兒科常見病癥診治課件-2

1、全科醫(yī)師普兒培訓(xùn)課件系列一 普兒科常見病癥的診治2020年9月28日1全科醫(yī)師普兒培訓(xùn)課件系列一2020年9月28日1社區(qū)醫(yī)師做什么1、疾病的首診2、初步的處理3、轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)4、回歸社區(qū)的隨訪5、疾病的預(yù)防2020年9月28日2社區(qū)醫(yī)師做什么1、疾病的首診2020年9月28日2總內(nèi)容急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥小兒哮喘小兒肺炎腹瀉病2020年9月28日3總內(nèi)容急性發(fā)熱診斷處理指南解讀2020年9月28日3一、0-5歲兒童急性不明的急性發(fā)熱計(jì)劃目標(biāo)人群：0-5歲兒童急性不明的急性發(fā)熱（肛門測(cè)溫38，發(fā)熱時(shí)間1周。計(jì)劃應(yīng)用人群：兒科醫(yī)

2、生、急診科醫(yī)生和護(hù)理人員制定單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)、兒科學(xué)分會(huì)，有中國(guó)循證兒科雜志編輯部組織實(shí)施2020年9月28日4一、0-5歲兒童急性不明的急性發(fā)熱計(jì)劃目標(biāo)人群：0-5歲兒童目的1、掌握發(fā)熱的定義與體溫測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)2、掌握臨床發(fā)熱的評(píng)估 3、發(fā)熱的臨床問題 2020年9月28日5目的1、掌握發(fā)熱的定義與體溫測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)2020年9月28日5定義正常體溫在1天中有波動(dòng)，并隨不同年齡和不同體溫測(cè)量方法而有所不同。有幾種不同發(fā)熱定義，本指南采用的發(fā)熱定義是指體溫升高超出1天中正常體溫波動(dòng)的上限。目前大多數(shù)采用直腸溫度38；腋溫與肛溫至少相差0.5 ，耳溫與肛溫相差0.74-1.34 ，前額化學(xué)

3、測(cè)溫與肛溫相差1.2 。2020年9月28日6定義正常體溫在1天中有波動(dòng)，并隨不同年齡和不同體溫測(cè)量方法而體溫測(cè)量體溫測(cè)量部位：口腔、直腸、腋下、額部和耳道。體溫測(cè)量?jī)x器：玻璃水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、紅外線電子耳道體溫計(jì)、紅外線測(cè)溫儀和化學(xué)標(biāo)點(diǎn)。玻璃水銀體溫計(jì)為傳統(tǒng)的工具，但因其易斷裂并發(fā)水銀泄漏，不主張應(yīng)用于嬰幼兒；電子體溫計(jì)測(cè)量準(zhǔn)確和快速優(yōu)點(diǎn)。2020年9月28日7體溫測(cè)量體溫測(cè)量部位：口腔、直腸、腋下、額部和耳道。2020體溫測(cè)量專家共識(shí)認(rèn)為0-5歲兒童不推薦使用口腔或直腸測(cè)溫。體溫測(cè)量建議：新生兒測(cè)體溫應(yīng)采用腋下電子體溫計(jì)測(cè)體溫；1月-5歲兒童可采用腋下電子測(cè)溫計(jì)或紅外線測(cè)溫儀測(cè)溫。2

4、020年9月28日8體溫測(cè)量專家共識(shí)認(rèn)為0-5歲兒童不推薦使用口腔或直腸測(cè)溫。2發(fā)熱的評(píng)估發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病，臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來(lái)系統(tǒng)預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性。6月的嬰兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要包括：嗜睡、活動(dòng)減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難（食量比平時(shí)減少50%）、尿量減少（ 4片尿布）和膽汁性嘔吐。提示嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病相關(guān)癥狀體征：嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率 60次/分、鼻翼扇動(dòng)、痰鳴、濕羅音、腫塊 2cm、面色蒼白、一般情況差或前囟飽滿。2020年9月28日9發(fā)熱的評(píng)估發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾關(guān)注幾點(diǎn)體溫升高1，心率增加9.

