質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用課件

1、質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)德化縣醫(yī)院黃武商質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)德化縣醫(yī)院主要內(nèi)容質(zhì)子泵抑制劑簡(jiǎn)介質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的用藥監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容質(zhì)子泵抑制劑簡(jiǎn)介什么是質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑（ , ）能夠特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性的作用于酶，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。什么是質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑（ , ）能壁細(xì)胞：鹽酸主細(xì)胞：胃蛋白酶原頸粘液細(xì)胞：粘液粘液細(xì)胞：粘液，,胃蛋白酶原細(xì)胞：促胃泌素壁細(xì)胞：鹽酸粘液細(xì)胞：粘液，,胃蛋白酶原質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用課件 質(zhì)子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，這類制劑由血進(jìn)入壁細(xì)胞，由于它們的弱堿性而在壁細(xì)胞的分泌

2、小管中聚積，活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用 質(zhì)子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑 第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑 第二代雷貝拉唑埃索美拉唑常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑 第一代 第二代質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用 .抑制胃酸 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑服藥一周均可抑制小時(shí)胃酸量的質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用 不同藥物的抑酸能力抗酸藥 胃內(nèi)大于時(shí)間僅為小時(shí)受體拮抗劑 胃內(nèi)大于時(shí)間為小時(shí)質(zhì)子泵抑制劑 胃內(nèi)大于時(shí)間為小時(shí)不同藥物的抑酸能力抗酸藥.抗幽門(mén)螺桿菌（）作用直接

3、殺菌作用通過(guò)提高胃內(nèi)而抑制的尿素酶分泌，破壞了細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境提高胃內(nèi)抗生素濃度.抗幽門(mén)螺桿菌（）作用.保護(hù)胃黏膜逆轉(zhuǎn)抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用直接和中性粒細(xì)胞結(jié)合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用.保護(hù)胃黏膜質(zhì)子泵抑制劑的藥動(dòng)學(xué)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（）達(dá)峰時(shí)間（）生物利用度（）食物與生物利用度延遲吸收總量無(wú)影響延遲吸收總量無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響減小蛋白結(jié)合率（）主要代謝途徑()（代謝比率）()()()()()次要代謝途徑非酶（代謝比率）()()()()（）腎清除（）質(zhì)子泵抑制劑的藥動(dòng)學(xué)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉基因多態(tài)性對(duì)代謝的影

4、響參數(shù)奧美拉唑()蘭索拉唑()泮托拉唑()雷貝拉唑()埃索美拉唑()基因多態(tài)性對(duì)代謝的影響參數(shù)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥乳汁排泄有有有有不明停止哺乳兒童無(wú)臨床資料，嬰幼兒禁用不推薦使用無(wú)臨床資料不推薦使用無(wú)臨床資料老年人慎用慎用無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整腎功能異常嚴(yán)重者禁用無(wú)需調(diào)整日無(wú)需調(diào)整日無(wú)需調(diào)整嚴(yán)重者慎用肝功能異常嚴(yán)重者慎用，必要時(shí)劑量減半嚴(yán)重者慎用日嚴(yán)重者慎用隔日嚴(yán)重者慎用慎用，嚴(yán)重者日劑量奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥乳汁排泄第一代的不足之處起效慢藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異明顯的藥物相互作用第一代的不足之處第二代的

5、優(yōu)勢(shì) 雷貝拉唑值高，起效快，作用持久較少依賴細(xì)胞色素酶代謝第二代的優(yōu)勢(shì)埃索美拉唑是奧美拉唑的異構(gòu)體代謝由介導(dǎo)首過(guò)代謝率更低抑酸強(qiáng)，持久個(gè)體差異小質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用課件質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)頭痛腹瀉、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹等質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)頭痛質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用.抑制胃酸分泌，胃內(nèi)值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收.主要通過(guò)肝藥酶代謝，影響其他藥物的代謝質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用.抑制胃酸分泌，胃內(nèi)值發(fā)生改變，影質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用胃食管返流病 消化性潰瘍根除幽門(mén)螺桿菌治療上消化道出血其他 均與胃酸相關(guān)質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用胃食管返流病 均與胃酸相關(guān)胃食管反流病 胃食管反流病（）是

