宮腔鏡在婦科疾病診治中的臨床應(yīng)用

1、關(guān)于宮腔鏡在婦科疾病診治中的臨床應(yīng)用課件課件第1頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四前言宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里的一門(mén)新科學(xué)，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化，為婦科疾病的診治開(kāi)拓了新的方法，特別是宮腔鏡手術(shù)具有不開(kāi)腹、無(wú)切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，又有能保留子宮的優(yōu)點(diǎn)。這一新的醫(yī)療技術(shù)顯示了強(qiáng)大的生命力和廣闊的發(fā)展前景，揭開(kāi)了婦科手術(shù)劃時(shí)代的變革。第2頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的發(fā)展的歷史 1869年，Pantaleoni應(yīng)用原始宮腔鏡，借助于燭光和凹面反射鏡，在人體進(jìn)行了首例宮腔鏡檢查，開(kāi)創(chuàng)了宮腔鏡診斷宮內(nèi)病變的先河。其后10

2、0余年不少學(xué)者致力于探索宮腔內(nèi)的奧秘研究，但由于子宮的解剖生理特點(diǎn)和器械光電系統(tǒng)的缺陷，效果尚不夠理想。20世紀(jì)70年代，隨著纖維光學(xué)、冷光源的出現(xiàn)以及膨?qū)m方法的改進(jìn)，宮腔鏡的檢查才比較廣泛地應(yīng)用于臨床。90年代電視宮腔鏡以及宮腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，使宮腔鏡成為婦科疾病診治中不可缺少的手段。 第3頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)例：陰道內(nèi)鏡是用細(xì)徑的宮腔鏡（2.1-3mm直徑），應(yīng)用無(wú)創(chuàng)技術(shù)，借助生理鹽水注入和膨脹陰道，鏡下可清晰地顯示陰道壁和宮頸。如有必要，還可進(jìn)入宮頸管檢視宮腔。陰道內(nèi)鏡在操作時(shí)不放窺器，不擴(kuò)張宮頸，不探測(cè)宮腔長(zhǎng)度，完成這樣的操作對(duì)

3、患者的干擾顯然會(huì)極大地減少，屬于超微創(chuàng)。國(guó)外也用“無(wú)創(chuàng)”一詞來(lái)比喻此操作創(chuàng)傷的輕微程度。陰道內(nèi)鏡的應(yīng)用，極大地拓寬了宮腔鏡檢查的適應(yīng)證，例如幼女、未婚及絕經(jīng)婦女等。使用陰道內(nèi)鏡，使幼女及未婚婦女在診治生殖道疾病的同時(shí)，處女膜得以保持完整。第4頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四總論 宮腔鏡的設(shè)備膨?qū)m介質(zhì)宮腔鏡使用的適應(yīng)癥 宮腔鏡的禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間的選擇宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及處理 臨床常見(jiàn)的疾病第5頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的設(shè)備 器械： 目前應(yīng)用比較廣泛的全景式宮腔鏡有兩種即硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡 硬管型宮腔鏡：顯微宮腔

4、鏡 放大80倍 放大150倍 全景式宮腔鏡 第6頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四硬管型宮腔鏡的組成由光學(xué)視管和鞘套組成光學(xué)視管： 有3mm、4mm兩種。由一組透像鏡片組成的窺鏡，視角030度，視野角6090度，物鏡與物像間距離越大，放大倍數(shù)越??；距離3cm時(shí)放大倍數(shù)為1，但各種類(lèi)型的宮腔鏡略有不同。光學(xué)視管內(nèi)含有光導(dǎo)纖維，經(jīng)連接導(dǎo)光束，將冷光源的光束導(dǎo)至物鏡端，照亮宮腔。第7頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四鞘套： 外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規(guī)格，膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)鞘套與光學(xué)視管間的腔隙注入宮腔，液體灌流又分為連續(xù)灌流和間斷灌流