5、6次/分。發(fā)熱程度：不能以發(fā)熱程度預(yù)測(cè)發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度，但當(dāng)3-6月嬰兒體溫39時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染危險(xiǎn)性增加，而對(duì)于3個(gè)月的嬰兒體溫38 即作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間：發(fā)熱48h發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)性增加，文獻(xiàn)提示有嚴(yán)重細(xì)菌感染組的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非嚴(yán)重細(xì)菌感染組；而與發(fā)熱24h組相比， 48h 組嚴(yán)重細(xì)菌感言的危險(xiǎn)性沒有增加；發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時(shí)體溫39 時(shí)間亦較短 。2020年9月28日10關(guān)注幾點(diǎn)體溫升高1，心率增加9.6次/分。2020年9月2兒童常用的退熱方法當(dāng)兒童體溫38.5和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑。藥物降溫 退熱劑有：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、

6、 阿司匹林尼美舒利。2020年9月28日11兒童常用的退熱方法當(dāng)兒童體溫38.5和（或）出現(xiàn)明顯不適物理降溫包括直接和間接降溫法，直接降溫有冰水灌腸、乙醇擦身、冰袋降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等；間接降溫有風(fēng)扇和降低室內(nèi)溫度等。冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴(yán)重的不適感，故不推薦使用。2020年9月28日12物理降溫包括直接和間接降溫法，直接降溫有冰水灌腸、乙醇擦身、3月以上對(duì)乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次600mg),口服，間隔時(shí)間4h,每天最多4次，用藥不超過3天；布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小時(shí)1次，每天最多4次2

7、020年9月28日133月以上對(duì)乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次600mg臨床問題1、兒童高熱時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬單次劑量的退熱效果有無(wú)差異？ 多中心RCT研究顯示，單次劑量布洛芬的退熱作用強(qiáng)，降溫維持時(shí)間長(zhǎng)。2、對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬不良反應(yīng)及主要影響因素：兒童對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反應(yīng)主要為胃腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐，不良反應(yīng)輕微；不良反映與年齡無(wú)關(guān)；對(duì)乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映無(wú)量效關(guān)系。2020年9月28日14臨床問題1、兒童高熱時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬單次劑量的退熱效臨床問題3、高熱不退時(shí)，是否可以聯(lián)合應(yīng)用退熱劑？方法一

8、：對(duì)于嚴(yán)重高熱的患兒應(yīng)用布洛芬10mg/kg，4h后用對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg,與單用布洛芬退熱效果強(qiáng) 方法二：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬每4小時(shí)一次，交替使用退熱效果比單組藥好。2020年9月28日15臨床問題3、高熱不退時(shí)，是否可以聯(lián)合應(yīng)用退熱劑？方法一：對(duì)于臨床問題4、安乃近的退熱效果如何？有何不良反應(yīng)？安乃近可引起外周中性粒細(xì)胞減少和過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。在美國(guó)不使用安乃近作為退熱劑應(yīng)用于兒童。5、如何評(píng)價(jià)阿司匹林在兒童發(fā)熱中的應(yīng)用？ 阿司匹林退熱效果與其他退熱劑相當(dāng)，但不良反應(yīng)較大，可增加胃潰瘍和胃出血的危險(xiǎn)，同時(shí)還可影響血小板功能。不推薦使用阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。2020

9、年9月28日16臨床問題4、安乃近的退熱效果如何？有何不良反應(yīng)？2020年9臨床問題6、發(fā)熱時(shí)單純采用物理降溫是否有效？單純物理降溫的療效較使用對(duì)乙酰氨基酚差。7、物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用，退熱效果是否更好？ 物理降溫與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用對(duì)乙酰氨基酚。8、物理降溫中，乙醇擦身、冰水灌腸和溫水擦身，哪種退熱此熬過更好？冰水灌腸快于溫水擦身，但不良反應(yīng)明顯高于溫水擦身，乙醇擦身1h的退熱例數(shù)多于溫水擦身，但2h后無(wú)差異，但乙醇擦身不良反應(yīng)明顯高于溫水擦身組。2020年9月28日17臨床問題6、發(fā)熱時(shí)單純采用物理降溫是否有效？2020年9月2臨床問題9、不推薦使用安乃近和阿司匹林作為退熱劑

