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1、關(guān)于宮腔鏡在輔助生育中的應(yīng)用第1頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三生殖內(nèi)分泌名詞控制性超排卵(controlled Superovulation) 以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個(gè)卵泡的發(fā)育和成熟促排卵(Ovulation Induction) 對(duì)有排卵障礙的狀況采用藥物的方法誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育和排卵的發(fā)生降調(diào)節(jié)(Down Regulation) 利用藥物使體內(nèi)的促性腺激素水平呈不同程度的下降,繼而使雌激素水平降低。第2頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三生殖內(nèi)分泌名詞多囊卵巢綜合征(PCOS) 是卵巢出現(xiàn)不明原因的多囊性改變,致使
2、人體內(nèi)出現(xiàn)如高雄激素水平,月經(jīng)稀發(fā),肥胖等體征。卵巢過度刺激綜合征(OHSS) 是由于大劑量的外源性促性腺激素及/或高敏感體質(zhì)所導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性改變和形成的一系列癥狀體征。第3頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三黃素化的未破裂卵泡Luteinized Unrupture Follicle(LUF)在月經(jīng)周期中,發(fā)育中的卵泡未破裂,而顆粒細(xì)胞及泡膜細(xì)胞已黃素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黃素化2) 小卵泡(15mm)未破裂黃素化根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道: 月經(jīng)規(guī)則月經(jīng)婦女中發(fā)生率為 4-18% 不孕癥婦女中發(fā)生率達(dá) 30-40% 其發(fā)生機(jī)理尚未明確,可能與卵泡中后期雄激
3、素升高有關(guān)第4頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三黃素化的未破裂卵泡Luteinized Unrupture Follicle轉(zhuǎn)歸繼續(xù)增大,下次月經(jīng)前消失維持?jǐn)?shù)月后消失成為囊腫,持續(xù)存在處理 當(dāng)連續(xù)兩個(gè)周期出現(xiàn)時(shí),下一治療周期可試用15,000IU hCG誘導(dǎo)排卵。 穿刺誘發(fā)排卵第5頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三輔助生育技術(shù)輔助生育技術(shù)(ART)以治療不孕夫婦達(dá)到生育為目的,是生育調(diào)節(jié)的主要組成部分。人工授精(Artificial insemination, AI)體外受精與胚胎移植( IVF-ET)單精子卵胞漿內(nèi)注射(ICSI)種植前遺傳
4、學(xué)診斷(PGD)配子輸卵管移植(GIFT)卵母細(xì)胞體外成熟(IVM)以及在此基礎(chǔ)上衍生的各種新技術(shù)第6頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三人工授精人工授精是通過非性交的方式將精子放入女性生殖道內(nèi) 精子來源:丈夫精子(AIH)人工授精供精者精子人工授精(AID or DI)第7頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三陰道內(nèi)人工授精;宮頸管內(nèi)人工授精(Intracervical Insemination, ICI);宮腔內(nèi)人工授精(Intrauterine Insemination, IUI);直接經(jīng)腹腔內(nèi)人工授精(Direct Intraperiton
5、eal Insemination, DIPI);經(jīng)輸卵管人工授精。 人工授精第8頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精(AIH IUI)適應(yīng)癥1. 男方精液異常: (1) 嚴(yán)重的精液量減少,不足1ml以致精液不能 接觸宮頸口與宮頸黏液; (2) 輕度的少精癥、弱精癥,至少兩次精液檢 查的精子濃度20 x106/ml, 活動(dòng)力a級(jí)精子 25%或a+b級(jí)精子10%合并其他缺陷第38頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三胚胎移植(embryo transfer, ET)取卵后體外培養(yǎng)48-72小時(shí)移植;膀胱截石位,鋪無菌巾,拭凈宮頸、陰道
6、按探宮腔情況,B超引導(dǎo),插入移植套管,距宮底約0.5-1.0厘米處;裝載胚胎于管芯,插入管芯,移植胚胎;檢查管芯是否有胚胎遺留。第39頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三胚胎移植(embryo transfer, ET)注意事項(xiàng):精神安慰,減少緊張清潔、無菌減少刺激宮頸、宮底避免出血第40頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三Fertilised ova - 2 pronuclei第41頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三Two-cell embryo第42頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三Four