6、指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流病 胃食管反流病（）是指胃十二指腸內(nèi)胃食管反流病胃酸大量異位胃食管反流病胃酸大量異位胃食管反流病的診斷.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無(wú)反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷依據(jù)，但小時(shí)食管監(jiān)測(cè)提示胃食管反流或用質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天次，連服天）療效顯著者。 對(duì)于癥狀不典型患者應(yīng)需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、小時(shí)食管監(jiān)測(cè)和質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析做出診斷。胃食管反流病的診斷非糜爛性反流病( ,

7、) 、糜爛性食管炎( ) 食管( )非糜爛性反流病( , ) 、質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用課件胃食管反流病的治療目標(biāo)減輕或消除胃食管反流的癥狀預(yù)防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復(fù)發(fā)胃食管反流病的治療目標(biāo)減輕或消除胃食管反流的癥狀胃食管反流病的治療.生活方式改變.藥物治療 抑制胃酸分泌是目前治療 的基本方法。抑制胃酸的藥物包括 受體拮抗劑() 和 等。 促動(dòng)力藥物治療: 在 的治療中, 促動(dòng)力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。.手術(shù)和內(nèi)鏡治療中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（，,西安）胃食管反流病的治療.生活方式改變初始治療 在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢(shì), 治療 應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量的。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可

8、加大劑量。 對(duì)于 患者, 應(yīng)用 治療的時(shí)限尚未明確, 但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于 周。 的食管外癥狀, 如反流性咽喉炎等, 應(yīng)用 治療對(duì)大部分患者有一定療效。維持治療中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（， 西安）初始治療 中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（， 西安）病例一患者，女性，歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。超檢查無(wú)異常。既往身體健康。診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑 治療一周后癥狀沒(méi)有緩解病例一患者，女性，歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法抑酸不充分存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;癥狀不是反流引起的藥師

9、用藥方法用藥時(shí)間藥物代謝患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法藥師病例二 患者，男性，歲，公司經(jīng)理?；颊叻此?，燒心個(gè)月，通常在餐后躺在床上時(shí)發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺(jué)，也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑，早晚各次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙包天，每天晚餐時(shí)喝啤酒瓶。既往體健。無(wú)藥物過(guò)敏史。 輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎 診斷：反流性食管炎病例二 患者，男性，歲，公司經(jīng)理?；颊叻此幔瑹膫€(gè)治療方案：奧美拉唑腸溶片 法莫替丁 治療方案： 夜間酸突破（）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（

10、）胃內(nèi) 值低于 且持續(xù)超過(guò) 分鐘的現(xiàn)象 夜間酸突破（）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的可能機(jī)制（）僅對(duì)壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對(duì)未激活的質(zhì)子泵則無(wú)抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（）由于飲食原因，夜間睡眠時(shí)缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故 的抑酸作用降低。（）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。的可能機(jī)制的影響因素 酶的基因多態(tài)性是 發(fā)生的一個(gè)重要原因，直接影響 的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化服用方式引起 出現(xiàn)的時(shí)間不同.與幽門(mén)螺桿菌感染負(fù)相關(guān)夜間酸突破對(duì)胃食管反流病的影響機(jī)制和治療.

11、 中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志()的影響因素夜間酸突破對(duì)胃食管反流病的影響機(jī)制和治療. 調(diào)整給藥方式是減少 的方法之一。 只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此 必須在餐前 服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量 時(shí)，應(yīng)每日 次服用，服用時(shí)間在早餐和晚餐前 調(diào)整給藥方式是減少 的方法之一。 只有作用于食物， 睡前加用。胃內(nèi) 的時(shí)間、時(shí)間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。 的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：每日 次； 晨起 次，睡前加用； 每日 次； 每日 次，睡前加用。 睡前加用。胃內(nèi) 的時(shí)間、時(shí)間百分比是決定質(zhì)消化性潰瘍 消化性潰瘍（ ）泛指胃腸道

12、粘膜在某種情況下被胃酸胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的憩室內(nèi)。因?yàn)槲笣儯?）和十二指腸潰瘍（ ，）最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍是指和。 消化性潰瘍 消化性潰瘍（ ）泛指胃腸道粘膜在某種情質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用課件 本病在全世界均常見(jiàn)，一般認(rèn)為人群中約有在其一生中患過(guò)消化性潰瘍病。但在不同國(guó)家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。 本病可見(jiàn)于任何年齡，以歲居多，男性多于女性(：)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為：。 本病在全世界均常見(jiàn)，一般認(rèn)為人群中約有在其一生消化性潰瘍 上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無(wú)癥

