兒科臨床抗生素的選擇課件

1、兒科臨床抗生素的選擇兒科臨床抗生素的選擇1兒科臨床抗生素的選擇兒科臨床抗生素的選擇1抗生素講述的回顧藥效學(xué)/藥動學(xué)= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均達峰時間/小時Cmax：平均血藥濃度AUC24：24小時藥時曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90最小抑菌濃度MBC最小殺菌濃度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 兒科臨床抗生素的選擇2抗生素講述的回顧藥效學(xué)/藥動學(xué)= PD/PK=Pharmac濃度依賴型抗生素 時間依賴型抗生素 抗生素持效時間 超過MIC的時間(TMIC) 抗生素后

2、效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAE）交叉過敏反應(yīng) 給藥安全性藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR) 藥品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反應(yīng)的預(yù)防兒科臨床抗生素的選擇3濃度依賴型抗生素 兒科臨床抗生素的選擇3 MPC=在接種細菌量為1010CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素濃度即為MPC；以MPC為上限，MIC為下界，這一濃度范圍為MSW 抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度MPC時可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 細菌突變選擇窗：血藥濃度在MSW范圍內(nèi)時，敏感菌株受抑制，突變耐藥

3、株仍可繁殖。血藥濃度MIC時，整體細菌繼續(xù)生長繁殖，同時促進新的突變耐藥株產(chǎn)生兒科臨床抗生素的選擇4 MPC=在接種細菌量為1010CFU/ml的瓊脂平一、抗生素選擇的歷史回顧及問題 “選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地 6070年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 這個階段做醫(yī)生比較簡單兒科臨床抗生素的選擇5一、抗生素選擇的歷史回顧及問題 “選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁 80年代半合成青霉素類增加，一

4、代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題 90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題 革蘭陰性菌中ESBLs問題； 腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題； 其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素） 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵兒科臨床抗生素的選擇6 80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥革蘭陰性菌中Seals問題腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題其他菌耐藥問題細菌耐藥的歷史90年代后面臨

5、的三大問題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和耐甲氧西林肺炎鏈球菌的增加兒科臨床抗生素的選擇770年代革蘭陰性菌80年代革蘭陽性菌耐藥腸球菌、葡萄球菌細菌對抗生素耐藥的類別 固有耐藥 （intrinsic resistance） 由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對青霉素耐藥 鏈球菌屬對慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素耐藥 獲得耐藥（acquired resistance） 通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥 兒科臨床抗生素的選擇8細菌對抗生素耐藥的類別 固有耐藥 （intri 細菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已

6、達300余種 細菌對抗生素能阻止進入細菌或?qū)⑵淇焖俦贸?，如?nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進入G-細菌，而綠膿桿菌缺乏D2膜孔蛋白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥 藥物作用的細菌細胞壁發(fā)生改變，使細菌對該抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能 細菌產(chǎn)生了新的靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B獲得性耐藥機理中“水解酶”是重要的選藥依據(jù)兒科臨床抗生素的選擇9 細菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變細菌產(chǎn)生的水解酶內(nèi)酰胺酶絲氨酸-內(nèi)酰胺酶金屬-內(nèi)酰胺酶 B組-內(nèi)酰胺酶 （碳青霉烯酶） IMP-1 A組-內(nèi)酰胺酶（青霉素、超廣譜酶） ESBLsD

7、組-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶C組-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）AmpC兒科臨床抗生素的選擇10細菌產(chǎn)生的水解酶內(nèi)酰胺酶 A組-內(nèi)酰胺酶D組-內(nèi)酰胺了解抗生素的靶目標和治療失敗后的對策 青霉素（無效時，說明可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林+氯唑西林（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無效時，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）兒科臨床抗生素的選擇11了解抗生素的靶目標和

