血液透析患者的心臟并發(fā)癥培訓(xùn)課件

1、流行病學(xué)心血管疾?。–VD）是維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素。血透病人中 ，心血管系統(tǒng)的解剖和功能均正常的患者僅占16% 。在需要接受透析治療的ESRD患者中有40%存在冠狀動(dòng)脈疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的臨床癥狀，CVD導(dǎo)致的死亡率高達(dá)50%以上。 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/20221流行病學(xué)心血管疾病（CVD）是維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥流行病學(xué)透析患者CVD病死率為普通人群的1020倍 ；我國南方醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，CVD死亡占透析病人總死亡率的44.2%51% 。血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/20222流行病學(xué)透析

2、患者CVD病死率為普通人群的1020倍 ；我國心臟并發(fā)癥的表現(xiàn)形式心肌疾病，導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)和功能的改變，包括左心室肥厚和左心室擴(kuò)張 。心臟自身血管的疾病，主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 心包炎和心內(nèi)膜炎 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/20223心臟并發(fā)癥的表現(xiàn)形式心肌疾病，導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)和功能的改變，包心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 高血壓 糖尿病 血脂異常 吸煙 老年 肥胖 體力活動(dòng)減少 精神壓力 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/20224心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素血液透析患者的心臟并發(fā)癥1心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 貧血 鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進(jìn) 慢性炎癥和氧化應(yīng)激

3、 容量負(fù)荷 高同型半胱氨酸血癥 高凝狀態(tài) 低蛋白血癥 血ADMA升高 感染 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/20225心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素血液透析患者的心臟并發(fā)癥1危險(xiǎn)因素高血壓80%以上的ESRD患者透析前就有高血壓血壓升高可導(dǎo)致左心室壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷過重，誘發(fā)心肌重構(gòu) 高血壓與左心室肥厚、左心室擴(kuò)大、心力衰竭和缺血性心臟病等有獨(dú)立相關(guān)性 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/20226危險(xiǎn)因素高血壓80%以上的ESRD患者透析前就有高血壓血危險(xiǎn)因素高血壓血壓的異常表現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律消失（夜間血壓下降0.9） 收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓差增大 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/

4、20227危險(xiǎn)因素高血壓血壓的異常表現(xiàn)血液透析患者的心臟并發(fā)癥10U110mmHg180mmHg血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/20228U110mmHg180mmHg血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/危險(xiǎn)因素高血壓降壓目標(biāo)：動(dòng)態(tài)血壓作為評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)透后收縮壓控制在100150mmHg，透前收縮壓建議控制在150mmHg左右；舒張壓不應(yīng)70mmHg。 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/20229危險(xiǎn)因素高血壓降壓目標(biāo)：血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3危險(xiǎn)因素高血壓控制血壓措施嚴(yán)格的容量控制，減輕水潴留適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間，維持較低的干體重 降壓藥物：首選RAS系統(tǒng)阻斷劑、受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑

5、血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202210危險(xiǎn)因素高血壓控制血壓措施血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/危險(xiǎn)因素糖尿病由糖尿病自身引起的大血管病變、微血管病變和心肌損害促進(jìn)了CVD的發(fā)生。常合并高脂血癥、高血壓、慢性炎癥等CVD危險(xiǎn)因素。 糖尿病透析病人有更高的心臟疾病發(fā)病率和死亡率，冠心病發(fā)病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202211危險(xiǎn)因素糖尿病由糖尿病自身引起的大血管病變、微血管病變和危險(xiǎn)因素糖尿病低血壓常見：多發(fā)性神經(jīng)病導(dǎo)致心臟自身功能下降左心室順應(yīng)性下降更明顯 透析間期更易發(fā)生水潴留，超濾量較大 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202212危

6、險(xiǎn)因素糖尿病低血壓常見：血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/危險(xiǎn)因素糖尿病注意事項(xiàng)：透析前暫停降壓藥 采用長(zhǎng)時(shí)透析以降低超濾率控制血糖 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202213危險(xiǎn)因素糖尿病注意事項(xiàng)：血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3危險(xiǎn)因素血脂異常血透患者的高脂血癥以甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低為主，血清總膽固醇水平受營養(yǎng)狀況、炎癥狀態(tài)等影響可能升高、正?；蚪档?腹透患者常表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇均升高 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202214危險(xiǎn)因素血脂異常血透患者的高脂血癥以甘油三酯升高，高密度危險(xiǎn)因素血脂異常降脂藥物： HMG-CoA還原酶抑制劑 （他汀類），可同時(shí)