13、狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。 確診需要依靠線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查對(duì)于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門(mén)螺桿菌檢查。消化性潰瘍 上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用課件AO無(wú)潰瘍潰瘍aabb消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌 壁細(xì)胞聚集 黏膜外傷幽門(mén)螺桿菌、自由基炎癥黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（)酸分泌過(guò)多或相對(duì)過(guò)多AO無(wú)潰瘍潰瘍aabb消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子消化性潰瘍的治療目標(biāo)消除病因解除癥狀促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥 消化性潰瘍的治療目標(biāo)消

14、除病因消化性潰瘍的治療一般治療抑酸治療 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。是首選藥物?？褂拈T(mén)螺桿菌治療其他藥物治療胃黏膜保護(hù)劑消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(，黃山)消化性潰瘍的治療一般治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(，黃 胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)值升高，每天維持 ，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)谥軆?nèi)愈合。 消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的，每日次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程為周，胃潰瘍?yōu)橹?，通常?nèi)鏡下潰瘍愈合率均在以上。 新一代的抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(，黃山) 胃內(nèi)酸度降

15、低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸十二指腸球部潰瘍胃潰瘍. 十二指腸球部潰瘍胃潰瘍. 質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用課件 幽門(mén)螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時(shí)也可通過(guò)侵襲因素的增強(qiáng)而致病。定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、熱休克蛋白、脂多糖 幽門(mén)螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘. 根除適應(yīng)癥消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（）. 根除適應(yīng)癥消化性潰瘍第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共根除幽門(mén)螺桿菌的一線

16、方案 (標(biāo)準(zhǔn)劑量) (. ) (. ) (標(biāo)準(zhǔn)劑量) (. ) (. )(標(biāo)準(zhǔn)劑量) （標(biāo)準(zhǔn)劑量）(. ) (. ) (標(biāo)準(zhǔn)劑量) （標(biāo)準(zhǔn)劑量）(. ) (. ) :質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑 、雷貝拉唑 、蘭索拉唑 奧美拉唑 ，泮托拉唑: 枸櫞酸鉍雷尼替丁 ; :鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀或、果膠鉍 :阿莫西林:克拉霉素:甲硝唑; 第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（）根除幽門(mén)螺桿菌的一線方案 (標(biāo)準(zhǔn)劑量) (. ) (. 三聯(lián)療法仍為首選(兩種抗生素) 各方案均為日次。療程 或 服藥方法：早晚餐前服用?？股夭秃蠓谩?三聯(lián)療法仍為首選(兩種抗生素)根除幽門(mén)螺桿菌的補(bǔ)救治療(標(biāo)準(zhǔn)劑量)(

17、標(biāo)準(zhǔn)劑量)( )( )( )(標(biāo)準(zhǔn)劑量)(標(biāo)準(zhǔn)劑量)()( )( )(標(biāo)準(zhǔn)劑量）(標(biāo)準(zhǔn)劑量)()()(標(biāo)準(zhǔn)劑量)( )()第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（）：呋喃唑酮；：四環(huán)素；：左氧氟沙星；根除幽門(mén)螺桿菌的補(bǔ)救治療(標(biāo)準(zhǔn)劑量)(標(biāo)準(zhǔn)劑量)( )(四聯(lián)療法(鉍劑兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。各方案均為日次(除表中特別標(biāo)明者)。療程 或 在治療過(guò)程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。四聯(lián)療法(鉍劑兩種抗生素)仍為首選病例三 患者，女性，歲。個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達(dá)喜）

18、治療，稍有好轉(zhuǎn)。年月日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）片。月日晚點(diǎn)，患者進(jìn)食咖啡后自覺(jué)胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便次，量不多。月日早來(lái)我院就診。起病以來(lái)，患者精神睡眠可，無(wú)明顯體重減輕?；颊呒韧w健。無(wú)煙酒嗜好，青霉素過(guò)敏。家族史無(wú)特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇一粒。用藥年。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： ，其余正常，糞常規(guī)：柏油樣便 糞隱血胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(期)，（）病例三 患者，女性，歲。個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、治療方案：. 抑酸止血.冷流質(zhì)飲食年月日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（）治療方案改為.克拉霉素片 .乳酸左氧氟沙星片 .埃索美拉唑鎂腸溶片 治療方案

