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性別床號(hào)年分補(bǔ)充紅細(xì)胞其他：有無(wú)Hb 科室主任簽名年齡住院號(hào)月日期補(bǔ)充血小板既往輸血不良 反應(yīng)Hct 日時(shí)補(bǔ)充凝血因子有無(wú)預(yù)定輸血分妊娠史產(chǎn)年孕月日臨床輸性別床號(hào)年分補(bǔ)充紅細(xì)胞其他：有無(wú)Hb 科室主任簽名年齡住院號(hào)月日期補(bǔ)充血小板既往輸血不良 反應(yīng)Hct 日時(shí)補(bǔ)充凝血因子有無(wú)預(yù)定輸血分妊娠史產(chǎn)年孕月日患者姓名科室申請(qǐng)日期時(shí)臨床診斷輸血目的既往輸血史史預(yù)定輸血品種及血量受血者情 血型況申請(qǐng)醫(yī)師簽名血庫(kù)會(huì)診意見(jiàn)：血庫(kù)主任簽名：醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科簽名：備注：請(qǐng)醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，于輸血日期前送至血庫(kù)。急診用血事后，應(yīng)按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

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