痛風(fēng)和高尿酸血癥培訓(xùn)課件

1、痛風(fēng)和高尿酸血癥培訓(xùn)課件痛風(fēng)的定義 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少沉積所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。痛風(fēng)的定義 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤流行病學(xué)我國的患病率約為0.15%-0.67%，較以前有明顯升高，男女比例約為10-20:1。95%的痛風(fēng)發(fā)生于男性，起病一般在40歲以后，且患病隨年齡而增加，但近年來有年輕化趨勢；女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后。流行病學(xué)我國的患病率約為0.15%-0.67%，較以前有明顯尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺

2、激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化劑：像Vit C一樣作為抗氧化劑，減少氧 化應(yīng)激的傷害升血壓：人類從爬行至直立時，血壓升高可增加腦供血尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄 2/3腸內(nèi)分解 1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)的臨床分期（老）無癥狀高尿酸血癥期痛風(fēng)的臨床分期（老）痛風(fēng)的臨床分期(新)高尿酸血癥，無MSUC沉積證據(jù)或無癥狀MSUC沉積（鏡下或影

3、像），但無癥狀MSUC沉積，以往或現(xiàn)在有急性發(fā)作進(jìn)行性痛風(fēng)需?？铺幚鞟nn Rheum Dis.2014.73;1598痛風(fēng)的臨床分期(新)高尿酸血癥，無MSUC沉積證據(jù)或無癥狀A(yù)高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（HUA)：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)女性超過357mol/L(6.0mg/dl)這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（HUA)：是指370C時血清中尿高尿酸血癥的原因尿酸排出過少尿酸產(chǎn)生過多尿酸酶缺陷原發(fā)性：高尿酸血癥的原因尿酸排出過少原發(fā)性：核酸代謝加速腎臟排泄

4、尿酸過低藥物性（利尿劑、阿司匹林、抗癆藥、環(huán)孢素A、二甲雙胍等）高尿酸血癥的原因繼發(fā)性：核酸代謝加速高尿酸血癥的原因繼發(fā)性：高尿酸血癥的危害高尿酸血癥是急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、腎結(jié)石和尿酸性腎病最重要的生化基礎(chǔ)與卒中、冠心病、高血壓、糖尿病、心衰、慢性腎病等多種疾病密切相關(guān)高尿酸血癥是多種血管疾病的獨(dú)立危險因素高尿酸血癥的危害高尿酸血癥是急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、腎結(jié)石和尿酸高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時，才能稱之為痛風(fēng)高尿酸血癥痛風(fēng)？高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素高尿酸血癥痛風(fēng)？

5、血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率血尿酸水平（mg/dL)5年累積痛風(fēng)發(fā)生率(%)6.00.57.0-7.92.08.0-8.94.19.0-9.99.81030.5血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率血尿酸水平（mg/dL)5年累積痛風(fēng)發(fā)血尿酸與痛風(fēng)石血尿酸水平（mg/dL)痛風(fēng)石9.1無10.0-11.0局部11廣泛血尿酸與痛風(fēng)石血尿酸水平（mg/dL)痛風(fēng)石9.1無10.0二、急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）：是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢體遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24 h內(nèi)癥狀達(dá)到高峰部位：最常見為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%，命名Podag

6、ra)，其他部位依次為足背(跗跖)踝膝指肘等關(guān)節(jié)二、急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）：痛風(fēng)和高尿酸血癥培訓(xùn)課件痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒：啤酒、白酒。少量紅酒可以降低尿酸高嘌呤飲食藥物：利尿劑等，青霉素有待進(jìn)一步驗證過度勞累創(chuàng)傷受涼等其他因素痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒：啤酒、白酒。少量紅酒可以降低尿酸全身表現(xiàn)：常有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎可以迅速緩解初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)23天或多到幾周后可自行緩解。急性期過后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢部分(70%)伴有高尿酸血癥關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)、外有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)全身表現(xiàn)：常有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高

7、，血沉增快急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，2014ACR新的分類標(biāo)準(zhǔn)癥狀特征：疼痛發(fā)作在24小時內(nèi)達(dá)到高峰；14天內(nèi)緩解；急性關(guān)節(jié)炎緩解后一般無明顯后遺癥狀。標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床表

