麻醉學(xué)-圍術(shù)期液體治療

1、圍術(shù)期液體治療 臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室 1液體治療需圍繞以下問(wèn)題2一 概述：體液是以水為溶劑，以電解質(zhì)及非電解質(zhì)為溶質(zhì)形成的機(jī)體內(nèi)溶液。體液平衡（body fluid balance）是指機(jī)體各部分水的容量和分配、電解質(zhì)組成及其分布、滲透濃度和酸堿度在一定范圍內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，并維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，這是維持生命的基本條件。循環(huán)衰竭是指組織灌注發(fā)生障礙和氧合不足。3圍術(shù)期的液體治療是維持手術(shù)病人生命體征穩(wěn)定和組織灌注良好的重要環(huán)節(jié)，也是治療疾病的基礎(chǔ)。液體治療的目的在于維持病人的有效循環(huán)容量，增加心排出量（cardiac output, CO），為氧和營(yíng)養(yǎng)成分的輸送提供足夠的組織灌注。4 手

2、術(shù)期間病人即需要補(bǔ)充維持正常生理功能的液體量，也需要補(bǔ)充各種病因所導(dǎo)致的液體缺失量，包括創(chuàng)傷、失血、腹腔和胸腔液的喪失、大汗以及麻醉的影響等。5第一節(jié)圍術(shù)期有效循環(huán)血容量的評(píng)估根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行分析判斷血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是否穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)6一、體液量的分析病史、病因 創(chuàng)傷可造成出血及體液滯留， 腹膜炎可導(dǎo)致嚴(yán)重等滲性脫水， 幽門(mén)梗阻、嘔吐可引起脫水、低氯性堿中毒及低鉀 血癥等。術(shù)前基本病情的評(píng)估 出血部位、失血量，有無(wú)血?dú)庑氐取?了解與麻醉相關(guān)的合并癥及麻醉對(duì)循環(huán)容量的影響。7一般監(jiān)測(cè)，臨床癥狀體征 臨床癥狀：口渴程度、精神狀態(tài)等。 體征：如皮膚彈性、眼球凹陷、頸靜脈充盈等，可反映 脫水及其程度。

3、觀察有無(wú)組織水腫可反映體內(nèi)有 無(wú)水潴留。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 術(shù)中出入量大的患者需監(jiān)測(cè)CVP，重癥和復(fù)雜手術(shù)者還需要建立其他有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法。8二、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率（HR）血壓（Bp）9從血壓心率改變分析循環(huán)狀態(tài)血壓與心率的關(guān)系病因癥狀與體征治療心率血壓交感神經(jīng)興奮躁動(dòng),CVP,PAP鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛心率血壓1.心臟傳導(dǎo)阻滯2.嚴(yán)重缺氧3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥作用ECG改變紫紺近期用藥異丙腎,起搏吸氧,機(jī)械通氣減少用量心率血壓顱內(nèi)壓升高意識(shí)障礙,瞳孔散大利尿,甘露醇,適當(dāng)過(guò)度通氣心率血壓1.低血容量休克感染休克早期2.心包填塞3.氣胸4.快速心律失常5.肺栓塞6.過(guò)敏反應(yīng)CVP,尿量,四肢循環(huán)差CVP,

4、尿量,四肢灌注好CVP,尿量,肺順應(yīng)性躁動(dòng),肺順應(yīng)性ECG改變,CVP胸痛,紫紺,CVP,ECG改變皮疹,近期用藥或輸血輸液輸液,抗感染引流,再開(kāi)胸胸腔引流抗心律失常吸氧,抗凝,CTPA抗過(guò)敏,輸液10二、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2） SpO2 波形隨呼吸周期改變而變化，則提示患者血容量不足11三、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP） 若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化13%，或收縮壓下降5 mmHg，提示血容量不足。中心靜脈壓（CVP） 正常值為512cmH2O，小于5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足；大于15cmH2O表

5、示血容量超負(fù)荷或右心功能不全。12CVP與血壓關(guān)系的臨床意義 CVP血壓臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全，血容量相對(duì)過(guò)多高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高正常低心排血量，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足或正常13三、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP） 當(dāng)PAWP低于6mmHg，表示心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)血量不足，存在低血容量。當(dāng)PAWP高于18mmHg時(shí)，說(shuō)明心臟前負(fù)荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷心排出量(cardiac output，CO) 正常成人的CO為56L/min 心指數(shù)（Cardic index, CI） 正常成人為為3.03.5 L/（mi