7、降低甘油三酯和膽固醇水平 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202215危險(xiǎn)因素血脂異常降脂藥物：血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/危險(xiǎn)因素慢性炎癥尿毒癥本身就是一種低度的持續(xù)炎癥狀態(tài)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，炎癥因子水平升高，激發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程抗氧化系統(tǒng)受抑制 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202216危險(xiǎn)因素慢性炎癥尿毒癥本身就是一種低度的持續(xù)炎癥狀態(tài)血液危險(xiǎn)因素慢性炎癥炎癥標(biāo)志物：CRP（C反應(yīng)蛋白）炎癥與營養(yǎng)不良高度相關(guān)CRP既是炎癥產(chǎn)物，又是致炎因子 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202217危險(xiǎn)因素慢性炎癥炎癥標(biāo)志物：CRP（C反應(yīng)蛋白）血液透析危險(xiǎn)因素貧血心輸出量增加進(jìn)一步導(dǎo)致左心室肥

8、厚和擴(kuò)張 使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血 ，可能改善心臟收縮功能血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202218危險(xiǎn)因素貧血心輸出量增加進(jìn)一步導(dǎo)致左心室肥厚和擴(kuò)張 血液危險(xiǎn)因素貧血特別注意：EPO使用時(shí)可能發(fā)生高血壓或使血壓變得難以控制可能增加血液粘滯度，誘發(fā)血栓性疾病 指南建議EPO治療的目標(biāo)值為血紅蛋白1112g/dl，不應(yīng)超過13g/dl。 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202219危險(xiǎn)因素貧血特別注意：血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/危險(xiǎn)因素鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）高血磷和SHPT增加CVD死亡率長(zhǎng)期SPTH將導(dǎo)致血壓升高 ，左心室肥厚高鈣血癥促進(jìn)血管損傷血液透

9、析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202220危險(xiǎn)因素鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）調(diào)控鈣磷代謝目標(biāo)值： 血清矯正鈣2.12.54mmol/L, 血清磷1.131.78mmol/L, PTH16.533pmol/L血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202221調(diào)控鈣磷代謝目標(biāo)值：血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/202調(diào)控鈣磷代謝調(diào)控措施：限制飲食中磷的攝入 充分的透析 磷結(jié)合劑 （我國僅有含鈣制劑）活性維生素D或其類似物 甲狀旁腺切除術(shù) 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202222調(diào)控鈣磷代謝調(diào)控措施：血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/20危險(xiǎn)因素血透本身透析膜的生物相容性 透

10、析液純度 血管通路 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202223危險(xiǎn)因素血透本身透析膜的生物相容性 血液透析患者的心臟并病理與病理生理學(xué)宏觀：心臟增大、增重微觀：心肌細(xì)胞肥大、非心肌成分增 生血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202224病理與病理生理學(xué)宏觀：心臟增大、增重血液透析患者的心臟并發(fā)癥血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202225血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/202225心室重構(gòu)左心室肥厚（LVH)和擴(kuò)張 向心性肥厚 離心性肥厚心肌間質(zhì)纖維化 心肌病、心力衰竭血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202226心室重構(gòu)左心室肥厚（LVH)和擴(kuò)張 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/2

11、02227血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/202227心功能障礙舒張功能障礙 左室充盈減少，透析中易發(fā)生低血壓收縮功能障礙 射血分?jǐn)?shù)下降，誘發(fā)缺血性心臟病血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202228心功能障礙舒張功能障礙血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/20心功能障礙心肌頓抑 心肌缺血再灌注后局部心肌舒縮功能暫時(shí)障礙，時(shí)限從10分鐘至數(shù)日不等 ，血透過程中常見 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202229心功能障礙心肌頓抑 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/202病理與病理生理學(xué)心肌血運(yùn)系統(tǒng)變化 心肌毛細(xì)血管分布密度降低，心臟對(duì)缺血的耐受性下降 ，極易誘發(fā)急性冠脈綜合征 細(xì)胞外容量超負(fù)荷