5、兩種，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。 硬管型宮腔鏡的組成第8頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的設(shè)備軟管型宮腔鏡：纖維宮腔鏡 由日本Olympus公司生產(chǎn)，物鏡位于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作桿，向上下推動(dòng)時(shí)，尖端向左右彎曲100120度。第9頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的設(shè)備附件冷光源：有鹵素?zé)艉碗療?，?jīng)反光凹面鏡精確聚集匯成強(qiáng)光束，通過(guò)光導(dǎo)纖維組成光纜，傳到鏡體前方，為觀察提供良好照明。第10頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的設(shè)備附件膨?qū)m裝置：液體膨?qū)m

6、：可以用自制閉式輸液裝置，靠加壓及液面落差膨?qū)m，或用自動(dòng)液體膨?qū)m機(jī)膨?qū)m，設(shè)定好壓力及流速，使宮腔持續(xù)保持?jǐn)U展?fàn)顟B(tài)。氣體膨?qū)m：用自動(dòng)Co2膨?qū)m機(jī)，可控制和調(diào)節(jié)Co2的灌流壓力和流速。壓力4080mmhg，流量3060ml/分。 第11頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的設(shè)備附件圖像轉(zhuǎn)播：于目鏡端安裝攝像機(jī)鏡頭，進(jìn)行宮腔鏡內(nèi)景的錄像和轉(zhuǎn)播。 第12頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四用于檢查的兩個(gè)鏡鞘，6.5和4.5第13頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四12度鏡頭和30度鏡頭第14頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57

7、分，星期四鞘、操作鍵、電切環(huán)、鏡頭4件合體一件第15頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四合體后第16頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四活檢鉗、單電極線(xiàn)、沖洗連接頭第17頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四長(zhǎng)針接膨?qū)m儀，短針接臺(tái)上供沖洗液第18頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四膨?qū)m介質(zhì) 膨?qū)m介質(zhì)應(yīng)無(wú)毒、透明、高粘度、不受血液干擾、注入后有足夠的壓力使子宮腔膨大。 分為氣體膨?qū)m和液體膨?qū)m兩種。第19頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四膨?qū)m介質(zhì)的種類(lèi)氣體： 主要用CO2負(fù)壓將宮頸吸住固定使其達(dá)到密

8、閉不漏氣，然后經(jīng)宮腔鏡檢查鞘套和鏡管間隙注入CO2，以膨脹宮腔 。優(yōu)點(diǎn)：視野相對(duì)較大，清晰度高。缺點(diǎn)：加壓后CO2有逸入血管中的可能，可使病人發(fā)生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復(fù)雜的CO2充氣裝置，宮腔鏡檢查的CO2膨?qū)m必須控制速度在每分鐘6070ml，宮內(nèi)壓應(yīng)低于2000kPa（150mmHg）。第20頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四CO2膨?qū)m的正常宮腔第21頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四膨?qū)m介質(zhì)的種類(lèi)液體：5葡萄糖：優(yōu)點(diǎn)：粘稠度較高，視野清晰，取材方便，便宜。缺點(diǎn)：使用時(shí)器械、手套表面發(fā)粘，產(chǎn)生不適感。生理鹽水：優(yōu)點(diǎn)：折射

9、指數(shù)為1.37，為等滲液，易于沖去宮內(nèi)組織碎片和血塊。缺點(diǎn)：但粘稠度差，易于血液混合，妨礙視線(xiàn)。 第22頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四膨?qū)m介質(zhì)的種類(lèi)液體：Hyskon：為高粘稠度膨?qū)m液，是32的右旋糖酐70與10的葡萄糖的混合液。優(yōu)點(diǎn)：為粘度大，用量少，不易與血液、粘液混合，尤適用 于子宮出血病人。缺點(diǎn)：為價(jià)格昂貴，易形成結(jié)晶，清洗困難，并有個(gè)別發(fā)生過(guò)敏者。 總之多以5%葡萄糖液為首選膨?qū)m介質(zhì)，采用持續(xù)加壓，控制膨?qū)m裝置。理由是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。第23頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥 異常子宮出血：

10、包括圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功血等。原發(fā)或繼發(fā)不孕：除其它不孕原因外尋找子宮腔內(nèi)的病變習(xí)慣性流產(chǎn)：子宮內(nèi)口松弛、子宮縱隔、子宮粘膜下肌瘤。評(píng)估B超異常宮腔回聲和/或占位性病變。第24頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥宮腔粘連宮腔內(nèi)異物輸卵管堵塞評(píng)估子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)部位、累及范圍，結(jié)合病理作出分期。第25頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥疏通輸卵管開(kāi)口。選擇性輸卵管插管通液試驗(yàn)。取出斷裂嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器。取出宮腔內(nèi)殘留的胎骨等。宮腔部分性或完全性粘連 行子宮腔粘連分解術(shù)。子宮完全性或不完全