10、應(yīng)用于兒童。尼美舒利禁用10、高熱是推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱。11、反對(duì)糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于兒童退熱。2020年9月28日18臨床問題9、不推薦使用安乃近和阿司匹林作為退熱劑應(yīng)用于兒童。目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥2020年9月28日19目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀2020年9月28日19二、手足口病診治概念發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)檢查診斷鑒別診斷重癥病例早期識(shí)別轉(zhuǎn)診流程預(yù)防2020年9月28日20二、手足口病診治概念2020年9月28日20概念手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒

11、71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。2020年9月28日21概念手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為，病毒從呼吸道或消化道侵入，在局部粘膜上皮細(xì)胞或淋巴組織中增殖，繼而病毒又侵入局部淋巴結(jié)，由此進(jìn)入血液循環(huán)引起第一次病毒血癥。隨后，病毒經(jīng)血液循環(huán)侵入帶有病毒受體的

12、靶組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖，并再次進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致第二次病毒血癥。最終病毒可隨血流播散至全身各器官，如皮膚黏膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、肝、脾等處，在這些部位進(jìn)一步繁殖并引起病變。2020年9月28日22發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為，病毒從呼吸道或消化道侵入，在局部粘膜上皮細(xì)臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈椤⑹秤徽竦劝Y狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换?/p>

13、僅表現(xiàn)為斑丘疹。2020年9月28日23臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。2020年9月臨床表現(xiàn)皮疹主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位;臨床上更有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征。不像水痘、麻疹、猩紅熱和風(fēng)疹。初期可有輕度上感癥狀。由于口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5天左右由紅變暗，然后消退;皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長(zhǎng)徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，一般無(wú)疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。 2020年9月28日24

14、臨床表現(xiàn)皮疹主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位;臨床上更有不痛、臨床表現(xiàn)2020年9月28日25臨床表現(xiàn)2020年9月28日25臨床表現(xiàn)2020年9月28日26臨床表現(xiàn)2020年9月28日26臨床表現(xiàn)2020年9月28日27臨床表現(xiàn)2020年9月28日27臨床表現(xiàn)2020年9月28日28臨床表現(xiàn)2020年9月28日28臨床表現(xiàn)2020年9月28日29臨床表現(xiàn)2020年9月28日29臨床表現(xiàn)（二）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 2020年

15、9月28日30臨床表現(xiàn)（二）重癥病例表現(xiàn)2020年9月28日30重癥病例表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降 2020年9月28日31重癥病例表現(xiàn)1.神經(jīng)系

16、統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔社區(qū)可以完善的檢查(一)血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。(二)胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。(三)心電圖。無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。（四）血糖2020年9月28日32社區(qū)可以完善的檢查(一)血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情鑒別診斷麻疹水痘藥疹2020年9月28日33鑒別診斷麻疹2020年9月28日33早期識(shí)別重癥具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工

17、作。(一)持續(xù)高熱不退。(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五)高血壓。(六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。(七)高血糖。2020年9月28日34早期識(shí)別重癥具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)社區(qū)的一般治療抗病毒藥物：利巴韋林噴劑、可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日23次 藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等紫雪丹或新雪丹，安宮牛黃丸，熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液，痰熱清注射液2020年9月28日35社區(qū)的一般治療抗病毒藥物：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮轉(zhuǎn)診：小嬰兒重癥早期2020