8、治療失敗后的對策 青霉素（無效時，說明可抗假單胞菌青霉素：哌拉西林 羧芐西林 替卡西林 磺芐西林森西林 呋芐西林 呋洛西林 阿帕西林阿洛西林（阿樂欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（諾美、力揚、欣多林）（無效時，說明可能為耐藥菌）抗G-菌青霉素：美西林 匹美西林 替莫西林（無效時，說明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）兒科臨床抗生素的選擇12抗假單胞菌青霉素：兒科臨床抗生素的選擇12頭孢菌素類第一代： （無效時，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）頭孢氨芐 頭孢塞啶 頭孢匹林 頭孢乙晴頭孢唑啉 頭孢曲秦 頭孢沙定 頭孢地尼頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力）頭孢羥氨芐（力欣奇）頭孢硫脒（仙力素）頭孢塞吩

9、（鋒塞星）頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）頭孢菌素（舒復(fù)）兒科臨床抗生素的選擇13頭孢菌素類第一代： （無效時，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）第二代： （無效時，可能為G+或G-耐藥菌）頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、 亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣）頭孢克羅（?？藙?、可福樂、優(yōu)克諾）頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安兒科臨床抗生素的選擇14第二代： （無效時，可能為G+或G-耐藥菌）兒科臨床抗生素的第三代： （無效時，說明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）抗假

10、單胞菌三代： （無效時，說明可能為多重耐藥菌）頭孢他定（復(fù)達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、 復(fù)敵、英貝齊、達力欣）頭孢他美酯（力欣美）頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）頭孢哌酮 頭孢米諾 頭孢特倉酯 頭孢丙烯頭孢磺啶 頭孢咪唑 頭孢匹羅 頭孢匹氨（坦莫希）頭孢地嗪（高德）兒科臨床抗生素的選擇15第三代： （無效時，說明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌第四代：頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無效可能為錯用）頭霉素類（無效時，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌）頭孢西?。ㄅc二代相似）頭孢美唑（與二代相似）頭孢替坦碳氫霉烯類：美羅培南=美平、倍能；亞胺倍南 +西司他定=泰能(無效時，可能為

11、產(chǎn)IMP-1酶或其他耐藥菌）單環(huán)類：氨曲南(無效時，可能為產(chǎn)ESBLs酶G-菌或G+菌）卡蘆莫南氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢兒科臨床抗生素的選擇16第四代：兒科臨床抗生素的選擇16其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂 康、搏抗、開奇、泰力特)利福霉素(立復(fù)欣、立福定)萬古霉素(穩(wěn)可信、萬迅)替可拉寧克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、 益君定、搏樂)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齊力青針、齊力威林、新博林)更昔洛韋兒科臨床抗生素的選擇17其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂兒氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、 強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、

12、青坦威）阿莫西林克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）阿莫西林舒巴坦（威奇達）頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳）頭孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）加酶抑制劑的抗生素兒科臨床抗生素的選擇18氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、加酶抑制劑的抗替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美?。╊^孢哌酮舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、 先強、可倍、鋒派新、先普、冷生復(fù)、 可塞舒）哌拉西林舒巴坦（特滅、白?。┟缆逦髁质姘吞梗▌P唯可、英力）哌拉西林他唑巴坦（特智欣,可與馬斯評比美）兒科臨床抗生素的選擇19替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美?。﹥嚎婆R床抗生素的選擇19 酶抑制劑對-內(nèi)烯胺酶的

13、抑制作用遺傳學(xué)基礎(chǔ) 新 老 分 類 病 原 菌 克拉維酸/ 舒巴坦他唑巴坦Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch 1973 1990 1995 染色體 AmpC I 腸桿菌屬 綠 染色體 B III 變形桿菌 質(zhì) 粒 A （TEM II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 A （SHV II 克雷伯桿菌 染色體 A II 克雷伯桿菌 質(zhì) 粒 D II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 D II 綠膿桿菌 染色體 IV 類桿菌 質(zhì) 粒 IV 鏈球菌 兒科臨床抗生素的選擇20 酶抑制劑對-內(nèi)烯胺酶的抑制作用兒科臨床抗二、門診抗生素的選擇面對患者的思考患者的基礎(chǔ)疾病？體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、

