醫(yī)療風險的規(guī)避概述課件

1、醫(yī)療風險的規(guī)避概述課件醫(yī)療風險的規(guī)避概述課件醫(yī)療風險的規(guī)避概述課件醫(yī) 患 黑 色 六 月 2009年6月1日，河南省武陟縣一產婦在縣婦幼保健院正常生產時，因產中發(fā)生羊水栓塞，不幸身亡，6月2日一早，亡者家屬糾集了五六十人圍攻保健院達數小時。幾個大漢駕著院長強行讓其披麻戴孝，在亡者靈前磕頭哭喪，并實施暴力毒打，最后院長被打得倒地不起，蜷縮在水泥地上。 醫(yī) 患 黑 色 六 月 2009年6月1日，河南 6月8日，浙江臨海市白水洋國土分局局長之女金怡彤，在杭州市第一醫(yī)院門診公共場所自行墜樓。搶救無效死亡。6月9日下午，其父金某率一百余人趕到醫(yī)院，堵在科室門口圍攻打砸，造成醫(yī)院6人受傷。 6月8日，浙

2、江臨海市白水洋國土分局局長之女金怡彤，在杭州 6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護士上班時，被一名男子在接種室內持刀割喉而死。江夏區(qū)衛(wèi)生局證實，兇手此前到疾控中心打過狂犬疫苗，后多次騷擾該護士，稱護士給他打的疫苗是“毒血”。 6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護士上班時，被一名男子6月16日，北大第一醫(yī)院女醫(yī)生丁某因拒接為病人開虛假證明，被病人母親連刺五刀，導致該醫(yī)生手部、大小腿受5處刀傷，最深處達7厘米。 6月16日，北大第一醫(yī)院女醫(yī)生丁某因拒接為病人開虛假證明， 6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，一位“腎積水并尿毒癥”的重癥患者搶救無效死亡。21日凌晨3時，家屬將泌尿外科全科室封閉。21日

3、下午，醫(yī)鬧組織召集了200多名社會勢力，手持木棍及匕首沖至醫(yī)院，見到穿白大褂的醫(yī)務人員即大打出手，有一名醫(yī)生身中6刀，被送進醫(yī)院搶救，另外有10余名醫(yī)生、護士全部有不同程度砍傷。21日晚23時，醫(yī)鬧組織再次召集6輛中巴車載滿打手至醫(yī)院，圍攻辦公樓至22日凌晨3時。市政府經研究決定，責成醫(yī)院賠款21萬，并同意不追究雙方刑事責任。 23日上午南平市多家醫(yī)院醫(yī)生集體上訪，在市政府靜坐。 6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，一位“腎積水并尿毒癥”定州人民醫(yī)院急診科 淺談醫(yī)療糾紛的規(guī)避定州人民醫(yī)院急診科淺談醫(yī)療糾紛的規(guī)避醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)學背景醫(yī)療糾紛不可避免，關鍵在于溝通。美國醫(yī)學研究所（IOM）1999

4、年公開發(fā)表的犯錯是人的本性：建立更為安全的醫(yī)療系統(tǒng)報告。醫(yī)療系統(tǒng)并沒有人們所期望的那么安全：全美每年有44,00098,000人死于醫(yī)療差錯，超過車禍、乳腺癌和艾滋?。ˋIDS），每年的經濟損失達170億290億美元。醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)學背景醫(yī)療糾紛不可避免，關鍵在于溝通。醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)學背景我國的臨床誤診率在30%左右，疑難病例誤診率達40%以上。中華醫(yī)院管理學會誤診誤治研究會的調查報告顯示，個別單病種的誤診率高達90%。臨床診斷與病理解剖診斷的符合率大約是70%80%。20%左右的患者在生前接受的臨床治療與所患的疾病幾乎沒有關系；在醫(yī)學水平、診斷水平、醫(yī)療設備不斷進步的過程中，臨床誤診率仍

5、然會保持著一定的百分比。醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)學背景我國的臨床誤診率在30%左右，疑難病例醫(yī)療糾紛發(fā)生的其他背景1政府補償不足，導致醫(yī)患之間的矛盾由于政府對醫(yī)院補償不足，醫(yī)院只好 “以藥養(yǎng)醫(yī)”、增加檢查項目等不正?，F象。醫(yī)藥費用增長過快，患者感到壓力很大。個人承擔醫(yī)藥費用的患者更是苦不堪言。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療患者對醫(yī)藥費用控制不滿意。在醫(yī)療保障制度的改革中，為了控制藥費的過度膨脹，對藥費支出，由醫(yī)務人員來承擔控制義務。 醫(yī)療糾紛發(fā)生的其他背景1政府補償不足，導致醫(yī)患之間的矛盾醫(yī)療糾紛發(fā)生的其他背景2醫(yī)患雙方對疾病治療結果存在著“可能”與“期望”之間的差異病人由于對醫(yī)學及醫(yī)師期望過高；對可能不同的疾病

6、轉歸認識不足，不了解醫(yī)療活動的高風險和個體差異性；醫(yī)務人員沒有能夠很好地進行解釋和溝通，就容易產生醫(yī)療糾紛。 醫(yī)療糾紛發(fā)生的其他背景2醫(yī)患雙方對疾病治療結果存在著“可能”醫(yī)療糾紛發(fā)生的其他背景3病人維權意識增強病人作為醫(yī)患之間地位平等的一員，要求有對疾病的知情權、治療的知情權、費用知情權等；醫(yī)師往往只考慮疾病的治療，忽視了病人的權利；病人弱勢群體？ 醫(yī)療糾紛發(fā)生的其他背景3病人維權意識增強醫(yī)療糾紛發(fā)生的其他背景4醫(yī)療糾紛的處理有失公正 為了息事寧人，同情所謂的弱者往往都是醫(yī)院賠錢新聞媒體對醫(yī)療糾紛的報道有失偏頗，不尊重事實醫(yī)藥衛(wèi)生改革體系尚不完善等原因醫(yī)患矛盾在很大程度上是因其他社會矛盾轉化而