18、年9月28日36轉(zhuǎn)診：小嬰兒2020年9月28日36預(yù)防隔離傳染源通風(fēng)消毒增強(qiáng)免疫力2020年9月28日37預(yù)防隔離傳染源2020年9月28日37目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥2020年9月28日38目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀2020年9月28日38三、急性中毒復(fù)方苯乙哌啶中毒殺鼠藥中毒2020年9月28日39三、急性中毒復(fù)方苯乙哌啶中毒2020年9月28日39復(fù)方苯乙哌啶中毒復(fù)方苯乙哌啶又名復(fù)方地芬諾酯，由地芬諾酯和硫酸阿托品組成。每片含地芬諾酯2.5mg，硫酸阿托品0.025mg，其中地芬諾酯有類阿片作用。為苯乙哌啶直接作

19、用于腸平滑肌，抑制腸黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕動(dòng)反射而減弱蠕動(dòng)。其成分中阿托品松弛內(nèi)臟平滑肌，抑制腺體分泌，故達(dá)止瀉作用。復(fù)方苯乙哌啶中毒后表現(xiàn)分兩期:第一期為阿托品期:表現(xiàn)為高熱，面色潮紅，易激惹，反射降低。第二期為阿片樣期:主要表現(xiàn)為中樞抑制，呼吸抑制。臨床常表現(xiàn)為混合癥狀。 2020年9月28日40復(fù)方苯乙哌啶中毒復(fù)方苯乙哌啶又名復(fù)方地芬諾酯，由地芬諾酯和中毒途徑：誤服復(fù)方苯乙哌啶中毒后表現(xiàn)分兩期:第一期為阿托品期:表現(xiàn)為高熱，面色潮紅，易激惹，反射降低。第二期為阿片樣期:主要表現(xiàn)為中樞抑制，呼吸抑制。臨床常表現(xiàn)為混合癥狀。 2020年9月28日41中毒途徑：誤服復(fù)方苯乙哌啶中毒后表現(xiàn)

20、分兩期:第一期為阿托品期治療但本藥稍有甜味，易造成小兒誤服中毒治療方法 對(duì)服藥小于12h的患兒均給予洗胃，催吐，導(dǎo)瀉等常規(guī)治療后給予輸液，此時(shí)立即予納絡(luò)酮治療，首次0.05-0.1mg/kg靜脈滴注，4h后改為每次0.01mg/kg靜脈滴注，癥狀不緩解，可重復(fù)使用。中重度患兒予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，止痙，抗感染，降顱壓減輕腦水腫，并糾正酸中毒，營(yíng)養(yǎng)心肌及腦細(xì)胞等治療，病情重，服藥多者，需要納絡(luò)酮小劑量1020gkg-1 h-1 ，維持23d，以防再次發(fā)生呼吸抑制。 2020年9月28日42治療但本藥稍有甜味，易造成小兒誤服中毒治療方法 對(duì)服藥小于1轉(zhuǎn)診誤服后無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短一定催吐后轉(zhuǎn)診有癥狀一定轉(zhuǎn)診2

21、020年9月28日43轉(zhuǎn)診誤服后無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短一定催吐后轉(zhuǎn)診2020年9月28日43預(yù)防兒童最好別用管理好藥物2020年9月28日44預(yù)防兒童最好別用2020年9月28日44殺鼠藥中毒慢性抗凝血藥物：溴敵隆、殺鼠迷、殺鼠靈、大隆等誤服后癥狀輕者：惡心、嘔吐、頭暈、乏力、精神異常重者：出血：皮膚粘膜、消化道、顱內(nèi)2020年9月28日45殺鼠藥中毒慢性抗凝血藥物：溴敵隆、殺鼠迷、殺鼠靈、大隆等2社區(qū)檢查血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞大便隱血出凝血時(shí)間、凝血酶原2020年9月28日46社區(qū)檢查血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞2020年9月28日46救治方案催吐、洗胃、導(dǎo)瀉維生素K1、肌注、靜滴，3-7天激素、維生素