14、面色、心肺、皮疹感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況病毒？血象、CRP細菌？G+菌？G-菌？對抗生素敏感菌？門診敏感菌對抗生素耐藥菌？兒科臨床抗生素的選擇21二、門診抗生素的選擇面對患者的思考患者的基礎(chǔ)疾病？兒科臨床 發(fā)達國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細菌感染多見 患病早期，嬰幼兒單純病毒感染占CAP病原的1435，隨年齡的增長而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)細菌感染？ 病毒感染可否暫時不用抗生素？ 關(guān)于“姑息養(yǎng)兇”和“截變而安”的討論 了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律兒科臨床抗生素的選擇22 發(fā)達國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細菌感染多見了解 了解感染部位

15、，局限細菌范圍 了解社區(qū)感染的常見細菌 社區(qū)感染也會有耐藥菌株 社區(qū)感染也會有混合感染 社區(qū)感染也會有新細菌感染的可能性兒科臨床抗生素的選擇23 了解感染部位，局限細菌范圍兒科臨床抗生素的選擇23社區(qū)G菌、G菌感染的不同情況 社區(qū)感染中G菌多見于： 年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中G菌多見于： 新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染兒科臨床抗生素的選擇24社區(qū)G菌、G菌感染的不同情況 社區(qū)感染中G菌多記住CAP呼吸道感染病原中的主要細菌兒科臨床抗生素的選擇25記住CAP呼吸道感染病原中的主要細菌兒科臨床抗生素的選擇25不同部位的感染情況 咽炎的病原依次為

16、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、-溶血鏈球菌 扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 兒科臨床抗生素的選擇26不同部位的感染情況 咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對病原菌 選用抗生素、確定劑量和療程達到控制感染的目的防止不良反應(yīng)的發(fā)生支持和免疫治療兒科臨床抗生素的選擇27綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對病原菌 選用抗生素、確定劑量和 把握病情，對癥治療 目前上市的有：青霉素V、氨芐、羥氨芐、阿莫/棒酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢克羅（?？虅冢㈩^孢博肟、頭孢呋新酯（西力

17、欣）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等10數(shù)種 如果要靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素 新開發(fā)的口服抗生素的特點： 增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株 增強了對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 口服吸收非?？欤崭箍诜商岣呶章?組織滲透性好、半衰期有所延長、達峰時間縮短兒科臨床抗生素的選擇28 把握病情，對癥治療 兒科臨床抗生素的選擇2801.52.03.0h第一折點第二折點MICmg/L876 543210 在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高MIC的折點在容許范圍內(nèi)加大內(nèi)酰胺類抗生素的劑量，這樣可以

18、盡可能地消耗掉內(nèi)酰胺酶，以保證抗生素的作用兒科臨床抗生素的選擇2901.52.03.0h第一折點第二折點MIC876 許多口服抗生素對肺炎鏈球菌折點改變了 臨床實踐證明，許多口服抗生素對中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的，將它們對肺炎鏈球菌的折點值升高了，即敏感率升高一個檔次兒科臨床抗生素的選擇30許多口服抗生素對肺炎鏈球菌折點改變了 臨床實踐證明，許用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為3級： I級：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 II級：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理 III級：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于II級或III級范

19、疇兒科臨床抗生素的選擇31用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治三、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要圍繞“臆斷”進行實驗室檢查影像學(xué)檢查不可或缺多方位尋找切入點，進行綜合分析成大事者，善抓機遇兒科臨床抗生素的選擇32三、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要兒科臨床抗生素的選擇3 盡一切可能作病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細菌陽性報警時間在48h內(nèi) G+桿菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它細菌均在48h內(nèi) 一旦細菌病原明確即應(yīng)進行病原治療 血培養(yǎng)，如果6072h未出現(xiàn)陽性報警，應(yīng)排除敗血癥 可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用