7、來醫(yī)療糾紛發(fā)生的其他背景4醫(yī) 療 糾 紛醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為在醫(yī)方與患方之間產生的醫(yī)療過錯、侵權與賠償糾紛。醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故糾紛指醫(yī)患雙方就具體醫(yī)療事件是否構成事故、應否賠償、怎樣賠償產生的糾紛。 其他醫(yī)療糾紛包括經過醫(yī)療事故鑒定不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛、不申請醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)療糾紛、醫(yī)學會不予鑒定的醫(yī)療糾紛。 醫(yī) 療 糾 紛醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為在醫(yī)方與患方之間產生的醫(yī) 療 事 故1 醫(yī)療事故處理條例：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī) 療 事 故1 醫(yī)療事故

8、處理條例：是指醫(yī)療機構醫(yī) 療 事 故2構成醫(yī)療事故必須具備以下四個要件： 主體：合法的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員；必須要有違法、違規(guī)行為（發(fā)生在醫(yī)務人員正常履行職務的醫(yī)療活動過程中，屬過失范疇）；必須有嚴重、明顯的人身損害后果；違法、違規(guī)行為與人身損害后果之間必須有因果關系。 醫(yī) 療 事 故2構成醫(yī)療事故必須具備以下四個要件： 違法、違規(guī)行為1違法、違規(guī)行為是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的醫(yī)療行為。有作為和不作為兩種基本形式。違法、違規(guī)行為1違法、違規(guī)行為是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療違法、違規(guī)行為2臨床科室（門、急診、搶救室、手術

9、室、各病房）的違法現象： 1.對危、急病人能治療而拒絕診治，以致延誤搶救時間的；或對病人缺乏同情心和責任心，不注意觀察病情變化，記錄不全，遇到疑難、危重病員擅自作主而不請示上級醫(yī)師，或不按規(guī)定先與轉去醫(yī)院聯系取得同意，而擅自轉院延誤搶救時機。 違法、違規(guī)行為2臨床科室（門、急診、搶救室、手術室、各病房）違法、違規(guī)行為32.急診室工作人員擅離職守，致病人延誤搶救時機；或急診室各類搶救藥品及器材缺乏準備，要使用時難以找到，補充不及時等。 3.搶救室藥品、器材消毒不合格，致患者因交叉感染加重病情。4.值班醫(yī)師對病員觀察不細致，盲目自信，憑經驗開藥而致病員損害；或接到護士、患者家屬通知，拒不到場診治而

10、致患者病情惡化。違法、違規(guī)行為32.急診室工作人員擅離職守，致病人延誤搶救時違法、違規(guī)行為45.值班護士注射時違反操作規(guī)程，對有藥物過敏史的患者不加詢問，或不重視患者陳述，致患者出現過敏反應，造成損害的。 6.違反手術室工作制度，不進行消毒滅菌工作；術前診錯部位，術時開錯刀；術中擅自擴大手術范圍；大手術不進行術前討論，未做好充分準備急上手術臺；術中粗心大意將器械、紗布、縫合針遺留患者體內；術中發(fā)現與原診斷不符，術者不能勝任該手術，又不請示上級醫(yī)師，盲目蠻干，草率從事造成嚴重后果的。違法、違規(guī)行為45.值班護士注射時違反操作規(guī)程，對有藥物過敏違法、違規(guī)行為57.開展危險性大的手術、新開展的手術、

11、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，事前未作充分準備，無完整實施方案又無實驗依據，未經主管領導批準擅自進行。 8.助產工作違反操作規(guī)章，粗暴拉扯胎盤，造成產婦子宮大出血；嬰兒出生后未及時處置或搶救、或粗心大意處置導致嬰兒窒息死亡。 違法、違規(guī)行為57.開展危險性大的手術、新開展的手術、診斷未違法、違規(guī)行為6醫(yī)技科室（藥劑、檢驗、放射、同位素、病理、心電圖、超聲波等）的違法現象：1.藥劑科工作人員收取處方后馬虎大意，未按規(guī)定詳細審查處方內容；或者有藥品用量用法不妥、用藥禁忌時不聞不問，不按規(guī)定更正；或對有變質現象、標簽模糊的藥品，不加鑒定，不請示，直接調配；或發(fā)出的方劑按規(guī)定應詳細標明于

12、藥瓶、藥袋上而沒標明造成嚴重后果的。違法、違規(guī)行為6醫(yī)技科室（藥劑、檢驗、放射、同位素、病理、心違法、違規(guī)行為72.對危急病人，有條件而拒收標本致延誤診斷時機；或查對標本不嚴格、收取不合要求的標本使化驗結果與病情不符以致嚴重影響診斷；或將檢驗結果寫錯致使臨床醫(yī)師誤診；或未按規(guī)定燒毀標本造成交叉感染造成嚴重后果的。 違法、違規(guī)行為72.對危急病人，有條件而拒收標本致延誤診斷時違法、違規(guī)行為8 3.急、危重患者經臨床搶救后，患者可以耐受檢查（、超），又確有檢查指征，并且有臨床醫(yī)師陪同，而相關科室卻借故推諉、延誤檢查，影響診斷，造成患者嚴重后果的。或有關人員即無經驗，又不請示上級，馬虎了事，發(fā)生明顯