7、-cell embryo第43頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三Eight-cell embryo:10-20% fragments第44頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三精子卵漿內(nèi)注射(ICSI)(Intracytoplasma Sperm Injection) 主要應(yīng)用于男性因素的不孕第45頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三精子卵漿內(nèi)注射(ICSI) 第46頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三顯微操作相關(guān)技術(shù)輔助孵育 (Assisted Hatching)種植前診斷 (Pre-implan
8、tation Diagnosis)第47頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三輔助孵育第48頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三種植前診斷-FISH第49頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三IVF成功的決定因素胚胎因素:高質(zhì)量的配子卵子和精子 高質(zhì)量的胚胎;母體因素:子宮內(nèi)膜容受性子宮內(nèi)膜第50頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查可以直接窺視宮腔內(nèi)景,觀察宮內(nèi)病灶表面、色澤、形狀、血管分布、內(nèi)膜情況,在不孕不育癥的診治中發(fā)揮越來越重要的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì),在進(jìn)行宮腔鏡檢查的不孕癥患者中原
9、發(fā)性不孕約占60%,繼發(fā)性不孕占40%。第51頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常者約有40%,宮內(nèi)異常約占60%,包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤(尤其是粘膜下肌瘤)、宮腔疤痕和粘連、子宮畸形、內(nèi)膜病變、宮內(nèi)異物等,有時(shí)還能發(fā)現(xiàn)宮角和輸卵管間質(zhì)部近段息肉或粘連等。通過對(duì)患有習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕癥的婦女進(jìn)行宮腔鏡檢查,可探討其病因,也可以對(duì)這些病變進(jìn)行有效的治療。第52頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三正常子宮腔第53頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三正常子宮角和輸卵管開口第54頁,共127頁,20
10、22年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三正常宮頸管第55頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜肥厚(增生過長(zhǎng))第56頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三1000個(gè)IVF前宮腔鏡檢查的可行性和分析應(yīng)用5MM硬鏡對(duì)1000例IVF病人進(jìn)行檢查,觀察其病變、并發(fā)癥和耐受性。結(jié)果:62%的病人是正常宮腔,32%有宮腔息肉,3%有粘膜下肌瘤,3%有宮腔粘連,0.9%有息肉樣內(nèi)膜,0.5%有縱隔,0.3%有妊娠殘留物,0.3%有雙角子宮,進(jìn)行了手術(shù)治療,沒有并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:IVF前常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查,可以發(fā)現(xiàn)大量影響妊娠的宮腔病變,病人的耐受性、安全
11、性和可行性好,是一種理想的檢查手段。 Hinckley MD: JSLS. 2004 Apr-Jun;8(2):103-7. 第57頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三IVF前系統(tǒng)宮腔鏡檢查回顧分析145例ICSI刺激周期前進(jìn)行系統(tǒng)宮腔鏡檢查的病人,45%的病人發(fā)現(xiàn)病變,子宮內(nèi)膜炎、息肉、肌瘤、粘膜病變。38歲以上者病變發(fā)現(xiàn)率為29%,38歲以下者為27%,子宮內(nèi)膜炎者給予抗生素治療后,下周期的妊娠率達(dá)到40%。結(jié)論:在IVF-ICSI前進(jìn)行宮腔鏡檢查有價(jià)值,可以改善妊娠率。Feghali J:J. Gynecol Obstet Fertil. 2003 ;31(2):