11、性縱隔 行子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）。第26頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥月經(jīng)過(guò)多者，排除子宮內(nèi)膜惡性病變，無(wú)生育要求，子宮小于89周，宮腔深度小于1012cm,或同時(shí)合并粘膜下肌瘤，肌瘤直徑小于34cm,可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)和（或）肌瘤切除術(shù)。有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）。頸管內(nèi)贅生物，包括復(fù)發(fā)性宮頸管息肉、有癥狀的宮頸管息肉樣增生、內(nèi)突宮頸肌瘤，直徑小于34cm.第27頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的禁忌癥體溫37.5。宮腔出血超過(guò)月經(jīng)量。急性或亞急性生殖器官炎癥。半

12、年內(nèi)曾有子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)。欲繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。浸潤(rùn)性宮頸癌。子宮內(nèi)膜癌。宮腔過(guò)度狹小，除外宮腔粘連者或?qū)m腔過(guò)硬、難以擴(kuò)張者。第28頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四宮腔鏡的禁忌癥生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療者。患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病者。難以耐受膨?qū)m操作者。血液病患者。宮腔深10cm或以上，合并盆腔內(nèi)較大腫塊者。第29頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查：在行宮腔鏡檢查、治療或手術(shù)前均要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解病人的全身癥狀，有無(wú)手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥；常規(guī)做婦科檢查、陰道分泌物滴蟲(chóng)、霉菌檢查和膿細(xì)胞檢查、心電圖血常規(guī)和肝炎病毒抗體等檢查。宮腔

13、鏡手術(shù)患者術(shù)前還應(yīng)做肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、盆腔B超等檢查。特殊檢查：針對(duì)可疑的內(nèi)科疾病做相應(yīng)的檢查。診斷性宮腔鏡檢查或診斷性刮宮：了解宮腔內(nèi)疾病的性質(zhì)，估計(jì)手術(shù)的可能性。第30頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四器械準(zhǔn)備器械消毒器械細(xì)菌培養(yǎng)定期更換消毒液檢查電源、光源、宮腔鏡第31頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四手術(shù)時(shí)間選擇宜在月經(jīng)來(lái)潮后57天為佳，此時(shí)內(nèi)膜處于增生早期，血管較少，分泌粘液及脫落內(nèi)膜碎片較少，視野較清晰，但對(duì)子宮不正常出血者可隨時(shí)進(jìn)行檢查。已做預(yù)處理者，則于預(yù)處理后即可手術(shù)。（長(zhǎng)期小劑量的應(yīng)用米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜有一定的抑制作用，可以

14、用于宮腔鏡術(shù)前子宮內(nèi)膜預(yù)處理。）若有無(wú)法控制的出血，也可急癥手術(shù)。第32頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四麻醉表面麻醉 用于子宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)。宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉。硬膜外麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。全身麻醉 麻醉藥物應(yīng)選擇作用時(shí)間短，蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少的全麻藥物。第33頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四術(shù)中并發(fā)癥及處理子宮穿孔 子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量膨?qū)m液體進(jìn)入腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械可通過(guò)子宮的破裂口，傷及鄰近器官，導(dǎo)致消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，并發(fā)大出血、腹膜炎、體液超負(fù)荷和空

15、氣栓塞等致命的并發(fā)癥。處理 先仔細(xì)查找穿孔部位，然后決定處理方案。對(duì)于子宮底部穿孔患者，因子宮底肌肉肥厚、血管相對(duì)較少、出血少，故可用縮宮素及抗生素治療觀察。流入腹腔的灌流液可不做處理或經(jīng)后穹隆穿刺抽出，一般無(wú)嚴(yán)重后果。穿孔情況不明者，宜行腹腔鏡檢查。穿孔出血者，可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者需縫合。 第34頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四術(shù)中并發(fā)癥及處理術(shù)中出血 宮腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血通常是術(shù)中切割過(guò)深引起。子宮肌壁富含血管，其血管層位于粘膜下56mm，大約在子宮肌壁內(nèi)1/3處，有較多的血管穿行其間，當(dāng)切割達(dá)血管層時(shí)，可致大量出血，且不易控制。處理 如有明顯的出