13、漏診、誤診。違法、違規(guī)行為8 3.急、危重患者經臨床搶救后，患者可以耐受過 失1是指醫(yī)務人員因當預見自己的醫(yī)療行為可能產生嚴重不良后果，因為疏忽大意沒有預見或者已經預見而輕信能夠避免的心理狀態(tài)。這一概念表明主觀上為過失而不是故意。過失的種類 疏忽大意的過失； 過于自信的過失。過 失1是指醫(yī)務人員因當預見自己的醫(yī)療行為可能產生嚴重過 失2具備以下兩個特征： 有關的醫(yī)務人員應當、也能預見自己的醫(yī)療行為可能產 生嚴重不良后果。如果醫(yī)務人員不應當、或不能預見（由于條件的限制）自己的醫(yī)療行為可能產生嚴重不良后果的情形，則不構成過失。 有關的醫(yī)務人員主觀上既不希望也不放任不良后果的發(fā)生，而是否定后果的發(fā)生

14、（自信或僥幸） 過 失2具備以下兩個特征：誤診、誤治與過失醫(yī)務人員在實施誤診、誤治行為時，主觀上有沒有過失，是承擔法律責任與否的關鍵。 有過失的誤診、誤治；無過失的誤診、誤治：（1）個體差異；（2）任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有自身的規(guī)律，顯現特征需要一個過程。（3）有些疾病成因不明，目前的醫(yī)學水平缺乏診治手段。 誤診、誤治與過失醫(yī)務人員在實施誤診、誤治行為時，主觀上有沒有過 失 行 為 責 任醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度分為： （一）完全責任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。 （二）主要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。 （三）次要責任，指醫(yī)療事故損害

15、后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。 （四）輕微責任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。 過 失 行 為 責 任醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度分為： 人 身 損 害 后 果1人身損害可以分為兩大類：一類是造成患者死亡，組織器官損害、缺失，殘疾；另一類是造成患者的一般損害。醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級。 人 身 損 害 后 果1人身損害可以分為兩大類：人 身 損 害 后 果2有兩個問題需要明確：這種損害后果是在診療過程中直接造成的。即醫(yī)護人員的診療活動與患者的損害結果之間是第一層次的引起與被引起的關系，從哲學上看，前者是后者的直接和主

16、要原因。 這種損害后果僅指人身傷害，而不包括其他方面的損害，如精神損害。人 身 損 害 后 果2有兩個問題需要明確：因 果 關 系違法行為與人身損害間必須有直接的因果關系。 雖然存在由于過失而實施的違法行為，但是并沒有給患者造成人身損害后果，則不構成醫(yī)療事故；雖然給患者造成了人身損害后果，但醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中沒有違法、過失行為，也不構成醫(yī)療事故。 因 果 關 系違法行為與人身損害間必須有直接的因果關系因果關系的表現形式1簡單因果關系 ，指一因一果關系，即患者人身損害的后果完全是由醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的醫(yī)療行為造成的，此外別無其他原因。 案例：某外科醫(yī)師因手術中操作失誤，割斷切口附

17、近的血管造成患者因大出血而死亡；或因粗心大意將手術器械、紗布遺留在患者體腔內。 因果關系的表現形式1簡單因果關系 ，指一因一果關系，即患者人因果關系的表現形式2復合的因果關系，是指由于兩人或兩人以上的同時過失行為導致了患者人身損害的結果，即兩人或兩人以上的各自獨立的過失行為在相同的時間內發(fā)生。案例：某患者因外傷所致的急腹癥到醫(yī)院就診，值班醫(yī)師甲和乙擅離職守，延誤了搶救時機，致使患者因脾破裂造成失血性休克死亡。二人均應對患者的死亡負責。 因果關系的表現形式2復合的因果關系，是指由于兩人或兩人以上的因果關系的表現形式3連鎖的因果關系，是指由于兩人或兩人以上先后相連的兩個過失行為導致了患者人身損害結

18、果的發(fā)生。這兩個過失行為并非同時發(fā)生的，而是前后相繼發(fā)生的。案例：醫(yī)師開藥方，藥劑師收處方后未按規(guī)定核對便按方發(fā)藥，致使患者服藥后死亡?；颊叩乃劳鍪轻t(yī)師和藥劑師共同的過失行為造成的，在這種連鎖式的因果關系中，前者為主，后者為輔。因果關系的表現形式3連鎖的因果關系，是指由于兩人或兩人以上先因果關系的表現形式4異步的因果關系，是指患者人身損害后果的發(fā)生是由于醫(yī)務人員在別人的過錯行為的基礎上所造成的，但醫(yī)務人員的過失行為是損害后果發(fā)生的直接原因。因此，醫(yī)務人員應負主要責任。 案例：一行人被某甲違章駕車撞傷而送到某醫(yī)院，值班醫(yī)師乙借故推諉，拒絕收治，患者在轉往他院途中因為失血性休克死亡?；颊咚劳龅闹苯?/p>