12、127-31. 第58頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三重復(fù)IVF失敗者的宮腔鏡檢查和治療HSG宮腔正常的54例曾經(jīng)2次移植至少2個(gè)高質(zhì)量胚胎失敗者,在下次IVF前進(jìn)行陰道超聲和宮腔鏡檢查,觀察內(nèi)膜情況和治療后結(jié)果。25例(45%)宮腔異常,進(jìn)程矯正后進(jìn)行第3次IVF,其妊娠率和種植率分別為50%和19%,宮腔鏡檢查正常者分別為20%和5.5%。結(jié)論:重復(fù)IVF失敗者宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的異常率很高,應(yīng)用價(jià)值大,這些病人應(yīng)該常規(guī)檢查。 Oliveira FG: Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1371-5. 第59頁,共127頁,2022年,5月
13、20日,22點(diǎn)21分,星期三宮腔鏡對(duì)反復(fù)IVF失敗者宮腔內(nèi)病變的治療效果前瞻性研究421個(gè)2次以上IVF失?。ㄅ咛ベ|(zhì)量好)的婦女將其隨機(jī)分為2組,A組211例沒有檢查宮腔鏡B組210檢查宮腔鏡,其中,BI 154例宮腔鏡檢查正常,BII56(26%)例宮腔鏡病變,同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,取卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、早期妊娠流產(chǎn)率兩組間無差別。 3組的妊娠率分別為21.6%, 32.5% and 30.4%。A組與BI比較,P=0.044,A組與BII比較,P=0.044, 差別具有顯著意義,BI組BII組比較沒有顯著性。結(jié)論:HSG正常但反復(fù)IVF失敗者,在下次IVF前應(yīng)用宮腔鏡檢查,可以顯著改善妊
14、娠率。Demirol A, Reprod Biomed Online. 2004;8(5):590-4. 第60頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮位置和長(zhǎng)度對(duì)IVF-ET周期種植率和妊娠率的影響前瞻性研究807個(gè)婦女,在IVF-ET-ICSI-ET 前宮腔鏡、HSG、或超聲檢查子宮正常,探宮腔時(shí)測(cè)量宮腔長(zhǎng)度和位置;128例小于7厘米,594例在7-9厘米,85例大于9厘米,38例為后曲;I組(7cm以下)為18.9%和36.7%,II組(7-9cm)為21.0%和46.5%,III組(9vm以上)為17.3%和32.0%,3組妊娠后的宮外孕發(fā)生率分別為14.9%(
15、7/47)、1.8%(5/276)、0%(0/27)提示子宮大小是IVF/ICSI-ET發(fā)生宮外孕的一個(gè)重要因素。Egbase PE:Hum Reprod. 2000 Sep;15(9):1943-6. 第61頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三本中心88例IVF-ET失敗者行宮腔鏡檢查結(jié)果 例數(shù)百分率(%)正常7180.7宮腔粘連66.8子宮肌瘤44.5內(nèi)膜炎33.4宮腔息肉33.4宮頸管憩室 1 1.1總數(shù) 88100.0第62頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三本中心68例IVF-ET失敗者宮腔鏡下活檢的病理診斷 例數(shù)百分率(%)正常 增生
16、期2333.8分泌期2942.6異常輕度增生過長(zhǎng)710.3炎癥57.4結(jié)核22.9息肉22.9總數(shù) 68100.0第63頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長(zhǎng)第64頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜癌第65頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜癌第66頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜癌保守治療后IVF成功妊娠一個(gè)29歲婦女,宮腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜腺癌一級(jí),行診斷性刮宮,應(yīng)用高劑量黃體酮治療,再刮宮為正常,然后進(jìn)行IVF治療,移植3個(gè)囊胚,剖腹產(chǎn)3個(gè)胎兒。
17、腹腔鏡輔助進(jìn)行全宮加雙側(cè)附件切除,子宮標(biāo)本沒有癌灶殘留,左卵巢有一個(gè)1.1cm的囊腫,含有透明細(xì)胞腺癌,進(jìn)行3個(gè)療程的化療后,病人情況良好,CA-125正常,3個(gè)胎兒情況良好。結(jié)論:經(jīng)過仔細(xì)選擇,子宮內(nèi)膜的不孕癥病人,可以保留生育功能,成功妊娠分娩。Pinto AB Fertil Steril. 2001 Oct;76(4):826-9. 第67頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉,可行全面刮宮;對(duì)于單個(gè)較大的息肉:蒂位于子宮下段者,可經(jīng)宮腔鏡定位,用長(zhǎng)彎鉗或卵圓鉗夾出;蒂位于子宮上段,尤其是位于輸卵管開口者,可在宮腔鏡直視下用活檢鉗夾持取
18、出;蒂寬而近子宮底部的大息肉,可用套圈截取切除,亦可在宮腔鏡直視下電切,切割深度須達(dá)肌層,以免復(fù)發(fā)。第68頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第69頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第70頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三3638子宮息肉SonohysterographyHysteroscopy第71頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜息肉第72頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜息肉第73頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)