19、：的選擇抗生素的選擇藥物相互作用的選擇相關(guān)性潰瘍 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用的人群中，可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為，十二指腸潰瘍發(fā)生率為。 使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與有關(guān)。 潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的種類、劑量大小、療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還與患者年齡(大于歲)、感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。相關(guān)性潰瘍 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用的人群中，可NSAID異常炎性介質(zhì)生成PGs減少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表達(dá)中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮粘附增加黏膜血流量減少氧自由基和蛋

20、白酶釋放胃黏膜損傷 誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機(jī)制 NSAID異常炎性介質(zhì)生成ICAM-1增加 中性粒細(xì)胞-內(nèi) 對(duì)所致潰瘍，如有可能，建議停用藥物。不能停用藥物者，長(zhǎng)期使用預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于。 有的高危人群使用抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對(duì)此類患者仍建議同時(shí)使用維持治療。對(duì)有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用抑制劑。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(，黃山) 對(duì)所致潰瘍，如有可能，建議停用藥物。不能停用藥物者病例四 患者男性，歲，自由職業(yè)。周前因先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉于我院心內(nèi)科行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林腸溶片 至今，共天?；颊咛烨伴_(kāi)始出現(xiàn)黑便，每天至次，故來(lái)我院消化科就診,收入消化科病房?；颊?/p>

21、無(wú)腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時(shí)偶有進(jìn)食后中上腹不適，否認(rèn)返酸噯氣。平素?zé)o煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門(mén)螺桿菌陰性 診斷：.胃潰瘍伴出血，陰性.先天性心臟病：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后病例四 患者男性，歲，自由職業(yè)。周前因先心病，動(dòng)脈導(dǎo)治療方案.停藥阿司匹林.奧美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心臟科的醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為該患者需要到個(gè)月的抗凝治療預(yù)防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。治療方案 關(guān)于氯吡咯雷與的相互作用 氯吡格雷需經(jīng)過(guò)肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用, 只有不到 給藥劑量的氯吡咯雷由、 基因編碼的 酶介導(dǎo)的代謝途徑

22、轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過(guò)代謝,會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),從而減弱其抗血小板作用 打破了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為是安全的觀點(diǎn) 關(guān)于氯吡咯雷與的相互作用打破了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為是安全的觀點(diǎn) 美國(guó)于 年 月 日與 年 月 日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點(diǎn)鮮明，即氯吡格雷與 不僅存在相互作用，而且除 外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo) 的藥物，或經(jīng) 代謝的藥物對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響 年月 日，美國(guó) 再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說(shuō)明書(shū)中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷( 波立維) 具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) 美國(guó)于 年 月 日與 年 月 日曾兩次發(fā)出警戒，其心臟科醫(yī)師

23、專家共識(shí) 發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合 最近有研究提示，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合治療的使用抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí) 心臟科醫(yī)師專家共識(shí) 發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患 抑制劑中， 效果由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑 蘭索拉唑 埃索拉唑 潘托拉唑 雷貝拉唑( 最弱)。 抑制劑中， 效果由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑消化科醫(yī)師專家共識(shí)氯吡格雷 相互作用的對(duì)策() 增加氯吡格雷劑量;() 改用對(duì)

24、影響小的，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互作用;() 改用受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁;() 加用糖蛋白 受體阻滯劑，如依替非巴肽等;() 適當(dāng)調(diào)整治療方案;() 更換新藥，如普拉格雷;() 盡快修改藥品說(shuō)明書(shū)，尤其是 的奧美拉唑說(shuō)明書(shū);() 有條件者盡可能先查* * 。幽門(mén)螺桿菌耐藥和根治的進(jìn)展與合理用藥消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會(huì)議紀(jì)要消化科醫(yī)師專家共識(shí)氯吡格雷 相互作用的對(duì)策() 增加氯吡.繼續(xù)使用阿司匹林.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑.繼續(xù)使用阿司匹林上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。上消化道出血急性非靜脈