19、原因是乙的失職行為造成的，故他要負主要責任；肇事司機只是患者死亡的直接誘因，故只負次要責任。 因果關系的表現形式4異步的因果關系，是指患者人身損害后果的發(fā)因果關系的表現形式5助成的因果關系，是指患者人身損害后果的發(fā)生是由于醫(yī)方和患方共同的過失行為造成的。因此，醫(yī)方的過失行為造成的損害后果如果是由于患方的過失行為所助成的，應該減輕醫(yī)方的責任。 因果關系的表現形式5助成的因果關系，是指患者人身損害后果的發(fā)解決醫(yī)療糾紛的途徑1患方與醫(yī)方協商解決。通過醫(yī)療責任保險，先由保險公司的調解專員進行調解，調解不成再申請醫(yī)療事故鑒定或打官司，最終賠償由保險公司支付。北京市1254家國有非營利性醫(yī)療機構、10萬多

20、名臨床醫(yī)護人員將全面進入保險合同期。中國人保以90的份額成為北京市醫(yī)療責任險的首席承保人。叫好不叫座：僅對醫(yī)療事故和醫(yī)療意外進行賠償，賠償額度小。 解決醫(yī)療糾紛的途徑1患方與醫(yī)方協商解決。解決醫(yī)療糾紛的途徑2申請衛(wèi)生行政部門處理。書面申請應在自當事人知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內提出。醫(yī)學會組織醫(yī)療事故技術鑒定 。 解決醫(yī)療糾紛的途徑2申請衛(wèi)生行政部門處理。書面申請應在自當事解決醫(yī)療糾紛的途徑3到人民法院提起民事訴訟。到人民法院提起醫(yī)療賠償糾紛訴訟，不以醫(yī)療事故技術鑒定為前提。舉證責任集中在患者人身損害后果（身體健康損害、死亡等）和與醫(yī)療機構的醫(yī)療關系（病歷、醫(yī)療費單據等）上。

21、解決醫(yī)療糾紛的途徑3到人民法院提起民事訴訟。到人民法院提起醫(yī)醫(yī)療糾紛的法律適用醫(yī)療糾紛的案由有三種：醫(yī)療服務合同糾紛-合同法 ；醫(yī)療事故損害賠償糾紛-醫(yī)療事故處理條例；一般醫(yī)療損害賠償糾紛-民法通則 。醫(yī)療糾紛的法律適用醫(yī)療糾紛的案由有三種：弊 端法院審理適用法律不同，因此賠償項目、計算方法和賠償數額存在差異。 適用人身損害解釋的賠償數額遠遠大于適用條例。死亡賠償金：訴訟法院所在地年平均工資20倍。原告大多選擇以醫(yī)療損害賠償糾紛為案由提起訴訟，導致醫(yī)療事故處理條例的邊緣化。弊 端法院審理適用法律不同，因此賠償項目、計算方法和賠償發(fā)生醫(yī)療糾紛后冷靜，避免肢體沖突。盡快與上級醫(yī)生聯系，由第三者出面

22、協調。補寫醫(yī)療文件，爭取在封存病歷前完成(6h)。動員尸檢，要詳細告知尸檢的必要性和時間要求。對于拒絕尸檢者，病例上要詳細記載，由家屬簽字確認。充分做好醫(yī)療事故鑒定準備，積極準備應訴。發(fā)生醫(yī)療糾紛后冷靜，避免肢體沖突。醫(yī) 生 準 入 制 度醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在畢業(yè)第一年后未取得醫(yī)師資格的，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行臨床實習，但不得獨立從事臨床活動，包括不得出具任何形式的醫(yī)學證明文件和醫(yī)學文書。醫(yī)療機構違反規(guī)定安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生獨立從事臨床工作的，按照醫(yī)療機構管理條例第四十八條的規(guī)定處理；造成患者人身損害的，按照醫(yī)療事故處理條例處理。醫(yī) 生 準 入 制 度醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在畢業(yè)第一年后未

23、取得醫(yī)師尸 檢按照醫(yī)療事故處理條例第十八條的規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體冷凍保存條件的，可以延長到7天。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。根據醫(yī)療事故處理條理第十八條的規(guī)定，拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延一方承擔責任，應由負有決定權的患方家屬承擔不能舉證損害事實的不利后果。 尸 檢按照醫(yī)療事故處理條例第十八條的規(guī)定，患者尸 檢未尸檢的原因病歷上要詳細記載醫(yī)院提出進行尸檢，而死者家屬不同意但又不愿簽字表示拒絕，從而導致尸檢工作不能進行。患者死亡后，醫(yī)院未能及時告知患者家屬有權選擇進行尸檢

24、確定死因，而患方因缺乏相關知識，也沒有提出尸檢要求，這種導致尸檢不能的情況，醫(yī)院應負有未盡告知義務的責任。 尸 檢未尸檢的原因病歷上要詳細記載醫(yī) 鬧醫(yī) 鬧醫(yī) 鬧 產 生 背 景1“醫(yī)鬧”的出現絕非偶然。在很多醫(yī)患糾紛中，醫(yī)患雙方信息并不對稱，有些事故醫(yī)院確實有責任卻極力推卸。在面對醫(yī)患糾紛時，往往是患方一鬧才考慮賠償。醫(yī) 鬧 產 生 背 景1“醫(yī)鬧”的出現絕非偶然。醫(yī) 鬧 產 生 背 景2我國現行的醫(yī)療事故處理條例只涉及了醫(yī)療事故的處理方法，還有85%以上的醫(yī)療糾紛無法可依，或因難定性而無法處理。如果沒有被鑒定為醫(yī)療事故，家屬是拿不到任何賠償的。所以一旦發(fā)生了非醫(yī)療事故的糾紛，多數人會“找醫(yī)療