19、膜息肉(肌性)第74頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮內(nèi)膜息肉對(duì)IVF結(jié)局的影響83個(gè)病人在取卵前陰道B超懷疑小于2cm的子宮內(nèi)膜息肉,49個(gè)繼續(xù)進(jìn)行ET,34例病人在取卵后馬上用宮腔鏡切除息肉,胚胎冷凍保存,數(shù)月后ET。結(jié)果:32個(gè)息肉病人宮腔鏡診斷24例(75%),5例為息肉樣內(nèi)膜(15.6%),病理證實(shí)14例,第一組妊娠率為22.4%,一般IVF者為23.4%,流產(chǎn)率較高為27.3%,普通者為10.7%,P=0.08,第二組的妊娠率和流產(chǎn)率為30.4%和14.3%,一般冷凍周期的妊娠率和流產(chǎn)率為22.3%和12.1%,結(jié)論:小于2cm 的息肉不降低妊娠率,但
20、增加流產(chǎn)率,取卵后切除息肉、冷凍胚胎以后再移植,可能增加活產(chǎn)率。 Lass A: J Assist Reprod Genet. 1999 Sep;16(8):410-5. 第75頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮肌瘤子宮肌瘤并不一定都引起不孕,肌瘤的大小、位置不同對(duì)妊娠的影響也不同,即使有較大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者,相反也有很小的肌瘤而導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)者;據(jù)統(tǒng)計(jì),以不孕為主訴者,子宮肌瘤或子宮腺肌癥約占1.7%11.9%。第76頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮肌瘤可因以下幾個(gè)方面引起不孕:肌瘤位于宮頸管或?qū)m角時(shí),導(dǎo)致宮腔、輸卵管或
21、宮頸變形,造成阻塞,影響受孕;子宮肌瘤妨礙肌肉的收縮,影響精子上行;子宮肌瘤刺激影響孕卵著床;子宮肌瘤影響子宮內(nèi)膜基質(zhì)層的血供,“靜脈回流障礙說”認(rèn)為子宮內(nèi)膜循環(huán)障礙可導(dǎo)致內(nèi)膜組織成熟障礙、內(nèi)膜增生、糜爛,因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的損害而影響孕卵著床發(fā)育。第77頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三粘膜下子宮肌瘤(帶蒂)蒂第78頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三粘膜下子宮肌瘤第79頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三前瞻性研究壁間肌瘤對(duì)輔助生育結(jié)果的影響30%的婦女有子宮肌瘤,其對(duì)IVF或ICSI的影響還有待研究,434婦女行IVF/
22、ICSI結(jié)果:112個(gè)婦女有壁間肌瘤,322個(gè)婦女沒有肌瘤,病人的不孕病因、不孕年限、以前治療周期數(shù)、基礎(chǔ)FSH在兩組相似,年齡36.4和34.6,P小于0.01,所用GN數(shù)、卵泡數(shù)、取卵數(shù)、可以利用的胚胎數(shù)2組相似。5cm以下的子宮肌瘤106例,其妊娠率和種植率明顯降低(23.3、11.9、15.1,對(duì)照組為34.1、20.2、28.3,P分別為0.016、0.018、0.003)?;貧w分析顯示,壁間肌瘤是影響妊娠繼續(xù)的重要因素(矯正了年齡和胚胎因素后)。結(jié)論:壁間肌瘤使輔助生育后妊娠的機(jī)會(huì)減少了一半。 Hart R:Hum Reprod. 2001 Nov;16(11):2411-7. 第
23、80頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三正常宮腔的壁間肌瘤病人對(duì)IVF-ET周期結(jié)果的影響399個(gè)周期在新鮮IVF周期術(shù)前宮腔鏡檢查正常,分為4組:I 組51周期,小于40歲,有子宮肌瘤,II 組57周期小于40歲,沒有肌瘤;III 組22周期,大于40歲,有子宮肌瘤;IV 組59周期大于40歲,沒有子宮肌瘤。對(duì)照組112周期,35-39歲I組的種植率(21.4%)明顯低于II組(33.3%)和III組 (33.9%)Surrey ES:Fertil Steril. 2001;75(2):405第81頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮位置和
24、長(zhǎng)度對(duì)IVF-ET周期種植率和妊娠率的影響前瞻性研究807個(gè)婦女,在IVF-ET-ICSI-ET 前宮腔鏡、HSG、或超聲檢查子宮正常,探宮腔時(shí)測(cè)量宮腔長(zhǎng)度和位置;128例小于7厘米,594例在7-9厘米,85例大于9厘米,38例為后曲;I組(7cm以下)為18.9%和36.7%,II組(7-9cm)為21.0%和46.5%,III組(9vm以上)為17.3%和32.0%,3組妊娠后的宮外孕發(fā)生率分別為14.9%(7/47)、1.8%(5/276)、0%(0/27)提示子宮大小是IVF/ICSI-ET發(fā)生宮外孕的一個(gè)重要因素。Egbase PE:Hum Reprod. 2000 Sep;15(