12、 引起高血壓、LVH、左室擴(kuò)張、血管床淤血血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202230病理與病理生理學(xué)心肌血運(yùn)系統(tǒng)變化血液透析患者的心臟并發(fā)癥10病理與病理生理學(xué)心臟自主神經(jīng)功能異常 心臟壓力感受反射的敏感性下降 交感神經(jīng)過度放電 超濾時(shí)的低血壓難治性高血壓血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202231病理與病理生理學(xué)心臟自主神經(jīng)功能異常超濾時(shí)的低血壓難治性高血 臨 床 表 現(xiàn)血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202232 血液透析缺血性心臟病冠狀動(dòng)脈疾病 動(dòng)脈粥樣硬化性 非動(dòng)脈粥樣硬化性 急性心肌梗死血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202233缺血性心臟病冠狀動(dòng)脈疾病血液透析患者的心臟并

13、發(fā)癥10/3/2缺血性心臟病診斷 臨床表現(xiàn)不典型，易被漏診或誤診 胸痛的鑒別診斷 輔助檢查：電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描（EBCT）冠脈鈣化心電圖 、超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈造影 金指標(biāo)生化檢查肌鈣蛋白 （TnT）血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202234缺血性心臟病診斷血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/20223缺血性心臟病治療 鈣離子拮抗劑 經(jīng)皮介入法治療 冠脈搭橋術(shù) 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202235缺血性心臟病治療血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/20223充血性心力衰竭誘發(fā)因素 透析間期的高容量負(fù)荷 貧血 高血壓 心瓣膜功能受損 血管通路 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202

14、236充血性心力衰竭誘發(fā)因素血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/20充血性心力衰竭 診斷與治療超聲心動(dòng)過圖檢查宜在透析后1-2小時(shí)進(jìn)行治療以控制理想的血壓和血容量為主血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202237充血性心力衰竭 診斷與治療血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/心瓣膜疾病 多繼發(fā)于瓣膜鈣化主動(dòng)脈瓣最常受累，其次為二尖瓣表現(xiàn)為瓣膜處的返流或狹窄 誘發(fā)或加重心力衰竭 可能引起感染性心內(nèi)膜炎 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202238心瓣膜疾病 多繼發(fā)于瓣膜鈣化血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3心瓣膜疾病治療控制高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 瓣膜置換術(shù) 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9

15、/202239心瓣膜疾病治療血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/202239心律失常和心源性猝死首位心血管病死亡原因血透患者合并的各種心臟疾患均是心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)心律失常可為房性、室上性、室性心律失常，室顫可誘發(fā)心臟驟停，甚至猝死 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202240心律失常和心源性猝死首位心血管病死亡原因血液透析患者的心臟并心律失常和心源性猝死血透病人心源性猝死高發(fā)原因：心肌缺血左心室肥厚 電解質(zhì)濃度的急速變化，尤其是血鉀 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202241心律失常和心源性猝死血透病人心源性猝死高發(fā)原因：血液透析患者心律失常和心源性猝死診斷與治療24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖消除各

16、種常見誘因受體阻滯劑 預(yù)防性植入式除顫器 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202242心律失常和心源性猝死診斷與治療血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/心包炎 發(fā)病率約10%心包積液多為滲出性，血性常見可致低血壓、心功能不全、心律失常 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202243心包炎 發(fā)病率約10%血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/20心包炎尿毒癥性心包炎 少見，通常發(fā)生于未經(jīng)治療的尿毒癥終末期，透析前或透析開始8周內(nèi)出現(xiàn)，由尿毒癥毒素刺激心包引起。透析相關(guān)性心包炎 常見，透析開始8周后出現(xiàn)，致病機(jī)理尚不清楚 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202244心包炎尿毒癥性心包炎血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/202心包炎臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽和乏力、發(fā)熱、肌肉疼痛等非特異性表現(xiàn)可發(fā)生急性心包填塞 胸痛程度可隨體位變化刺痛或鈍痛可合并心包積液體征 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202245心包炎臨床表現(xiàn)血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/202245心包炎治療非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素強(qiáng)化透析 選用高效透析膜或加用血濾及血灌以增加中分子毒素的清除心包穿刺、心包開窗或心包切除 血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/9/202246心包炎治療血液透析患者的心臟并發(fā)癥10/3/202246心包炎注意！ 避免大劑量抗凝治療 ，選用低分子肝素或無肝素透析 血液透析患