22、c2020年9月28日47救治方案催吐、洗胃、導(dǎo)瀉2020年9月28日47目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥2020年9月28日48目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀2020年9月28日48四、中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治普通感冒是上呼吸道感染的的常見病，也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病，其可發(fā)生于任何年齡尤其年幼兒，年均每人可達(dá)57次。普通感冒影響兒童的健康和學(xué)習(xí)，同時(shí)也往往因用藥不當(dāng)引起更多不良反應(yīng)，甚至對(duì)健康造成的危害甚于疾病本身。因而引起人們廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)部分兒科臨床專家，共同制定了中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識(shí) 2020年9月28日

23、49四、中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治普通感冒是上呼吸道感染的的常見病因及危害因素病毒的病原學(xué)地位突出，其中以鼻病毒最常見（3050%），其次為冠狀病毒（1015%），還有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和腸道病毒等。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、維生素AD缺乏、過度勞累、著涼或缺乏鍛煉、居住環(huán)境擁擠、大氣污染等均是普通感冒的誘因。特應(yīng)性體質(zhì)的兒童易患普通感冒，而其鼻炎癥狀又常易與普通感冒相混肴。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患兒癥狀多較嚴(yán)重。2020年9月28日50病因及危害因素病毒的病原學(xué)地位突出，其中以鼻病毒最常見（3臨床表現(xiàn)普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季，起病較急，以鼻炎部卡他癥狀為主，可有

24、噴嚏、閉塞、流清水樣鼻涕、咽部充血等癥狀，始于感染后的1012h，23d達(dá)到高峰，之后逐漸減輕，持續(xù)時(shí)間710d，部分患兒癥狀可持續(xù)到3周甚至更長(zhǎng)。年長(zhǎng)兒可能主訴咽痛、咽癢和咽部燒灼感?；純嚎梢蚨使茏枞霈F(xiàn)聽力減退，也可有流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽和少量咳痰等癥狀，全身癥狀輕、發(fā)熱不明顯或僅有低熱。2020年9月28日51臨床表現(xiàn)普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季，起病較急，臨床表現(xiàn)需注意的是，嬰幼兒往往鼻咽部卡他癥狀不明顯而全身癥狀較重，可驟然起病，呈高熱、咳嗽、食欲減退，可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉、煩躁等，甚至熱性驚厥。2020年9月28日52臨床表現(xiàn)需注意的是，嬰幼兒往往鼻咽部卡他

25、癥狀不明顯而全身癥狀并發(fā)癥多見于嬰幼兒患者，波及鄰近器官或向下蔓延、或可繼發(fā)細(xì)菌感染，引起中耳炎、鼻竇炎、扁桃體咽炎、咽后壁膿腫、頸部淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。進(jìn)之，鏈球菌性扁桃體咽炎者24周后可能并發(fā)急性腎炎、風(fēng)濕熱等。2020年9月28日53并發(fā)癥多見于嬰幼兒患者，波及鄰近器官或向下蔓延、或可繼發(fā)細(xì)診斷和鑒別診斷診斷原則 普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀而診斷，但須排除其他疾病，必須注意小兒多種傳染病的前期癥狀與普通感冒癥狀相似，如麻疹、流腦、猩紅熱、手足口病等。屆時(shí)應(yīng)結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別。2020年9月28日54

26、診斷和鑒別診斷診斷原則 普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀而診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象 病毒感染者白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加，部分患者可有白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高。C-反應(yīng)蛋白 病毒感染者不高。并發(fā)細(xì)菌感染者明顯增高。2020年9月28日55實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象 病毒感染者白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，中性治療及預(yù)防治療原則 普通感冒具有一定自限性，癥狀較輕一般不需藥物治療，癥狀較明顯影響日常生活則需服用藥物以對(duì)癥治療為主，并注意休息、適當(dāng)補(bǔ)充水、避免細(xì)菌感染等。目前，臨床對(duì)普通感冒者存在重復(fù)用藥、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題，如含退熱成

