病的臨床診斷價(jià)值J. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 , 2003,(04) 組別n范圍P值盆腔炎742820485.333.5子宮肌瘤23104024.310.20.001宮外孕16115125.014.00.001急性流產(chǎn)1294825.613.60.050.050.05章哲等 CRP指導(dǎo)抗生素治療新生兒細(xì)菌感染的臨床意義 臨床醫(yī)學(xué)2006年1月第26卷第1期22凝血與炎癥標(biāo)志物根據(jù)hsCRP水平的變化來(lái)決定抗炎藥物的劑量

9、評(píng)價(jià)抗生素治療效 美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常規(guī)炎癥，治療后一周內(nèi)再次測(cè)量100 mg/L心血管炎癥疾病的標(biāo)志物Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.超敏CRP的臨床應(yīng)用：心血管炎癥23凝血與炎癥標(biāo)志物 美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)1.00hsCRP (mg/L)Risk 3 高危Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 02468Follow-up (year

10、s)0.950.960.970.980.993 mg/LProbability0123160130 - 160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/LhsCRP用于預(yù)測(cè)心血管事件的生存率24凝血與炎癥標(biāo)志物1.00hsCRP (mg/L)RiskRidker PMCRP的參考范圍項(xiàng)目名稱檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用建議高敏CRP心血管事件3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為高危險(xiǎn)性嬰幼兒/兒童3.0mg/L提示新生兒感染常規(guī)CRP成人1020mg/L提示可能病毒感染在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，

11、應(yīng)數(shù)小時(shí)后再?gòu)?fù)查2050mg/L提示一般程度的細(xì)菌感染50100mg/L通常是嚴(yán)重細(xì)菌感染病毒感染基本可排除100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染25凝血與炎癥標(biāo)志物CRP的參考范圍項(xiàng)目名稱檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用建議高敏CRP心血管CRP的臨床應(yīng)用科室科室臨床應(yīng)用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、肺結(jié)核、肺梗塞等兒科兒童和嬰幼兒的各種炎癥感染性疾病的診斷骨科術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)外科消化科膽囊炎、腹膜炎、闌尾炎等泌尿科腎盂腎炎、膀胱炎、尿路感染等婦科多種常見婦科炎癥及婦科手術(shù)前后的臨床檢測(cè)，治療監(jiān)測(cè)口腔科牙周炎、拔牙手術(shù)前后監(jiān)測(cè)等腫瘤科腫瘤的輔助診斷、腫瘤患者放化療后的監(jiān)測(cè)、手術(shù)前后的臨床監(jiān)測(cè)、不明原因發(fā)

12、熱的鑒別心內(nèi)科心血管疾病的危險(xiǎn)分層，常規(guī)感染的診斷26凝血與炎癥標(biāo)志物CRP的臨床應(yīng)用科室科室臨床應(yīng)用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS 感染/外傷Severe Sepsis 嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少1個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)肝臟中樞神經(jīng)系統(tǒng) 膿毒性休克嚴(yán)重膿毒血癥,縱使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下2個(gè)或以上條件）體溫 38 or 90/min呼吸急促 20min or H

13、Rventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細(xì)胞ACCP:美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)SCCM:美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)膿毒血癥的定義ACCP/SCCM Consensus 199227凝血與炎癥標(biāo)志物膿毒血癥/敗血癥SepsisSIRS 臨床指征：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率，但是不特異；微生物學(xué):血液培養(yǎng)，分子生物學(xué)試驗(yàn)，影像學(xué)檢查，組織切片檢查；往往耗時(shí)長(zhǎng)而且敏感性低或者是成本高；生物標(biāo)記物: CRP（低特異性、僅僅作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白、類固醇藥物影響等），PCT，IL-6，IL-8，IL-10和其他細(xì)胞因子/可溶性受體。膿毒血癥的診斷Report of the 5th

14、 Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada28凝血與炎癥標(biāo)志物臨床指征：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率，但是不特異；降鈣素原11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性29凝血與炎癥標(biāo)志物降鈣素原11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原PCTPCT 正常情況下膿毒血癥 及 嚴(yán)重的細(xì)菌感染降鈣素原的產(chǎn)生30凝血與炎癥標(biāo)志物PCTPCT 正常情況下膿毒血癥 降鈣素快

15、速、高特異性的增長(zhǎng)在膿毒癥情況下，2-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)?？焖偎p 半衰期約20-24 小時(shí)，可以快速反映治療效果。在早期診斷和疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著天然的優(yōu)勢(shì)!藥代動(dòng)力學(xué)變化在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-51931凝血與炎癥標(biāo)志物快速、高特異性的增長(zhǎng)在早期診斷和疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著天然凝血與炎癥標(biāo)志物培訓(xùn)課件病毒感染時(shí)，釋放IFN-和IL-1，前者阻斷了PCT的釋放；而細(xì)菌感染時(shí)只有IL-1，造成了PCT的大量釋放。 Adapted from Linscheid

16、et al. 2003影響PCT合成的因子33凝血與炎癥標(biāo)志物病毒感染時(shí)，釋放IFN-和IL-1，前者阻斷了PCT的釋PCT相較于CRP具有更好的特異性和敏感性。薈萃分析：10篇文獻(xiàn)，905個(gè)病人van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-30 細(xì)菌/病毒感染的鑒別診斷Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17PCT和CRP作為檢測(cè)細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的炎癥標(biāo)記物比較的ROC曲線敏感性特異性PCT88%81%CRP75%67%34凝血與炎癥標(biāo)志物PCT相較于CRP具有更好的特異性和