8、現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)/足中段1第一跖趾關(guān)節(jié)2癥狀特征數(shù)目（個）112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石存在4實驗室指標(biāo)血清尿酸6-8mg/dl28-10 mg/dL310 mg/dL4影像學(xué)超聲或雙能CT存在4X線示痛風(fēng)侵襲表現(xiàn)存在42014ACR新的分類標(biāo)準(zhǔn)癥狀特征：疼痛發(fā)作在24小時內(nèi)達(dá)到影像學(xué)B超雙軌征代表MSU結(jié)晶覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，對痛風(fēng)特異性95-100%，敏感性21-92%，也可見于無癥狀HUADECT（測尿酸、沉淀物的影像）高敏感和高特異性有假陽性報告Rheumatol.2013,52；1748影像學(xué)B超雙軌征DECT（測尿酸、沉淀物的影像）Rheu痛風(fēng)和高尿酸血癥培訓(xùn)課件鑒別

9、診斷蜂窩織炎與丹毒：感染、化膿性疾病，受累部位出現(xiàn)紅腫熱痛斑塊，關(guān)節(jié)一般無壓痛，發(fā)熱寒戰(zhàn)等全身反應(yīng)明顯，外周血細(xì)胞明顯升高，血尿酸正常。受累部位附近一般有皮膚創(chuàng)口或局部感染史。其他晶體性關(guān)節(jié)炎：由焦磷酸鈣、磷灰石、膽固醇、類固醇等晶體致病。多見于老年人。假性痛風(fēng)以膝關(guān)節(jié)多見，血尿酸正常，關(guān)節(jié)液含焦磷酸鈣結(jié)晶，晶體成棱形或棒狀，X線顯示軟骨鈣化。鑒別診斷蜂窩織炎與丹毒：感染、化膿性疾病，受累部位出現(xiàn)紅腫熱高尿酸血癥痛風(fēng)治療路徑痛風(fēng)癥狀/體征CV危險因素或CV及代謝性疾病SUA420mol/L(男)SUA360mol/L(女)SUA540mol/L420（男） 360(女) SUA540mol/L

10、生活指導(dǎo)3-6個月生活指導(dǎo)+降尿酸治療每3個月檢測SUA，觀察痛風(fēng)或相關(guān)伴發(fā)病的發(fā)生長期控制目標(biāo)：SUA360mol/L(痛風(fēng)者540mol/L無效有無有無治療的流程專家共識-1痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)液或沉積結(jié)節(jié)中找到尿酸鹽結(jié)晶。典型的發(fā)作特征、秋水仙堿治療有效、高尿酸血癥和/或雙能CT及超聲有助于早期診斷。專家共識-1痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)液或沉積結(jié)節(jié)中找到尿酸鹽結(jié)專家共識-1建議在非痛風(fēng)發(fā)作期監(jiān)測尿酸。發(fā)作期有30%的患者尿酸正常。可能因為：應(yīng)激反應(yīng)使皮質(zhì)激素分泌過多，促進(jìn)尿酸排泄；停用利尿劑、戒酒等導(dǎo)致高尿酸的因素。專家共識-1建議在非痛風(fēng)發(fā)作期監(jiān)測尿酸。專家共識-2痛風(fēng)治療前，需了解有

11、無繼發(fā)因素，并評估病情的嚴(yán)重性：血尿酸和24小時尿尿酸水平；關(guān)節(jié)炎情況（疼痛程度、關(guān)節(jié)受累數(shù)、是否反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)破壞情況）；有無可見的痛風(fēng)石；腎臟是否受累；有無合并癥（肥胖、脂肪肝、三高癥及心腦血管疾?。?。專家共識-2痛風(fēng)治療前，需了解有無繼發(fā)因素，并評估病情的嚴(yán)重專家共識-3非藥物治療是痛風(fēng)的治療基礎(chǔ)（教育、運(yùn)動、減輕體重、低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水，保持充足尿量）。 控制飲食僅能降低1mg/dl尿酸，但控制飲食很重要。專家共識-3非藥物治療是痛風(fēng)的治療基礎(chǔ)（教育、運(yùn)動、減輕體重肉類及海鮮使尿酸升高，植物蛋白對血尿酸無明顯影響；啤酒、白酒使尿酸升高，適當(dāng)紅酒可輕微降尿酸；含糖飲料使尿酸升高，