25、機構討說法”，因為這樣至少能得到一些補償。醫(yī) 鬧 產 生 背 景2我國現行的醫(yī)療事故處理條例只涉及醫(yī) 鬧 產 生 背 景3患者維權渠道不暢、維權成本太高。打一個醫(yī)療官司，往往黑發(fā)人變成白發(fā)人，卻未必能得到一紙公平的判決。地方政府部門的軟弱縱容和公安機關的失職無為。 醫(yī) 鬧 產 生 背 景3患者維權渠道不暢、維權成本太高。打一醫(yī) 患 關 系 的 調 節(jié)醫(yī)患矛盾的緩解、醫(yī)患關系的調整、醫(yī)患行為的規(guī)范、醫(yī)療糾紛的解決是一項復雜的社會系統(tǒng)工程。網上驟現“醫(yī)生自身防護31條”醫(yī) 患 關 系 的 調 節(jié)醫(yī)患矛盾的緩解、醫(yī)患關系的調整、醫(yī)醫(yī)生自身防護31條01 門診的診斷須謹慎，盡量全面但模糊，留回旋余地，

26、如“黃疸原因待查”等。02 住院部收治后再次詳細問診及查體，莫以門診或其它醫(yī)院為準，門診診斷僅作參考(適用于外院轉診病人)。03 部分患者（車禍，暴力傷，醫(yī)保，社保等須由第三家負醫(yī)療費用）的病例禁止學生書寫(一定要有上級醫(yī)生簽字蓋章)。醫(yī)生自身防護31條01 門診的診斷須謹慎，盡量全面但模糊，留醫(yī)生自身防護31條04 擴展入院常規(guī)檢查，以免部分入院時即存在的疾病因未查出而導致患者認為“住院期間因醫(yī)療錯誤所至”。檢查應多做，盡量讓病人做決定。凡患者拒絕之檢查（包括顱腦CT，各項血生化，乃至肛門指診（這可交由學生練習）須于病程記錄描述，并由患者或其家屬簽字加帶“后果自負”。病情交待要重，因為每項病

27、情的惡化、加重的都會死人-也要患者或家屬簽字。他們簽字越多，你的風險越小 （第一次的檢查一定要全面，避免漏診）。醫(yī)生自身防護31條04 擴展入院常規(guī)檢查，以免部分入院時即存醫(yī)生自身防護31條05 勿向患者及家屬過多解釋病情，告知其病名及嚴重即可(能講清楚更好，包括治療矛盾和無法解決的困難)。06 詳細而且有選擇的記錄患者及家屬對于病情治療不利的要求及行為，部分要求其簽字。07 按治療的要求書寫病案，而不是按實際情況書寫。如感染創(chuàng)口至少每日換藥，其余可按其是幾級手術，幾級愈合分別對待，病案須如此記載，但實際你根本忘記了換藥是另一回事。 醫(yī)生自身防護31條05 勿向患者及家屬過多解釋病情，告知其病

28、醫(yī)生自身防護31條08 每次檢查及治療都要上醫(yī)囑，患者未行或拒絕的，千萬別忘記入病程記錄，并再行醫(yī)囑停止執(zhí)行。(門診病歷)09 自己管好自己的病人，禁止他人管理，別幫熟人的忙(一定按醫(yī)療程序)，你和他熟但患者也是和他熟，不是和你熟。永遠不要收“紅包”，收了你就是他“乖孫子”了。記住病人不是父母，也不是朋友，因為朋友和父母不會把你推上被告席。病人是會把你推上被告席上的人，所以要時時刻刻記住病人就是明天會把你推上被告席上的原告，你就能以最大限度來避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生 。醫(yī)生自身防護31條08 每次檢查及治療都要上醫(yī)囑，患者未行或醫(yī)生自身防護31條10 上級醫(yī)師的指示一定照做，切記將其分析及醫(yī)囑納入當

29、天的病程記錄。這是為推卸責任而采取的棄帥保車法(三級檢診一定要有)。11 永遠不要把希望寄托在領導身上，但記得自己搞不定的一定要請示上級，搞不定的推向上級醫(yī)生，不要逞強，這不丟人(尤其是夜班，不要怕麻煩)。12 碰到危重病人，掌握以下步驟，有百利無一害：第一氧氣，第二鹽水，第三想上級 (輸液是必須的)。醫(yī)生自身防護31條10 上級醫(yī)師的指示一定照做，切記將其分析醫(yī)生自身防護31條13 該下病危下病危，該下病重下病重，然后讓家屬簽字，若他死了，你有已通知家屬的證據，若他僥幸活了，你更不會有事，那顯示了你的本事。但死亡通知你不要亂簽，上級和領導讓你簽的，要留下證據，必要時自己掏腰包復印留證據！因為

30、這涉及到一些善后處理的法律知識。醫(yī)生自身防護31條13 該下病危下病危，該下病重下病重，然后醫(yī)生自身防護31條14 全面書寫手術前談話，每項意外都可能導致死亡，并詳細向患者家屬解釋，如果把他嚇著了，不敢簽字，你寧肯不做這臺手術。在這年月，風險大的手術別做，不講理的人別做，工作沒做好的別急著做。15、若手術是你主刀，活寫手術記錄（我的闌尾手術記錄就基本上都是一樣的，既未傷到周圍組織器官，也無過多出血，更無清除不徹底的記錄文字）。若你是一助，照實記錄并交由主刀大夫過目，他不同意就讓他批改后，重抄后讓他簽字。 醫(yī)生自身防護31條14 全面書寫手術前談話，每項意外都可能導醫(yī)生自身防護31條16 出現他