27、分的復(fù)方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用；給予無(wú)發(fā)熱患兒使用含有退熱成分的復(fù)方感冒制劑；同時(shí)服用兩種以上感冒藥等，以致超量用藥并增加不良反應(yīng)。2020年9月28日56治療及預(yù)防治療原則 普通感冒具有一定自限性，癥狀較輕一般治療及預(yù)防一般藥物治療首選口服途徑，避免盲目靜脈補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液用于以下情況：因感冒導(dǎo)致患兒原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥而需要靜脈給藥；因患兒嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂者；因胃腸不適、嘔吐而進(jìn)食甚少者。（及時(shí)轉(zhuǎn)診）2020年9月28日57治療及預(yù)防一般藥物治療首選口服途徑，避免盲目靜脈補(bǔ)液。202藥物治療病因治療 病程早期應(yīng)用利巴韋林可能有一定益處。一般無(wú)需全身應(yīng)用抗病毒藥物。警

28、惕副作用。霧化，噴劑對(duì)癥治療 鼻塞口服偽麻黃堿，或0.5%付麻滴鼻液滴鼻，不超過1周。流涕、打噴嚏口服撲爾敏。體溫38.5和（或）出現(xiàn)全身不適時(shí) 服用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬。小兒不宜用阿司匹林或尼美舒利。低熱_ 可服用?；撬?，尤其是嬰幼兒?？人灾兴幹箍忍菨{或含美沙芬的止咳糖漿。有痰者口服氨溴索等。2020年9月28日58藥物治療2020年9月28日58治療中的幾個(gè)問題抗菌藥物的使用 過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，有資料分析發(fā)現(xiàn)62%普通感冒患兒接受抗菌素治療，認(rèn)為是不必要的。抗病毒藥物的使用 目前尚無(wú)專門針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物。有些復(fù)方感冒制劑中加入金剛烷胺，該藥僅對(duì)甲型

29、流感病毒有抑制作用，而對(duì)普通感冒的鼻病毒、冠狀病毒無(wú)抑制作用。中藥 中藥的泛用、誤用及其不良反應(yīng)的報(bào)道近年有所增多。應(yīng)用中藥時(shí)應(yīng)注意：對(duì)其組分應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)和了解；選擇適宜的中藥方劑，避免錯(cuò)誤用藥；注意藥物的配伍和禁忌等。2020年9月28日59治療中的幾個(gè)問題抗菌藥物的使用 過多使用甚至濫用抗菌藥物社區(qū)預(yù)防養(yǎng)成良好的健康的生活習(xí)慣；與普通感冒者注意相對(duì)隔離；勤洗手；普通感冒易發(fā)季節(jié)戴口罩，少去人多擁擠的公眾場(chǎng)所；流感病毒疫苗對(duì)普通感冒無(wú)效2020年9月28日60社區(qū)預(yù)防養(yǎng)成良好的健康的生活習(xí)慣；與普通感冒者注意相對(duì)隔離目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀手足口病的診治急性中毒的處理中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范

30、診治兒童呼吸系統(tǒng)用藥2020年9月28日61目錄急性發(fā)熱診斷處理指南解讀2020年9月28日61五、兒童呼吸系統(tǒng)合理用藥、2020年9月28日62五、兒童呼吸系統(tǒng)合理用藥、2020年9月28日62使用藥物的目的對(duì)病人安全、有效避免不良反應(yīng)、減少醫(yī)療糾紛2020年9月28日63使用藥物的目的對(duì)病人安全、有效2020年9月28日63背景中國(guó)兒童藥物不良反應(yīng)是成人的2倍，新生兒是成人的4倍，中國(guó)每年死于不良用藥者的1/3都是兒童這些藥物不良反應(yīng)在成人臨床試驗(yàn)中無(wú)法預(yù)知。慘痛教訓(xùn)：氯霉素致“灰嬰綜合癥”，撲爾敏致兒童煩躁，新霉素滴耳液可致嬰兒聽力受損等2020年9月28日64背景中國(guó)兒童藥物不良反應(yīng)是

