課結(jié)核性腦膜炎模板課件

1、結(jié)核性腦膜炎 tuberculous meningitis 張波 吉大一院兒科門診 結(jié)核性腦膜炎 tuberculous meningi概 述 結(jié)核性腦膜炎,簡(jiǎn)稱結(jié)腦小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60若診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。 概 述 結(jié)核性腦膜炎,簡(jiǎn)稱結(jié)腦Pathogenesis全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，血行播散而來(lái)。 通過(guò)腦實(shí)質(zhì)或腦膜病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。 脊椎、中耳或乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。Pathogenesis全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，血行播散病 理腦膜病變腦實(shí)質(zhì)損傷腦血管

2、病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變病 理腦膜病變臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早 期(前驅(qū)期)典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期 臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早 期(前驅(qū)期)典型早 期(前驅(qū)期)-約l2周1 主要癥狀為性格改變，如少言、懶動(dòng)、 易倦、煩躁、易怒等；2 可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、 便秘(嬰兒可為腹瀉)等；3 年長(zhǎng)兒可自訴頭痛；4 嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡， 或發(fā)育遲滯等。早 期(前驅(qū)期)-約l2周1 主要癥狀為性格改變，如少言中期（腦膜刺激期） -約l2周increased intracranial pressure/顱內(nèi)壓增高Crania

3、l nerve injury/顱神經(jīng)受累Meninges Irritation Signs/腦膜刺激征Cerebral-Parenchyma Damage/腦實(shí)質(zhì)受累Spinal Cord Damage/脊髓受累中期（腦膜刺激期） -約l2周increased intr中期（腦膜刺激期） -約l2周1高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、 嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征， 小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；2 顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、 動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；3 腦實(shí)質(zhì)損害的體征，如定 向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或語(yǔ)言障礙。中期（腦膜刺激期） -約l2周1高顱壓癥狀，如頭痛、噴射晚期（昏迷期） -約l3周 Unr

4、esponsiveness/無(wú)反應(yīng) Opisthotonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/去大腦強(qiáng)直 Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫 Coma/昏迷 水、鹽代謝紊亂 Convulsion/驚厥頻繁腦疝 死亡。晚期（昏迷期） -約l3周 Unresponsivenes不典型結(jié)腦 嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為 主訴；早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，表現(xiàn)為舞蹈癥或 精神障礙；早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。不典型結(jié)腦 嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為 分型（病理、病情、臨床表現(xiàn)） 分型特

5、點(diǎn)漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型病變部位腦底腦底腦膜 腦實(shí)質(zhì)脊髓腦膜刺激征-+顱神經(jīng)障礙-+-腦脊液-+ + +病程早期中期中期，病程長(zhǎng)中期，病程長(zhǎng)病情輕重遷延不愈，惡化恢復(fù)慢預(yù)后好差差差，后遺癥 分型（病理、病情、臨床表現(xiàn)） 分型漿液型診 斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其他檢查影像學(xué)檢查診 斷病史病史結(jié)核接觸史：對(duì)小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史 ：絕大多數(shù)未接種 既往結(jié)核病史：1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史：常為結(jié)核病惡化 的誘因病史結(jié)核接觸史：對(duì)小嬰兒診斷尤為重要臨床表現(xiàn) 結(jié)核中毒癥狀 結(jié)核早、中、晚期臨床表現(xiàn)：性格改變、 頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神 經(jīng)損害、抽搐、昏迷等

6、。 眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對(duì)診斷有 幫助。臨床表現(xiàn) 結(jié)核中毒癥狀腦脊液（csf）檢查 壓力：增高； 外觀：無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 時(shí)，可呈黃色； 蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置1224小時(shí)后可形成蜘 蛛網(wǎng)狀膜； 白細(xì)胞：多為50106/L500106/L，腦膜新病 灶或結(jié)核瘤破潰時(shí)，白細(xì)胞數(shù)可1000106； 分類：?jiǎn)魏硕嗪?，早期可多核單核?糖和氯化物：均降低； 蛋白：增高； 檢菌：蜘蛛網(wǎng)狀膜時(shí)結(jié)核桿菌檢出率高。腦脊液（csf）檢查 壓力：增高；其他檢查 結(jié)核菌抗原檢測(cè)：敏感、快速 抗結(jié)核抗體測(cè)定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 體升高 腺苷脫氨酶(ADA)活性測(cè)定：早期診