31、科問題請有關科室會診，并要求會診大夫留詳細會診記錄意見，并照執(zhí)行，切勿班門弄斧（但要具體問題具體分析，有些非急診檢查可以安排住院后進行，不同科室間有矛盾的治療意見要會診醫(yī)生面對面共同解決）。17 妥善保留各種檢查單及會診單以免其他（本科或外科）大夫改寫(最好將會診記錄抄寫到病程中)。18 不必相信下級醫(yī)療單位和其他醫(yī)院的檢查單及診斷、治療方案，多做檢查沒錯(但要重視)。醫(yī)生自身防護31條16 出現他科問題請有關科室會診，并要求會醫(yī)生自身防護31條19 診斷證明一定要與病案一字不差。20 出院時填寫治療效果須謹慎，樣例太多，不勝枚舉，勤問上級大夫。21 “出院醫(yī)囑”寧多勿少。該寫的一定要寫，出院

32、后此患者執(zhí)行不執(zhí)行是他的事。22 不管怎樣的病，病歷上都記得要寫上“不適隨診”這句話（包括會診），萬一病人離開醫(yī)院后病情惡化你就有退路。 醫(yī)生自身防護31條19 診斷證明一定要與病案一字不差。醫(yī)生自身防護31條23 對身上暫時無錢的、或者如外地打工真的無錢的，給他基本的藥物和檢查，同時，要不停地向領導上級匯報-可以越級上報，要求他們給出意見。并把意見記錄在案（具體到上級所屬部門和名字） -病程紀錄、交接班記錄中。對欠妥的意見同時向不同的領導轉述和復述。欠費有醫(yī)院扛大頭，對病人“欠治”也許最后我們“被揍”，犯不著。對不當的追究會減少倒霉程度。 醫(yī)生自身防護31條23 對身上暫時無錢的、或者如外地

33、打工真的醫(yī)生自身防護31條24 遇對你動粗的不良之徒，如果你覺得占不了上風，不要動手，好漢不吃眼前虧，三十六計走為上。25 如果在沖突中吃了虧，不要怕把事情鬧大，要舍得花精力、財力，讓對方見著你就害怕。26 全科同事要團結，遇事一致對外，臉皮要厚。要象法庭上的律師一般，敢于把白的說成黑的，把黑的說成白的，把豆腐說成是麥子做的 。醫(yī)生自身防護31條24 遇對你動粗的不良之徒，如果你覺得占不醫(yī)生自身防護31條27 注意結交一些在社會上叫得響的“朋友”，他們能隨時為你撐腰。（靠人不如靠己）28 任何情況下，千萬不要不作為！29 提高診治水平、嚴格遵守診療常規(guī)和良好的服務態(tài)度是自我保護的最佳途徑。醫(yī)生

34、自身防護31條27 注意結交一些在社會上叫得響的“朋友”醫(yī)生自身防護31條30 留一個自己的病案周記，免的病人告你時你都想不起來他是誰。也可以追蹤患者醫(yī)療狀況，提高診療水平。必要時保留證據（簽字證明等）31 最后，時刻想著，你眼前的這個病人可能就是下周到法庭上告你的人 。醫(yī)生自身防護31條30 留一個自己的病案周記，免的病人告你時其他注意事項1生命體征一定要詳細記載，要有仔細查體，寫查體記錄。月經史和藥物過敏史要有記錄。 所有育齡婦女都要記錄月經史，腹痛者一定要除外宮外孕，X線檢查及用藥前一定要確定未懷孕。藥物使用要規(guī)范，要有明確適應癥，無禁忌癥。青霉素過敏不要再試頭孢類抗生素；喹諾酮類藥物禁

35、用于18歲以下患者；孕婦用藥要小心。其他注意事項1生命體征一定要詳細記載，要有仔細查體，寫查體記其他注意事項2三大常規(guī)要及時開單?；瀱问占皶r，異常結果要重視。尤其是電解質。腹瀉的患者一定要輸液，血糖高的一定要給胰島素。腹痛患者一定要除外外科急腹癥，診斷不清要密切觀察，不能一味止痛治療，要反復檢查，請上級醫(yī)生看。病情告知一定要盡早，可能發(fā)生的變化要詳盡記錄。其他注意事項2三大常規(guī)要及時開單。其他注意事項3危重患者擬行特殊檢查，一定要告知檢查風險和必要性，病歷上要有知情簽字，要帶氧氣并有醫(yī)醫(yī)護人員陪同。年輕患者搶救要積極，病情要同時向其配偶和父母交代，要不耐其煩反復交代。其他注意事項3危重患

36、者擬行特殊檢查，一定要告知檢查風險和必要需要關注病人1沒有家屬陪伴經濟困難孕婦兒童（殘疾兒童）“身體健康”老年人需要關注病人1沒有家屬陪伴需要關注病人2外院轉診（診斷不清，家屬要求高，有醫(yī)療糾紛）生命體征不平穩(wěn)（意識狀態(tài)）臨床表現和體征與初步診斷不相符需要關注病人2外院轉診（診斷不清，家屬要求高，有醫(yī)療糾紛）書寫病歷需注意的問題首先不管是合作醫(yī)療還是醫(yī)療保險都要求姓名年齡必須寫正確，諧音形似字都影響報銷，避免寫錯后給患者帶來不必要的麻煩也避免糾紛我們要再三詢問再三核對。書寫病歷需注意的問題首先不管是合作醫(yī)療還是醫(yī)療保險都要求姓名所有做過的治療一定要記錄，否則等于沒做，如果被告上法庭了你才說我是