20、心去選擇抗生素兒科臨床抗生素的選擇33 盡一切可能作病原學(xué)檢查兒科臨床抗生素的選擇33注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象兒科臨床抗生素的選擇34注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象兒科臨床抗生素的選擇34肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇35肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇35大腸桿菌肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇36大腸桿菌肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇36大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇37大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇37念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇38念珠菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇38曲霉菌念珠菌大腸桿菌Seals

21、+大腸桿菌肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇39曲霉菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌兒科臨床抗生素的選擇3避免院內(nèi)感染（再感染）常見細菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 銅綠假單胞菌 曲菌鮑氏不動桿菌 毛霉菌混合感染（平均26.6）：病毒細菌；細菌真菌；細菌非典型微生物兒科臨床抗生素的選擇40避免院內(nèi)感染（再感染）常見細菌：3849株，G-菌占59.警惕新細菌造成的感染年代 細菌名稱 引起的疾病1977 Legionella Legionnaires病嗜肺1977

22、Campylobacter jejun 全球腸道病病原1981 產(chǎn)毒性金葡菌 細菌中毒休克綜合征1982 E.coli O157:H7 出血性腸炎、尿毒癥1982 Borrelia burgdorferi Lyme病1983 Helicobacter pylori 胃、十二指腸潰瘍1992 霍亂弧菌O139 霍亂新菌株1992 Bartonella henselae 貓抓病兒科臨床抗生素的選擇41警惕新細菌造成的感染年代 細菌名稱 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱 總菌數(shù) 產(chǎn)酶株 %流感嗜血桿菌 309 28 9.1卡他莫拉菌 61 53 86.9倍加注意細菌的耐藥問題兒科臨床抗生素的

23、選擇42流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱 總菌數(shù)耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率兒科臨床抗生素的選擇43耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率兒科臨床抗生素的選擇43耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國家或地區(qū)名稱 耐藥%中國香港 80中國臺灣 90.5中國 83.3日本 78韓國 86南非 3-19南歐 20-30兒科臨床抗生素的選擇44耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國家或地區(qū)名稱 社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5對金葡菌的耐藥率為57.4對溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性兒科臨床抗生素的選擇45社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5兒

24、細菌產(chǎn)生的水解酶-內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:青霉素酶A組ESBLs甲氧西林酶D組萬古霉素PBP15發(fā)生變異G-菌所產(chǎn)的酶:超廣譜內(nèi)酰胺酶A組ESBLs頭孢菌素酶C組AmpC碳青霉烯酶B組IMP-1（金屬酶）兒科臨床抗生素的選擇46細菌產(chǎn)生的水解酶-內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:兒科臨床抗生素的綠膿桿菌的耐藥的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺損）產(chǎn)生藥物滅活酶-內(nèi)酰胺酶排出泵的亢進-（OprM過度表達）PBPs的變異-PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B兒科臨床抗生素的選擇47綠膿桿菌的耐藥的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺損）兒科臨 酶抑制劑針對ESBLs和AmpC酶 -內(nèi)酰

25、胺酶抑制劑： 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制ESBLs Syn2190 、 Ro 48-1220 主要抑制AmpC型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性,用其-內(nèi)酰胺環(huán)與-內(nèi)酰胺酶競爭性結(jié)合，使“酶”失活 與水解酶相對應(yīng)的酶抑制劑和抗生素兒科臨床抗生素的選擇48 酶抑制劑針對ESBLs和AmpC酶 與水解酶相對應(yīng)的酶頭霉素類對水解酶穩(wěn)定性好 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶ESBLs頭孢替坦頭孢美唑克拉維酸 抑制舒巴坦 ESBLS他唑巴坦 碳青霉烯類HNOCCHCH2OH頭霉素類的特點：頭孢烯母核第7位碳上有甲氧基對酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素相似兒科臨床抗生素的選擇49頭霉素類對水解酶穩(wěn)定性好 碳青霉烯類抗

26、生素針對ESBLs,AmpC酶 主要針對ESBLs， AmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用 第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以單獨使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！ 兒科臨床抗生素的選擇50 碳青霉烯類抗生素針對ESBLs,A第四代頭孢菌素針對Amp酶 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶AmpC頭孢吡肟頭孢匹羅特智欣HNOCCHCH2OH兒科臨床抗生素的選擇51第四代頭孢菌素針對Amp酶 萬古霉素等針對甲氧西林酶 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶甲氧西林酶HNOCCH