25、曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。服用非甾體消炎藥()、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇止血措施 內(nèi)鏡下止血 抑酸藥物：靜脈使用急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(，杭州)上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測(cè)急性非靜脈曲張性上消化道出血診止血凝血與相關(guān) 大于血小板凝聚正常 小于血小板不能聚集 小于胃蛋白酶激活可消化血凝塊 抑酸藥能提高胃內(nèi)值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝

26、塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍 抑酸藥能提高胃內(nèi)值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝()的止血效果顯著優(yōu)于，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。()盡可能早期應(yīng)用，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。()內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率()靜脈注射劑量的選擇：推薦大劑量治療，如埃索美拉唑靜脈推注后，以 速度持續(xù)輸注 ，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量治療如埃索美拉唑 靜脈輸注，每 一次急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(，杭州)()的止血效果顯著優(yōu)于，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。急性

27、上消化道大出血內(nèi)鏡檢查與治療液體復(fù)蘇，PPI早期應(yīng)用臨床評(píng)估不明原因靜脈曲張非靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPI重復(fù)內(nèi)鏡治療手術(shù)治療放射介入治療PPI或H2RA原發(fā)病治療及隨訪失敗成功急性上消化道大出血內(nèi)鏡檢查與治療液體復(fù)蘇，PPI早期應(yīng)用臨床急性上消化道出血患者的再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分變量評(píng)分年齡（歲）休克狀況無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓伴發(fā)病無(wú)心力衰竭，缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝功能衰竭，腎功能衰竭和腫瘤播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血高危，中危，低危

28、急性上消化道出血患者的再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分變量評(píng)分年齡（歲病例五 患者，男性，歲。黑便天，每天次左右，量少。無(wú)嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽(yáng)性。血常規(guī)： ，中性粒細(xì)胞，。胃鏡提示：胃潰瘍（), () 診斷：胃潰瘍伴出血病例五 患者，男性，歲。黑便天，每天次左右，量少。.生理鹽水奧美拉唑注射液 葡萄糖注射液氨甲苯酸酚磺乙胺 .左氧氟沙星 .生理鹽水奧美拉唑注射液 止血藥物：止血藥物對(duì)的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒(méi)有凝血功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類藥物。 抗菌藥物：上消化道大量出血患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)?？缮粒话阊购筇旒纯苫謴?fù)至正常?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)

29、升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(，杭州) 止血藥物：止血藥物對(duì)的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線門(mén)脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療上以降低門(mén)脈壓力的藥物為主，使用有助于止血和預(yù)防再出血門(mén)脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療上以降低門(mén)脈壓力的藥病例六 患者，男性，歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一次入院?；颊吣暝氯赵绯奎c(diǎn)半左右開(kāi)始嘔咖啡色液體兩次，量約，當(dāng)時(shí)覺(jué)頭暈，出冷汗，乏力。上午約點(diǎn)飲水后再次嘔咖啡色液體，色偏紅，量約。期間解黑便一次，便稀，量少。休息后自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，下午來(lái)我院就診?；颊吣昵拔以涸\斷為酒精性肝硬化失代償期，給予保肝等支持

30、治療后好轉(zhuǎn)出院，未定期隨訪。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。飲酒年，每天飲白酒，戒酒年。 病例六 患者，男性，歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。 腹部超：肝硬化。診斷 酒精性肝硬化失代償期 級(jí)，食管胃底靜脈曲張出血 胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。 .禁食，臥床休息.奧曲肽 后 奧曲肽 以靜脈持續(xù)滴注.奧美拉唑 頭孢他定 多烯磷脂酰膽堿 .禁食，臥床休息 降低門(mén)脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)提高胃內(nèi)，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物減少早期再出血及預(yù)防感染可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥可使用頭孢菌素肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識(shí)（，杭州） 降低門(mén)脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)提高胃內(nèi)，其他應(yīng)激性潰瘍預(yù)防全身麻醉時(shí)發(fā)生的酸吸入卓艾綜合征慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認(rèn)同其他應(yīng)激性潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍根除反流性食管炎上消化道出血卓艾綜合征奧美拉唑 ，首劑加倍蘭索拉唑最大泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑臨床用藥須知，年版胃潰瘍