17、敏感性。細(xì)菌/病毒感染的Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT levels 0.5 ng/ml 表明病毒性腦膜炎與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差在兒科患者中，PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎細(xì)菌/病毒感染的鑒別診斷35凝血與炎癥標(biāo)志物Gendrel et al - Clinical InfecPCT與感染/膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)Sepsis 膿毒癥and organ dysfunction器官功能障礙Pneumonia肺炎Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

18、, 164: 396-402Meisner M et al., Critical Care 1999, 3(1): 45-50 Krger S. et al., Eur Respir J 2008; 31: 34935536凝血與炎癥標(biāo)志物PCT與感染/膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)Sepsis Pneumon*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT2ng/ml表明膿毒癥非常有可能升級(jí)為敗血性休克。 膿毒癥中PCT的使用(ICU)PCT參考范圍(ng/ml)0.50.52.02.01010全身性細(xì)菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級(jí)到重度膿毒癥或敗血性休克低風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)非常高的風(fēng)險(xiǎn)臨床評(píng)估確定低PC

19、T值624小時(shí)后在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT37凝血與炎癥標(biāo)志物*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT0.5ng/ml表明新生兒的PCT參考范圍 在剛出生的前兩天PCT值有一個(gè)生理學(xué)的增長(zhǎng)。因此，適用于早產(chǎn)兒和新生兒的參考范圍不同。在剛出生的前兩天內(nèi)參考范圍在幾小時(shí)即發(fā)生改變。但是，在剛出生的48小時(shí)內(nèi)，患有早期膿毒癥的新生兒的PCT值也明顯高于健康的新生兒。 成年人的參考范圍從出生后3天起適用。出生后時(shí)間（以小時(shí)計(jì)）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生兒的

20、正常范圍（覆蓋所有測(cè)量值的95）膿毒癥新生兒 Vs 健康的新生兒38凝血與炎癥標(biāo)志物新生兒的PCT參考范圍 在剛出生的前兩天PCT值有一個(gè)生理學(xué)M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21 AUC PCTAll Pat. 0.96 36 Months0.92175 Children (PICU)PCT 0.96CRP 0.83WBC 0.51對(duì)各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢(shì)兒科ICU中膿毒癥的診斷39凝血與炎癥標(biāo)志物M Hatherill et al. Arch Dis Ch 檢測(cè)PCT 膿

21、毒癥患者PCT水平每天下降 30-50%感染已經(jīng)控制連續(xù)幾天PCT水平每天下降30-50%每24小時(shí)復(fù)查PCT，直至水平降至0.5ng/mlPCT水平維持在高水平， 或持續(xù)升高感染沒(méi)有控制進(jìn)一步診斷性檢查，如果需要調(diào)整膿毒癥的治療措施復(fù)查PCT(12-24小時(shí))復(fù)查PCT(12-24h)PCT應(yīng)用于膿毒癥的監(jiān)測(cè)40凝血與炎癥標(biāo)志物 檢測(cè)PCT 膿毒癥患者PCT水平每天下降感染已經(jīng)控制連續(xù)幾42歲男性患者：嚴(yán)重外傷并帶有粉碎性骨折和擠壓綜合征在ICU住院，從凝固酶陰性葡萄球菌發(fā)展出來(lái)的血液感染。嚴(yán)重外傷中細(xì)菌感染的診斷和監(jiān)控41凝血與炎癥標(biāo)志物42歲男性患者：嚴(yán)重外傷并帶有粉碎性骨折和擠壓綜合征

22、在ICU1） 如果用于測(cè)定PCT的血樣是研究初期提取的，那么6 12 小時(shí)再檢測(cè)一次以進(jìn)一步確診；2）對(duì)于入院已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天 強(qiáng)烈建議不使用抗生素建議不使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 基本沒(méi)有細(xì)菌感染的可能性 可能存在需要治療的細(xì)菌感染細(xì)菌感染的可能性不大 很可能存在需要治療的細(xì)菌感染建議使用抗生素PCT指導(dǎo)抗生素的使用42凝血與炎癥標(biāo)志物1） 如果用于測(cè)定PCT的血樣是研究初期提取的，那么6 PCT反映抗生素治療療效F. Stbe

23、r, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 200143凝血與炎癥標(biāo)志物PCT反映抗生素治療療效F. Stber, Univers1.懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用Mirjam Christ-Crain, Daiana Jaccard-Stolz, Roland Bingisser, Mikael M Gencay, Peter R Huber, Michael Tamm, Beat Mller；The Lancet 2004；363, 600-607PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用實(shí)例243例疑似LRTI患者隨機(jī)分組119例標(biāo)準(zhǔn)組（采用臨床經(jīng)驗(yàn)性方法進(jìn)行診斷及治療）45例社區(qū)型肺炎31例COPD的急性發(fā)作期31例支氣管炎3例氣喘9例其他124例PCT組（將PCT納入診斷及治療流程）42例社區(qū)型肺炎29例COPD的急性發(fā)作期28例支氣管炎10例氣喘15例其他110例隨訪112例隨訪4例死亡，5例失去聯(lián)系4例死亡，8例失去聯(lián)系44凝血