27、CH2OH萬古霉素利福霉素耐萬古者改用替可拉寧惡唑烷酮類鏈陽霉素類抑制兒科臨床抗生素的選擇52萬古霉素等針對甲氧西林酶 內(nèi)酰類抗生素對碳青霉烯酶（IMP-1）無效 金屬-內(nèi)酰胺酶由碳氫霉烯類誘導(dǎo)產(chǎn)生不能再用內(nèi)酰類抗生素改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他H2OZnZnOHH兒科臨床抗生素的選擇53 內(nèi)酰類抗生素對碳青霉烯酶（IMP-1）無效 耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢 敏感株選用PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類耐藥株加大PG劑量、三、四代頭孢耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐萬古者改用替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類敏感肺炎鏈球菌（PSSP)MIC2mg/L，發(fā)生率1040兒科臨床抗生素的選擇54

28、耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢 兒科臨床抗生素的 聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 病因不明的嚴重感染 單一抗生素不能控制的混合感染 針對耐藥菌株或為避免產(chǎn)生耐藥菌株者 聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者單一抗生素自然耐藥變異率為10-8聯(lián)用時的細菌耐藥變異率為 10-810-810-16在10-16 的情況下細菌幾乎不出現(xiàn)耐藥兒科臨床抗生素的選擇55 聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株兒科臨床抗生素的選擇55 特別提醒 頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的 頭孢呋辛1788 頭孢他啶2040 頭孢曲松1.59 所有的內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因為未獲任何國家有關(guān)部門批準 兒科臨

29、床抗生素的選擇56 特別提醒 氨曲南對G菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴重感染，必須與抗G菌藥聯(lián)合應(yīng)用 慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之 阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙 對肺炎鏈球菌具有強大抗菌作用者為莫西沙星 全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌(VSE)(20042005年在法國已發(fā)現(xiàn)313例）兒科臨床抗生素的選擇57 氨曲南對G菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴重感邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類抗生素 覆蓋的細菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林類甲氧西林類 G菌 青霉素酶

30、 甲氧西林酶 萬古霉素萬古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐萬古霉素 替可拉寧二代頭孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 萬古/酶抑劑三代頭孢 G菌 （） ESBLs或AmpC 酶抑劑或美平酶抑制劑類 G菌 ESBLs AmpC酶 美平美平 G菌 ESBLs AmpC酶 馬斯平美平 G菌 ESBLs 金屬酶 莫西沙星 大環(huán)內(nèi)酯類兒科臨床抗生素的選擇58邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療分析原用抗生素療效不按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)青霉素酶新青霉素II、鄰氯青霉素類、頭孢菌素產(chǎn)ESBLs碳青霉烯類 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素產(chǎn)AmpC型酶四代頭孢菌素、特智欣產(chǎn)碳青霉烯酶不用內(nèi)酰胺抗生素，改用

31、其他抗生素產(chǎn)甲氧西林酶萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）耐萬古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納 （立思?。┊a(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶換用-內(nèi)酰胺抗生素嗜麥芽窄食單胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，早期、足量用藥兒科臨床抗生素的選擇59按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)青霉素酶新青霉素II、鄰氯青四、PICU抗生素的選擇應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細菌PICU多見的細菌是耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西肺炎鏈球菌肺炎克雷白桿菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株白念珠菌曲菌兒科臨床抗生素的選擇60四、PICU抗生素的選擇應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細菌兒科臨床抗生全面分析，重點把握，綜合治療，覆蓋面廣舉例聯(lián)合萬古霉素美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減耐藥肺炎克或其他G-菌，美平、四代頭孢、特智欣耐甲氧肺鏈或金葡，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素多重耐藥菌銅綠假單胞菌，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán)合并念珠菌類，氟康唑、二性霉素B吸入合并