12、無糖飲料不影響血尿酸；奶制品降尿酸（低脂奶、低脂酸奶可降低痛風(fēng)發(fā)作危險）；適當(dāng)進(jìn)嘌呤含量高的蔬菜，不增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。國外研究已證實：肉類及海鮮使尿酸升高，植物蛋白對血尿酸無明顯影響；國外研究已專家共識-4痛風(fēng)急性發(fā)作首選秋水仙堿或非甾體抗炎藥，也可選擇關(guān)節(jié)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，外用鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥效果更佳。用藥時機(jī)很重要，使用越早越好（發(fā)作24小時內(nèi)），療程7-10天。部分專家甚至提出：NASIDs要足量，甚至可以首日加倍；秋水仙堿要小劑量口服。 專家共識-4痛風(fēng)急性發(fā)作首選秋水仙堿或非甾體抗炎藥，也可選擇專家共識-5NASIDs或秋水仙堿不能耐受或有禁忌癥時，可選擇口服、肌注、靜脈應(yīng)用糖

13、皮質(zhì)激素，但每次使用不宜超過10天，不推薦長期使用。糖皮質(zhì)激素（0.5-1mg/kg.d）：足量5-10天停用；足量3-5天，減量，7-10天停用。不能進(jìn)食及口服藥者：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素；靜點激素（甲強(qiáng)龍0.5-2mg/kg.d） 專家共識-5NASIDs或秋水仙堿不能耐受或有禁忌癥時，可選研究發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)的松15mg/d，超過3個月，增加痛風(fēng)石風(fēng)險5倍。另外，還與高血壓、慢性腎病、血脂異常密切相關(guān)。專家共識-5研究發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)的松15mg/d，超過3個月，增加痛風(fēng)石風(fēng)險5專家共識-6對于發(fā)作時疼痛嚴(yán)重者，可聯(lián)合用藥。（包括秋水仙堿與激素、NASIDs聯(lián)合），難治者可考慮IL-1拮抗劑等生物制劑。關(guān)節(jié)疼

14、痛（VAS評分）：4分，輕度；5-6分，中度；7分，重度。關(guān)節(jié)受累數(shù)：1個或少數(shù)幾個小關(guān)節(jié)；1-2個大關(guān)節(jié)；多關(guān)節(jié)（3個大關(guān)節(jié)；或4個關(guān)節(jié)且多于1個關(guān)節(jié)區(qū)）。關(guān)節(jié)區(qū)定義：前足區(qū)（跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)）、中足區(qū)（跗骨關(guān)節(jié)）、后足區(qū)（踝關(guān)節(jié)）、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等專家共識-6對于發(fā)作時疼痛嚴(yán)重者，可聯(lián)合用藥。（包括秋水仙堿秋水仙堿+NASIDs；秋水仙堿+口服激素；關(guān)節(jié)腔激素+口服激素或秋水仙堿或NASIDs。兩藥均需足量，或一種足量，一種預(yù)防量。不推薦口服激素+口服NASIDs。VAS7分或多關(guān)節(jié)受累，推薦起始方案秋水仙堿+NASIDs；VAS7分或多關(guān)節(jié)受累，推薦起

15、始方難治性疼痛的應(yīng)對措施急性痛風(fēng)首次發(fā)作24小時內(nèi)疼痛評分改善20%一線藥物更換IL-1拮抗劑（阿那白滯素、利納西普、卡納單抗）治療反應(yīng)不佳24小時后疼痛評分改善50%一線藥物聯(lián)合抗TNF制劑對于難治性疼痛也有效，如依那西普、英夫利昔。難治性疼痛的應(yīng)對措施急性痛風(fēng)24小時內(nèi)疼痛評分改善20%一專家共識-7秋水仙堿用于急性發(fā)作治療時，推薦采用小劑量療法（開始劑量1mg，1小時后0.5mg，12小時后0.5mg，Bid/Tid）。EULAR/ACR推薦：負(fù)荷量1.2mg，1h后0.6mg，12h后預(yù)防量0.6mgQd/Bid直至緩解；負(fù)荷量1mg，1h后0.5mg，12h后0.5mg，Tid。 專