37、怎么怎么做的，就是忘了記錄，對不起法院不會向著我們。所有做過的治療一定要記錄，否則等于沒做，如果被告上法庭了你才重癥病人一定要反復交待病情，并記錄交待內容，讓患者親近的家屬簽字?！胺磸汀笔菫榱俗尭嗟募覍俾牭剑尲覍袤w會到患者的病情是真的很重?！坝涗浗淮齼热荨?，一定要通俗易懂，寫明具體的危險性，例如：低鉀血癥的病人拒絕住院時，一定要寫明低鉀除了影響四肢肌力，還會影響心臟引起心跳驟停而致死亡，否則一旦出了問題他會說你沒說會致命，我沒聽懂。重癥病人一定要反復交待病情，并記錄交待內容，讓患者親近的家屬對藥物中毒的患者要記錄是誤服還是生氣后自服;外傷病人是打架還是車禍，是他傷還是自己受傷，合作醫(yī)療有可

38、能會將自己受傷者納入報銷范圍，涉及到錢的問題很麻煩，所以一旦實行以后建議大家讓陳述病史者簽字對藥物中毒的患者要記錄是誤服還是生氣后自服;關于死亡病人是否搶救的問題，不管病人死亡多久都要向患者家屬交代搶救是否有意義，患者家屬放棄搶救的一定要簽字，哪怕是沒帶病例在空白紙上寫清楚當時情況及交代內容?，F在的醫(yī)療環(huán)境使我們不得不想得更多。我們醫(yī)院有一個病人死亡兩年多以后，家屬將醫(yī)院告上法庭，說當時出診醫(yī)生沒有搶救病人，結果我們在病案室找到當時的搶救病例寫的很完整，有家屬簽字，所以患方敗訴。關于死亡病人是否搶救的問題，不管病人死亡多久都要向患者家屬交死亡的病人一定要做心電圖，雖然判斷死亡不一定要根據心電圖

39、，可以根據大動脈搏動，有無呼吸運動，瞳孔，膚色，意識等等，但是這些都是主觀判斷，心電圖才是客觀證據死亡的病人一定要做心電圖，雖然判斷死亡不一定要根據心電圖，可死亡患者一定要詳細詢問病史確定大致死因，尤其是確定意外傷害還是自身疾病，現在有一種保險，意外死亡者保險有賠償幾萬。但是搶救時患方情緒激動，你沒問清楚，下來保險不賠償，他還是找你。所以我們必須有重點的在最短時間內了解死因，并建議其尸解。死亡患者一定要詳細詢問病史確定大致死因，尤其是確定意外傷害還案例，有一次打120說患者洗澡時突然暈倒，出診在半路接到病人，搶救無效死亡。后家屬開死亡證明時為了向保險公司索賠，非說患者當時是不慎滑倒摔死的；還有

40、一次患者澆地時死亡，開始說患者有暈厥史，去大醫(yī)院也未確定死因，后來為索賠說是跌到水中溺水而死。這種情況怎么避免？首先詢問病史詳細記錄，要求目擊者或陳述者簽字并注明病史不可更改，再就是建議48小時內尸解確定死因并要求家屬簽字。案例，有一次打120說患者洗澡時突然暈倒，出診在半路接到病人小 結醫(yī)療風險貫穿醫(yī)療過程始終，醫(yī)療糾紛不可避免醫(yī)療糾紛不等同于醫(yī)療事故鑒定沒有醫(yī)療事故，患方依然可以去法院起訴得到賠償職業(yè)醫(yī)鬧的出現和政府的放任態(tài)度，讓患方有了更多的選擇，成為真正的強勢群體小 結醫(yī)療風險貫穿醫(yī)療過程始終，醫(yī)療糾紛不可避免群號：235342721昵稱：生命衛(wèi)士群號：235342721Thank Y

41、ouThank You本PPT為可編輯版本，您看到以下內容請刪除后使用，謝謝您的理解本PPT為可編輯版本，您看到以下內容請刪除后使用，謝謝您的理【解析】【解答】（1）氯化鈉是由鈉離子和氯離子構成的；金剛石是由碳原子構成的；干冰是由二氧化碳分子構成的；（2）質子數為11的是鈉元素，鈉元素原子的最外層電子數1，在化學反應中容易失去一個電子形成陽離子；（3）化學變化是生成新分子的變化，其實質是分子分解成原子，原子重新組合形成新的分子，故該反應中沒有變的是碳原子和氧原子。故答案為：氯化鈉；失去；D。【分析】物質有微粒構成，構成物質的微粒有原子、分子、離子是那種，金屬、稀有氣體由原子構成；常見氣體由分子

42、構成；堿和鹽由離子構成。在化學變化中，原子種類、質量、數目保持不變。26.用微粒的觀點解釋下列現象： （1）今年我國要求“公共場所全面禁煙”非吸煙者往往因別人吸煙而造成被動吸煙。 （2）夏天鋼軌間的縫隙變小。 【答案】（1）分子是在不斷的運動的.（2）夏天溫度高，鐵原子間的間隔變小. 【考點】物質的微粒性 【解析】【解答】（1）吸煙生成煙霧，煙霧分子因為運動，擴散到空氣中，使非吸煙者被動吸入煙霧分子，造成被動吸煙；（2）鋼軌由鐵原子構成.每兩根鋼軌間都有一定的間隙，夏天由于氣溫高，使得鋼軌中鐵原子的間隔變大，表現為鋼軌的體積膨脹，則鋼軌間的間隙變小.故答案為：（1）分子是在不斷運動的；（2）夏