16、血點(diǎn)，用環(huán)形電極、滾球或滾筒電極、4060W的凝固電流電凝出血的血管，即可有效止血。如為肌瘤出血，可圍繞假包膜電凝止血。也可囑患者術(shù)前應(yīng)用一段時(shí)期口服避孕藥或GnRH-a減少月經(jīng)過(guò)多，糾正貧血，用藥后子宮內(nèi)膜萎縮變薄，內(nèi)膜血管減少，有助于減少術(shù)中出血。 第35頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四術(shù)中并發(fā)癥及處理心腦綜合征 宮腔鏡手術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸和膨?qū)m時(shí)均可引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，而出現(xiàn)頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀，稱(chēng)為心腦綜合征。處理 手術(shù)前半小時(shí)應(yīng)肌內(nèi)注射阿托品針0.5mg，抑制迷走神經(jīng)功能，避免或減輕心腦綜合征的發(fā)生。術(shù)中一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)

17、及時(shí)停止手術(shù)，吸氧氣，立即肌內(nèi)注射阿托品針0.5mg，同時(shí)予以對(duì)癥治療，待一般情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)操作。 第36頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四術(shù)中并發(fā)癥及處理靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞 是宮腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重、罕見(jiàn)的并發(fā)癥。由于宮腔鏡手術(shù)病人體位為膀胱截石位，頭部略向下傾斜，是心臟低于子宮水平，以致靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈竇開(kāi)放，并與外界相通，空氣可被吸入靜脈循環(huán)；在有壓力地向子宮注入膨?qū)m液體時(shí)，宮腔與中心靜脈的壓力差更加明顯，則更加重了這一過(guò)程，可能引起靜脈空氣栓塞。處理 靜脈空氣栓塞的危險(xiǎn)隨宮內(nèi)壓力的增加而增加。故術(shù)時(shí)應(yīng)選擇有效的最小膨?qū)m壓力。為預(yù)防靜脈空氣栓塞，

18、應(yīng)正壓通氣；避免頭低臀高位；小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷；宮頸擴(kuò)張后，盡量避免將宮頸和陰道暴露在空氣中。第37頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四術(shù)后并發(fā)癥近期并發(fā)癥近期出血：是指手術(shù)后1周內(nèi)出血。一般情況下，靜脈輸液中應(yīng)用抗生素及止血?jiǎng)┲委熁蛘呒に刂委?，大多?shù)子宮出血會(huì)停止。一時(shí)性發(fā)熱：可能與膨?qū)m液吸收有關(guān)。腹痛：為子宮收縮所致，可對(duì)癥治療。遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期出血：子宮內(nèi)膜切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)常發(fā)生創(chuàng)面壞死組織或焦痂脫落出血，術(shù)后3個(gè)月出血多為子宮內(nèi)膜切除不徹底所致。盆腔感染：與操作器械的消毒、病人生殖系統(tǒng)有無(wú)感染性疾病、病人的機(jī)體抵抗力及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等諸多因素有關(guān)。宮腔粘連第

19、38頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四臨床常見(jiàn)的幾種疾病萎縮性子宮內(nèi)膜： 內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點(diǎn)狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有時(shí)可見(jiàn)小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見(jiàn)雙輸卵管開(kāi)口。 第39頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四萎縮性子宮內(nèi)膜第40頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四臨床常見(jiàn)的幾種疾病子宮內(nèi)膜息肉： 呈指狀或舌狀隆起，單個(gè)或多個(gè)表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細(xì)小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動(dòng)但不脫落，蒂有粗有細(xì)。 第41頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四子宮內(nèi)膜息肉第42頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四子宮內(nèi)膜息肉第43頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四子宮內(nèi)膜息肉樣增生第44頁(yè)，共57頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期四臨床常見(jiàn)的幾種疾病子宮內(nèi)膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無(wú)蒂兩種。第45頁(yè)，共