31、成人的2倍，新生兒是成人的4倍，中內(nèi)容一般原則抗菌藥物抗病毒藥物感冒止咳藥物平喘藥物2020年9月28日65內(nèi)容一般原則2020年9月28日65一般原則適應(yīng)癥劑量途徑療程有效性評(píng)價(jià)毒副作用檢測(cè)2020年9月28日66一般原則適應(yīng)癥2020年9月28日66一般原則按說(shuō)明書 做一個(gè)“說(shuō)明書集”按教科書或藥品手冊(cè)按指南按雜志2020年9月28日67一般原則按說(shuō)明書 做一個(gè)“說(shuō)明書集”2020年9月28抗菌藥物不要濫用2020年9月28日68抗菌藥物不要濫用2020年9月28日68新生兒抗菌藥物的安全合理使用新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用經(jīng)腎排泄的氨基糖甙類

32、、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素，經(jīng)肝臟代謝的氯霉素第一代頭孢菌素與第三代選擇2020年9月28日69新生兒抗菌藥物的安全合理使用新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝新生兒抗菌藥物的安全使用避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物： 四環(huán)素、喹諾酮類禁用（影響新生兒發(fā)育）磺胺類和呋喃類避免使用（可導(dǎo)致核黃疸和溶血性黃疸） 頭孢曲松鈉由于新生兒腎功能尚不完善，青霉素、頭孢類需減量使用，以免體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生2020年9月28日70新生兒抗菌藥物的安全使用避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的不安全 超量用藥2歲4患兒，急性感染生理鹽水+五水頭孢唑林 1.5g 葡萄糖+喜炎平 2ml 4

33、歲2月 頭孢美唑 2g 喜炎平 4ml 2020年9月28日71不安全 超量用藥2歲4患兒，急性感染2020年9月28日7小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖甙類：小兒患者盡量避免使用（明顯耳、腎毒性）臨床有明確應(yīng)用指針且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供使用時(shí)，方可選用，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化用藥?kù)F化及外用也避免使用2020年9月28日72小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖甙類：小兒患者盡量避免使用（小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：小兒僅有明確指針時(shí)方可使用（有耳、腎毒性）簽名四環(huán)素：不可用于8歲以下兒童（可導(dǎo)致四環(huán)素牙） 簽名喹諾酮類：避免1

34、8歲以下使用（對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響） 簽名2020年9月28日73小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：小兒僅有明確指妊娠期/哺乳期抗菌藥物應(yīng)用四環(huán)素、喹諾酮、氨基糖甙類，萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素妊娠期避免使用（對(duì)母體和胎兒均有毒性作用）青霉素、頭孢菌素和磷霉素妊娠期可以使用2020年9月28日74妊娠期/哺乳期抗菌藥物應(yīng)用四環(huán)素、喹諾酮、氨基糖甙類，萬(wàn)抗菌藥物使用的安全性提示以說(shuō)明書為準(zhǔn)青、頭孢：過敏皮試第一代：腎毒性，少用或不用大環(huán)內(nèi)酯類：肝毒性，阿奇霉素 靜脈滴注？克林霉素：4歲以下盡量不要使用特殊貴重藥品簽字2020年9月28日75抗菌藥物使用的安全性提示以說(shuō)明書為準(zhǔn)2020年

35、9月28日75內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)與皮試青霉素：明確需要皮試頭孢菌素：過敏與劑量無(wú)關(guān)，皮試本身也有危險(xiǎn)2020年9月28日76內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)與皮試青霉素：明確需要皮試2020年9月2頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用不能混合使用。小于28天，不要同時(shí)使用。2020年9月28日77頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用不能混合使用。2020年9月28日合并用藥和配伍禁忌隨著合并用藥品種的增多，其不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)增加，如合并使用藥品2-5種，不良反應(yīng)相互作用發(fā)生率為5.2%，合并用藥品種數(shù)為6-10種，發(fā)生率為7.4%，并用藥品數(shù)為11-15種，發(fā)生率為24%最好不要合并輸液2020年9月28日78合并用藥和配伍禁忌隨