43、天高溫，鐵原子間的間隔變小.【分析】微粒觀點的主要內容：物質是由分子（或原子構成），分子間有間隔，分子處于永停息的運動狀態(tài)中.（1）煙霧分子屬氣體分子，在空氣中擴散較快，使非吸煙者被動吸煙；（2）鐵原子間有一定的間隔，溫度升高，則鐵原子間間隔變大，反之則變小，夏天高溫狀態(tài)下，鐵原子間間隔變大，使得鋼軌體積膨脹，則鋼軌間的縫隙變小.【解析】【解答】（1）氯化鈉是由鈉離子和氯離子構成的；金剛石【考點】物質的微粒性 【解析】【解答】（1）鐵屬于金屬單質，是由鐵原子直接構成；氯化鈉是由鈉離子和氯離子構成的；二氧化碳是由二氧化碳分子構成的（2）當質子數=核外電子數，為原子，a=2+8=10，該粒子是原子

44、原子序數=質子數=10當a=8時，質子數=8，核外電子數=10，質子數核外電子數，為陰離子。故答案為：原子；離子；分子；10；10；陰離子。【分析】物質有微粒構成，構成物質的微粒有原子、分子、離子是那種，金屬、稀有氣體由原子構成；常見氣體由分子構成；堿和鹽由離子構成。當核電荷數等于核外電子數，表示原子，小于時表示陰離子，大于時表示陽離子。25.初中化學學習中，我們初步認識了物質的微觀結構。（3）升高溫度分子運動速度就加快，只要能說明溫度高了運動速度快了的例子都可以，例如陽光下或者溫度高衣服干得快，溫度高水蒸發(fā)的快，糖在熱水里比在冷水里溶解的快等；（4）由于注射器裝入的藥品少，現象明顯，又是封閉

45、狀態(tài)，所以可以控制體積節(jié)省藥品、可以減少氣體揮發(fā)造成的污染等故答案為：（1）固體；（2）分子的質量大小或者相對分子質量大?。ê侠砑唇o分）；（3）陽光下或者溫度高衣服干得快，溫度高水蒸發(fā)的快，糖在熱水里比在冷水里溶解的快等；（4）可以控制體積節(jié)省藥品、可以減少氣體揮發(fā)造成的污染等【分析】（1）根據實驗現象判斷氯化銨的狀態(tài)；（2）根據它們的相對分子質量的區(qū)別考慮；（3）根據溫度與運動速度的關系考慮；（4）根據注射器的特點考慮【考點】物質的微粒性 【解析】【解答】A、向一定質量的鹽酸和氯化鈣的混合溶液中逐滴加入碳酸鈉溶液至過量的過程中，生成氯化鈉的質量不斷增大，當碳酸鈉與鹽酸和氯化鈣完全反應時，氯化

46、鈉的質量不再增大，A符合題意；B、向稀硫酸中加水，溶液的pH逐漸增大至接近于7，B不符合題意；C、向一定質量的稀硫酸中逐滴加入氫氧化鋇溶液至過量的過程中，氫氧化鋇不斷和硫酸反應生成硫酸鋇沉淀和水，溶質的質量減小，質量分數也減小，當氫氧化鋇和稀硫酸完全反應時，繼續(xù)滴加氫氧化鋇溶液時，質量分數應該由小變大，C不符合題意；D、加熱高錳酸鉀時，當溫度達到一定程度時，高錳酸鉀開始分解生成錳酸鉀、二氧化錳和氧氣，隨著反應的進行，剩余固體的質量不斷減少，當高錳酸鉀完全反應時，剩余固體的質量不再變化，D符合題意?！窘馕觥俊窘獯稹緼、可燃物的在著火點是一定的，不會降低，故說法錯誤，可選；B、爆炸是物質在有限的空

47、間內，發(fā)生急劇燃燒，短時間內聚集大量的熱，使周圍的氣體的體積膨脹造成的可見爆炸需要氧氣的參與，可使燃燒處于暫時缺氧狀態(tài)，達到滅火的目的故說法正確，不可選；【解析】【解答】燃燒需要同時滿足三個條件：一是要有可燃物，二是可燃物要與氧氣接觸，三是溫度要達到可燃物的著火點；以上三個條件都能滿足時，可燃物才能發(fā)生燃燒。滅火的原理就是破壞燃燒的條件。根據描述，自動滅火陶瓷磚會噴出氦氣和二氧化碳，故滅火的原理是隔絕氧氣?！窘馕觥俊窘獯稹緼、向一定質量的鹽酸和氯化鈣的混合溶液中逐滴【解析】【解答】解：A、從題目中表格知，H2體積分數為10%70%的H2和空氣混合氣體，點燃時會發(fā)生爆炸，故A正確；B、收集的H2能安靜燃燒，說明H2的純度大于等于80%，故B項錯誤；C、用向下排空氣法收集H2 ， 保持試管倒置移近火焰，如果沒有聽到任何聲音，表示收集的H2純度大于等于80%，故C項錯誤；D、氫氣和空氣的混合氣體點燃不一定發(fā)生爆炸，只有在爆炸極限范圍內才會發(fā)生爆炸，故D項錯誤故選A【分析】可燃物質（可燃氣體、蒸氣和粉塵）與空氣（或氧氣）在一定的濃度范圍內均勻混合，遇著火源可能會發(fā)生爆炸，這個