6、nm2） 14心排出量降低的病因鑒別病因CVPPAWPPAPd/PAWP低血容量PAPdPAWP左心衰竭-/PAPdPAWP左心衰竭-PAPdPAWP慢性肺高壓-PAPdPAWP心包填塞PAPdPAWP* =升高, =降低, =正常，PAPd 肺動(dòng)脈舒張壓15三、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)心室舒張末期容量(EDV) EDV = 每搏量(SV) / 射血分?jǐn)?shù)(EF)每搏指數(shù)（SVI）與每搏量變異(SVV) SVI與SVV的變化與容量負(fù)荷的變化有明顯的相關(guān)性。SVI正常值為25-45ml/(beat.m2)。16四、其它相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.動(dòng)脈血pH(pHa)、胃粘膜pH（pHi）和血乳酸2.混合靜脈血氧

7、飽和度(SvO2)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2) SvO2正常值為70%75%；低于60%，反映全身組織氧合受到威脅；低于50%表明組織缺氧嚴(yán)重；高于80%提示氧利用不充分。ScvO2是指上腔靜脈血或右心房血的SO2，與SvO2具有很好的相關(guān)性，可以反映組織灌注和氧合狀態(tài)，3.血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（Hct）17第二節(jié)液體治療的原則避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注和輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫；保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意和器官功能正常。18一、麻醉手術(shù)期間液體需要量術(shù)前機(jī)體的液體缺失，主要是術(shù)前禁食和患者術(shù)前存

8、在非正常的體液丟失；麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張或相對(duì)血容量不足；手術(shù)期間的生理需要量；手術(shù)出血；手術(shù)創(chuàng)傷引起的體液向第三間隙分布。19人體每天生理需要量的估計(jì)體 重液體需要量(ml/kg.d)液體需要量(ml/kg.h)第一個(gè)10kg1004第二個(gè)10kg502以后每個(gè)10kg2025120術(shù)前丟失量和術(shù)中生理需要量非正常的體液丟失，如嘔吐、利尿等,異常的顯性或不顯性失液，例如過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等主要以電解質(zhì)平衡液給予補(bǔ)充21手術(shù)期間的體液再分布創(chuàng)傷程度術(shù)中體液損失量(ml/kg.h)小手術(shù)4中等手術(shù)6大手術(shù)822麻醉因素導(dǎo)致血管擴(kuò)張引起的相對(duì)血容量不足 在達(dá)到相同擴(kuò)容效果時(shí)，膠體液更有效，用量也明

9、顯少于晶體液。手術(shù)期間失血量23二、液體治療的處理原則優(yōu)先補(bǔ)充血容量 總體液無(wú)明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足。這時(shí)主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量，以膠體液為主，晶體液主要用于補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量和額外丟失量。 總體液不足，有效循環(huán)血容量也不足。首先要糾正有效循環(huán)血容量的不足，以維持循環(huán)穩(wěn)定，以補(bǔ)充膠體液為主；在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，還需補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的不足，以補(bǔ)充晶體液為主。24術(shù)中失血的處理濃縮紅細(xì)胞：當(dāng)患者的Hb70g/L（或Hct5,000ml）補(bǔ)充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.510109/L。27合理選擇溶液制劑 晶體液既能補(bǔ)充血容量，又能補(bǔ)充細(xì)胞外液及電解質(zhì)膠體液對(duì)血漿擴(kuò)容效應(yīng)顯著，輸入后大部分留在血管內(nèi)，小分子膠體液開(kāi)始時(shí)也有利尿作用，大分子膠體液可存留在血管內(nèi)維持血容量，如與高滲晶體液并用更有利于擴(kuò)容治療。28確定輸液的順序與速度體液缺失的程度，特別是有效循環(huán)血容量和ECF缺失的程度；輸入液體的種類(lèi)；病情，特別是心、肺和腎臟功能；監(jiān)測(cè)結(jié)果。輸液過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與調(diào)整，嚴(yán)密觀察病人的主訴，監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量，以及有無(wú)病情惡化或心力衰竭等癥狀。29第三節(jié) 常用輸液制劑晶體液 葡萄糖注射液；氯化