36、著合并用藥品種的增多，其不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)抗病毒藥物 金剛乙胺：僅用于甲流的防治神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（達(dá)菲）、扎那米韋，用于甲、乙流感利巴韋林：廣譜抗病毒藥物，對(duì)DNA、RNA病毒均有效，適用于各種病毒感染，但療效不確切阿昔洛韋：是水痘、單純皰疹、帶狀皰疹的首選，也可用于EBV、CMV更昔洛韋：首選用于EBV、CMV感染，也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染2020年9月28日79抗病毒藥物 金剛乙胺：僅用于甲流的防治2020年9月2感冒止咳藥2020年9月28日80感冒止咳藥2020年9月28日80感冒、止咳藥物解熱鎮(zhèn)痛藥物抗過敏藥物鼻減充血?jiǎng)╂?zhèn)咳藥物祛痰藥物2020年9月28日8

37、1感冒、止咳藥物解熱鎮(zhèn)痛藥物2020年9月28日81解熱鎮(zhèn)痛藥物布洛芬對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林：僅限于風(fēng)濕熱，川崎病等免疫疾病尼美舒利：限制使用2020年9月28日82解熱鎮(zhèn)痛藥物布洛芬2020年9月28日82安乃近：退熱是氨基比林的3倍不良反應(yīng)：1、過敏反應(yīng)：嚴(yán)重致剝脫性皮炎2、血小板減少，粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)再障 。3、大量肌注致肌注部位無(wú)痛性壞死4、與氯丙嗪合用可出現(xiàn)大汗虛脫。5、與氯霉素合用時(shí)增加骨髓抑制。不做首先，只有在高熱又無(wú)其他藥物使用時(shí)使用2020年9月28日83安乃近：退熱是氨基比林的3倍2020年9月28日83解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項(xiàng)屬對(duì)癥治療，診斷不明者慎用避免同時(shí)使用多

38、種藥物，可以交替使用，常用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚每隔4-6小時(shí)一次交替使用一般不推薦注射制劑，尤其6月以下不可濫用激素退熱，除非有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)（T41）2020年9月28日84解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項(xiàng)屬對(duì)癥治療，診斷不明者慎用2020年高熱抽搐的處理1、止驚：安定0.3mg/kg/次，im或iv.魯米那3-5mg/kg/次，im .2、降溫：溫水擦浴、冰鹽水混合少量地塞米松保留灌腸。3、開放靜脈通路，10%GS50ml維持。4、吸氧。5、心電監(jiān)護(hù)。6、全面體格檢查。7、查血常規(guī)。8、酌情使用抗生素或抗病毒藥物。9、抽搐時(shí)間15分鐘或反復(fù)抽搐者酌情給予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10

39、、清醒后口服布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被涌诜骸?2020年9月28日85高熱抽搐的處理1、止驚：安定0.3mg/kg/次，im或iv抗過敏藥物（抗組胺藥）第一代 苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪（非那根）、賽庚啶第二代氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿司咪唑阿司咪唑可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常已不使用2020年9月28日86抗過敏藥物（抗組胺藥）第一代2020年9月28日86抗組胺藥物使用撲爾敏為第一代抗組胺藥物，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜作用撲爾敏能夠緩解普通感冒引起的氣道高反應(yīng)性，減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽癥狀對(duì)于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗組胺藥物可能無(wú)效2020年9月28日87抗組胺藥物使用撲爾敏為第一代抗組胺藥物，不僅具有抗組胺作用，抗組胺藥非那根由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛使用非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯(cuò)誤誘導(dǎo)患兒父母應(yīng)用，以應(yīng)付孩子的吵鬧不良反應(yīng)：煩躁、幻覺、張力異常、嬰兒猝死、及呼吸暫停不良反應(yīng)在嬰兒中加劇WHO警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童2020年9月28日88抗組胺藥非那根由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛使用202鼻減充血?jiǎng)┹吝蜻?羥甲唑啉偽麻黃堿麻黃堿呋喃西林嬰兒慎用局部鼻減充