16、家共識-7秋水仙堿用于急性發(fā)作治療時，推薦采用小劑量療法（專家共識-8痛風(fēng)發(fā)作1次或腎功能減退，或已有痛風(fēng)石形成時，應(yīng)開始持續(xù)降尿酸治療，并根據(jù)血尿酸值調(diào)節(jié)劑量。約有60%患者未經(jīng)持續(xù)治療，1年內(nèi)復(fù)發(fā)。 專家共識-8痛風(fēng)發(fā)作1次或腎功能減退，或已有痛風(fēng)石形成時，降尿酸治療指征我國指南急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)，多關(guān)節(jié)受累發(fā)作次數(shù)痛風(fēng)石腎病痛風(fēng)石，慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎，尿酸性腎結(jié)石EULAR1次/年，痛風(fēng)石放射學(xué)改變，腎病ACR2次/年，痛風(fēng)石CKD2級以上，泌尿系結(jié)石降尿酸治療指征我國指南急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)，多關(guān)節(jié)受累發(fā)作次數(shù)痛風(fēng)石專家共識-9首次加用降尿酸藥物的時機(jī)宜在痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后，或在急性發(fā)作期給予足量抗炎

17、鎮(zhèn)痛藥物后，一旦加上，痛風(fēng)再次發(fā)作時，不再停用。 ACR指南與國內(nèi)專家共識意見不同：中國、日本、歐洲推薦，急性痛風(fēng)發(fā)作平息至少2周后；ACR：急性痛風(fēng)發(fā)作期，在有效抗炎開始后，就可以開始降尿酸。（C級）對于無發(fā)作間歇期的重癥患者，應(yīng)抗炎和降尿酸同時進(jìn)行。 專家共識-9首次加用降尿酸藥物的時機(jī)宜在痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后，專家共識-10別嘌醇、非布司他片和苯溴馬隆片均為常用降尿酸藥物，應(yīng)根據(jù)患者腎功能、是否有痛風(fēng)石及排尿酸情況而定，推薦從小劑量逐步增加。 降尿酸藥物選擇的傾向性苯溴馬隆別嘌呤醇、非布司他腎功能正?；蜉p度異常腎功能正常或異常無腎結(jié)石有腎結(jié)石尿酸排泄不良型尿酸生成過多型專家共識-10別嘌醇

18、、非布司他片和苯溴馬隆片均為常用降尿酸藥專家共識-11為防止嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合癥發(fā)生，應(yīng)用別嘌呤醇之前，最好監(jiān)測HLA-B5801基因。2012ACR建議：若HLA-B5801基因陽性，禁用別嘌呤醇。別嘌呤醇嚴(yán)重的超敏反應(yīng)危險因素包括：噻嗪類利尿劑、腎功能不全、HLA-B5801基因陽性（亞裔可高達(dá)6-12%）。專家共識-11為防止嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合癥發(fā)生，應(yīng)用別嘌呤醇之專家共識-12單一藥物降尿酸效果不佳時，可換用或聯(lián)用其它降尿酸藥物。抑制尿酸合成藥物可與促尿酸排泄藥聯(lián)用，也可與雙重作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用（兼有降尿酸、降血脂作用）。阿托伐他汀也可以抑制尿酸生成。（6.4-8.2%）專家共識-12

19、單一藥物降尿酸效果不佳時，可換用或聯(lián)用其它降尿難治性痛風(fēng)聯(lián)合用藥別嘌呤醇（200-600mg/d）+苯溴馬?。?00mg/d）/丙磺舒0.5g/d/RDEA594（200-600mg/d）別嘌醇或丙磺舒RDEA594（600mg/d）+非布司他片（40-80mg/d）非布司他難治性痛風(fēng)聯(lián)合用藥別嘌呤醇（200-600mg/d）+苯溴馬專家共識-13降尿酸治療時，應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。從降尿酸開始，合用小劑量秋水仙堿（0.5mg/d，Qd/Bid）或低劑量NASIDs或小劑量激素。推薦優(yōu)先選用秋水仙堿持續(xù)6個月。 專家共識-13降尿酸治療時，應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。從降尿酸開始，合急性發(fā)作期的預(yù)防中國開始降尿酸同時低劑量秋水仙堿或NASIDs1個月EULAR降尿酸治療2周前開始低劑量秋水仙堿或NASIDs6-12個月ACR存在痛風(fēng)癥狀者（急性痛風(fēng)3個月內(nèi)；存在痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）：持續(xù)預(yù)防治療無上述癥狀，預(yù)防治療至少6個月激素可以作為二線藥急性發(fā)作期的預(yù)防中國開始降尿酸同時低劑量秋水仙堿或NASID2012ACR預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作路線圖小劑量NASIDs或低劑量激素（10mg/d