25、9):1943-6. 第82頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮粘連子宮頸管或?qū)m腔粘連多見于繼發(fā)性不孕癥患者,約占受檢者的10.5%;此類病人多有子宮手術(shù)操作或?qū)m腔感染病史,鏡檢可見宮頸管或?qū)m腔部分或全部粘連;目測(cè)組織學(xué)類型可分為膜性、肌性和結(jié)締組織性宮腔粘連。第83頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三宮腔粘連分度(The American Fertility Society.1988) 粘連范圍 2/3 1 2 4 粘連類型 膜狀 膜狀 和 致密 致密 1 2 4 月經(jīng)模式 正常 月經(jīng)過少 閉經(jīng) 0 2 4 Stage I (輕) 1 -
26、4 Stage II (中) 5 - 8 Stage III (重) 9 - 12 Combined HSG& hysteroscopy & clinical第84頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮粘連SevereModerate第85頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三宮腔粘連(中央型)纖維粘連索第86頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三宮腔粘連(周圍型)第87頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三宮腔粘連(周圍型)第88頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第89頁,共
27、127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第90頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第91頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮畸形子宮畸形的發(fā)生率約為1:1000至1:1500,有文獻(xiàn)報(bào)道在自然人群中子宮縱隔的發(fā)生率為12/千,但在不孕婦女和反復(fù)流產(chǎn)婦女中其發(fā)生率分別為4%和10%15%;子宮畸形包括縱隔子宮、鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮和雙子宮等畸形;縱隔子宮包括完全型(子宮縱隔伸達(dá)宮頸管全長(zhǎng))和不完全縱隔兩種,宮腔鏡見子宮腔被分為左右兩個(gè)半腔,每側(cè)宮腔頂端分別可見輸卵管開口,縱隔表面內(nèi)膜較蒼白,可引起不孕和流產(chǎn)。第92頁,共1
28、27頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮縱隔第93頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三子宮縱隔第94頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三宮內(nèi)異物:宮腔鏡可見殘留機(jī)化的絨毛或胎盤、胎骨、宮內(nèi)節(jié)育器及其片段、線結(jié)、輸卵管復(fù)通術(shù)之支架、擴(kuò)張宮頸管的海藻棒或其它異物;臨床上常伴有異常子宮出血,可引起不孕和流產(chǎn);在宮腔鏡定位后,用卵圓鉗、血管鉗、環(huán)鉤取出異物或?qū)m內(nèi)節(jié)育器,亦可在宮腔鏡直視下用異物鉗取出嵌頓或迷失的宮內(nèi)節(jié)育器、胎骨或其它異物。第95頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第96頁,共127頁,2022年,5
29、月20日,22點(diǎn)21分,星期三第97頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第98頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第99頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第100頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第101頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三胎骨殘留:胎骨殘留多見于既往有過35個(gè)月妊娠的流產(chǎn)刮宮史,因不全流產(chǎn)胎兒骨片殘留于宮腔內(nèi)而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕;宮腔鏡確診并在直視下取盡胎兒骨片是治療胎骨殘留的最佳手段,術(shù)后復(fù)孕率可高達(dá)95%以上。第102頁,共127頁,2022年,5月20
30、日,22點(diǎn)21分,星期三 胎骨殘留2年前孕4月行鉗刮術(shù),其后月經(jīng)不規(guī)則;B超見有宮腔強(qiáng)內(nèi)光團(tuán)宮腔鏡檢查見第103頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三 胎骨殘留第104頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三 胎骨殘留(頭骨)第105頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三 胎骨殘留第106頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三 胎骨殘留(四肢骨)第107頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三胎盤殘留(剖腹產(chǎn)后)第108頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三胎盤殘留第