7、斷方法 結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助 腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù) 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：靈敏度和特異性高其他檢查 結(jié)核菌抗原檢測(cè)：敏感、快速影像學(xué)檢查X線檢查：85%有肺結(jié)核表現(xiàn)，其中90%為活動(dòng)性病變，粟粒型肺結(jié)核占48%。 CT掃描：腦梗塞、腦積水、結(jié)核瘤、鈣化灶等 磁共振(MRI)：基本同CT改變影像學(xué)檢查X線檢查：85%有肺結(jié)核表現(xiàn)，其中90%為活動(dòng)性?。ㄒ唬┗撔阅X膜炎 病史：起病急，進(jìn)展快臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹?，病變主要在腦表面結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細(xì)胞數(shù)多在1000106/L以上。以中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，

8、涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎 鑒別診斷（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性；夏秋季多發(fā)；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正常或略增高，外觀無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)50200106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)一般不超過(guò)1.0gL， 糖、氯化物正常。 鑒別診斷（二）病毒性腦膜炎鑒別診斷起病更緩，病程更長(zhǎng)；多有長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無(wú)效。 （三）隱球菌腦膜炎鑒別

9、診斷起病更緩，病程更長(zhǎng)；（三）隱球菌腦膜炎鑒別診斷（四）腦腫瘤無(wú)發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內(nèi)高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。鑒別診斷（四）腦腫瘤鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥： 腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；嚴(yán)重后遺癥： 腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇及尿崩癥等；晚期結(jié)腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結(jié)腦后遺癥甚少。并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥developing retardation / 發(fā)育

10、遲緩 cranial nerve palsies / 顱神經(jīng)癱瘓 hydrocephalus / 腦積水 optic atrophy / 視神經(jīng)萎縮 deafness / 耳聾 palsies / 癱瘓 coma / 昏迷 convulsion / 驚厥，抽搐 pituitary disturbances / 垂體功能紊亂最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥developing retardat動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；早 期(前驅(qū)期)-約l2周Cranial nerve injury/顱神經(jīng)受累1個(gè)月后逐漸減量，療程812周。早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導(dǎo)致醛固酮分

11、泌，或促尿鈉排泄激素 ，尿鈉排出 。近期急性傳染病史：常為結(jié)核病惡化早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，表現(xiàn)為舞蹈癥或早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為2 顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置1224小時(shí)后可形成蜘原則：聯(lián)合應(yīng)用易透過(guò)血腦屏障的抗結(jié)1 脫水劑 20%甘露醇2 利尿劑 乙酰唑胺減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。hydrocephalus / 腦積水一般及對(duì)癥治療 臥床休息,細(xì)心護(hù)理 保證足夠熱量 經(jīng)常變換體位 糾正水、電解質(zhì)紊亂 抗驚厥治療 治 療動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；一般及對(duì)癥治療 治 療糾正水、電解

12、質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導(dǎo)致醛固酮分泌，或促尿鈉排泄激素 ，尿鈉排出 。治療：補(bǔ)液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。糾正水、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分抗結(jié)核治療原則：聯(lián)合應(yīng)用易透過(guò)血腦屏障的抗結(jié) 核殺菌藥物,分階段治療。強(qiáng)化治療階段： 聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程 34個(gè)月。鞏固治療階段： 用INH，RFP或EMB，療程 912個(gè)月。抗結(jié)核治療高顱壓治療 1 脫水劑 20%甘露醇 2 利尿劑 乙

13、酰唑胺 3 側(cè)腦室穿刺引流 4 腰穿及鞘內(nèi)注藥 5 分流手術(shù) 高顱壓治療腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥指征：顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者； 腦膜炎癥控制不好，致使顱內(nèi)壓高者； 腦脊液蛋白量3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次.療程：24周腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥指征：顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者糖皮質(zhì)激素作用 能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；有利于腦脊液循環(huán)；減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；用法：強(qiáng)的松，12mg/kgd(1000106；deafness / 耳聾發(fā)病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性；早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；X線檢查：85%有