31、109頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三胎盤殘留第110頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三胎盤殘留第111頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三輸卵管近端阻塞纖維化和SIN 40%內(nèi)異癥和宮角息肉 10%宮角痙攣 20%無形物質(zhì) 50%粘液栓 30% 粘膜上皮 基質(zhì)水腫Valle 1996第112頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三用于HSG的油性和水溶介質(zhì)油性介質(zhì)沖洗增加不孕患者的妊娠率,可能沖洗了近端輸卵管阻塞的栓子。醫(yī)生可能考慮在嘗試用侵入性治療前,用油性介質(zhì)沖洗輸卵管。Vandekerck
32、hove et al., July 1996 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2002. Oxford: Update Software.第113頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三輸卵管開口粘連或閉鎖據(jù)統(tǒng)計(jì)在不孕癥患者中輸卵管開口及間質(zhì)部異常約占2.7%,其中包括該處的小息肉、肌瘤、粘連帶形成或閉鎖。迄今為止,輸卵管近段阻塞的病因尚未闡明,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)所謂輸卵管間質(zhì)部阻塞的病因約1/3是由于痙攣或部分分泌物固化形成管型阻塞,1/3是因輕度腔內(nèi)粘連,僅有1/3是屬真正瘢痕性閉鎖。第114頁,共127頁
33、,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三輸卵管開口粘連或閉鎖宮腔鏡下輸卵管通液試驗(yàn)和疏通輸卵管開口:在宮腔鏡直視下將1.4毫米外徑的醫(yī)用塑料空心管選擇性插入一側(cè)輸卵管開口,然后注入液體10毫升,根據(jù)推注時(shí)阻力大小和液體外溢情況估計(jì)輸卵管通暢度。第115頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三輸卵管開口粘連或閉鎖有時(shí)當(dāng)宮腔內(nèi)壓力增高時(shí),宮腔的內(nèi)膜碎片、粘液或血塊被沖入輸卵管口,形成閉鎖的假象,在宮腔鏡直視下選擇性輸卵管開口插管,導(dǎo)管用硬質(zhì)塑料管,頭端呈半球形,外經(jīng)1毫米,插管可使輸卵管開口以至間質(zhì)部疏通,為顯露輸卵管開口,手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后37天內(nèi)進(jìn)行。有報(bào)道在
34、宮腔鏡直視下將硬外管插入輸卵管進(jìn)入峽部,以糾正輸卵管扭曲,分離輸卵管腔粘連,當(dāng)推進(jìn)受阻時(shí)可放入金屬管芯增加張力和強(qiáng)度,但此法可引起輸卵管損傷和穿孔,應(yīng)慎待之。第116頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三輸卵管插管再通 懷疑輸卵管近端阻塞,沒有其他輸卵管異常,可以考慮進(jìn)行輸卵管插管再通。RCOG Guidelines : Grade B Recommendation第117頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三輸卵管插管再通Bilateral Cornual BlockAmorphous materialR. OvaryR. fimbriaCornu
35、al catheterization第118頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三第119頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三困難胚胎移植術(shù)的宮腔鏡處理在進(jìn)行IVF-ET的過程中,最后將胚胎移植進(jìn)入宮腔內(nèi)(ET)是最關(guān)鍵的一步,在ET時(shí),如果發(fā)生困難而無法植入宮腔或者損傷子宮內(nèi)膜而出血,那么,就很難妊娠。Noyes等對(duì)曾經(jīng)進(jìn)入宮腔極度困難的婦女,在進(jìn)行IVF-ET之前,先進(jìn)行宮腔鏡檢查,發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄,進(jìn)行手術(shù)矯治,12例婦女有8例獲得臨床妊娠,其中6例為多胎妊娠。Noyes N: Fertil Steril. 1999 Aug;72(2):261-5. 第120頁,共127頁,2022年,5月20日,22點(diǎn)21分,星期三困難胚胎移植術(shù)的宮腔鏡處理Yanushpolsky等對(duì)由于宮頸管扭曲或狹窄而進(jìn)入宮腔困難的婦女進(jìn)行宮腔鏡檢查,進(jìn)行手術(shù)矯治后,
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