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文檔簡介
1、主動脈夾層的護理心外科患者資料 患者竇澤山,男,31歲,于2015年5月6日以“突發(fā)胸痛2小時”入院,2小時前,患者突感心前區(qū)疼痛,為憋悶樣,向后背放射,持續(xù)不緩解,伴有大汗淋漓。無惡心,嘔吐,無黑蒙、暈厥,無發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀。入住心內(nèi)2科完善胸部CT檢查提示:主動脈夾層,隨轉入我科。 既往史:高血壓史5年,最高血壓220/150mmHg,未服藥。吸煙史10年10支。有大量飲酒史。 查體:T:37 P:64次/分 R:20次/分 BP:200/100mmHg,胸廓對稱,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,未觸及震顫及心包摩擦感。心音有力,律齊。 明確診斷:1.主動脈夾層I型 2.
2、高血壓3級(極高危)。概念 主動脈夾層:指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫,并非主動脈壁的擴張,有別于主動脈瘤,過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤,現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫,或主動脈夾層分離,簡稱主動脈夾層。胸主動脈腹主動脈 主動脈夾層主動脈假腔真腔 定時炸彈突發(fā)、病情兇險 死亡率 48小時內(nèi) 75 一周內(nèi) 90誤診為:心肌梗死 腦溢血 急腹癥發(fā)病率主動脈夾層,是較常見也是最復雜、最危險的心血管疾病之一,其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群,呈上升趨勢。 本病多急劇發(fā)病,多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡,起病24小時內(nèi)每小時死亡率為1%2%。 65%75%病人在
3、急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為5070歲,男性發(fā)病率較女性為高,男女之比為23:1。 發(fā)病機理本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性病變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。易患因素 主動脈夾層 高血壓動脈粥樣硬化囊性中層壞死促使導致其他:嚴重主動脈外傷、大動脈炎、妊娠末期、心血管診療技術 結締組織遺傳缺陷性疾病:馬凡綜合、先天性主動脈縮窄粥樣斑塊內(nèi)腔破裂分型 根據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型 (De Bakey分型): I 型:內(nèi)膜破口位于升主動脈,擴展范圍超越主動脈弓,直至腹主動脈,此型最為常見; II型:內(nèi)膜破口
4、位于升主動脈,擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓; III型:原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈開口遠端,根據(jù)夾層累及范圍又分為IIIa,IIIb。IIIa型:夾層累及胸主動脈。IIIb型:夾層累及腹主動脈大部或全部。少數(shù)可累及髂動脈。 I型 II型 III型 癥狀: 1、胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進行性加重的劇烈胸痛,呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛,病人往往不能忍受,此時大汗淋漓,含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。 2、高血壓 患者因劇痛而有休克外貌,焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速,但血壓常不低或者增高,如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓,起病后劇痛使血壓更高
5、。 臨床表現(xiàn)3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白,大汗,精神緊張或暈厥,四肢末端濕冷,但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降,這時多見于夾層血腫到空腔臟器中。 4、胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠端,病人可有腹痛,嘔吐,嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血性結腸炎所致。 5、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈,可造成腦或脊髓缺血,引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。 6、肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈,或髂總動脈并壓迫其開口處所致。 7、其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應器官受壓的癥狀,如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。 主動脈
6、夾層一個很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異,因此早期體檢應注意四肢脈搏和血壓的檢查。I 型和II型主動脈夾層患者如無名動脈受累,則右上肢血壓低于對側,脈搏減弱。III型累及左鎖骨下動脈開口時,左上肢血壓低于對側,脈搏減弱。下肢血壓下降,足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導致的低心排。體征診斷要點疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者 不明原因腰腹痛,伴有波動性包塊伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音 胸背部撕裂樣疼痛伴休克樣表現(xiàn)但血壓不低四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況 藥物難緩解,無心梗心電圖和肺栓塞征象主動脈夾層分離發(fā)生
7、輔助檢查血管內(nèi)超聲CT、 MRI主動脈造影能確定病變部位與AD分離范圍快速、準確、簡便診斷AD金標準是確診的首要可靠的方法超聲心動圖治療要點DebakeyIII型 主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術 1.藥物治療2.外科手術治療3.介入治療1.止痛3. 補充血容量2. 降壓1.Debakey型人工血管置換術改良支架象鼻手術A型患者2.ebakey型行升主動脈人工血管置換術該病人存在的護理問題與夾層分離有關1.絕對臥床休息,保持安靜 2.給氧3.心理護理4.止痛長期臥床有關1.指導合理進食2.給予乳果糖,從蓉通便液口服3 適當給予開塞露緩瀉2.有便秘的危險1.疼痛該病人大便通暢血壓控制后,疼痛緩解3.潛在并發(fā)
8、癥與夾層撕裂范圍及程度有關1.缺血性休克2.心臟壓塞至猝死3.急性腎衰4.腦血管意外5.急性左心衰未出現(xiàn)上述并發(fā)癥該病人存在的護理問題與夾層撕裂范圍及程度有關缺血性休克心臟壓塞至猝死急性腎衰腦血管意外急性左心衰 與劇烈疼痛伴瀕死感有關與長期臥床有關定時幫助其更換臥位,按摩骨突處供給營養(yǎng),增強抵抗力必要時予氣墊床5.恐懼6.有皮膚受損的危險4.潛在并發(fā)癥該病人樂觀,配合治療心理疏導,指導病人及家屬正確對待自己病情皮膚完好無損未出現(xiàn)上述并發(fā)癥 1:術前護理:(1)、控制血壓 防止主動脈進一步擴張和破裂。絕對臥床休息,避免情緒激動。給予血壓監(jiān)測,心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。每15 min記錄1次,平穩(wěn)后
9、1 h記錄1次。降壓藥物選用硝普鈉,微量泵持續(xù)泵入15vg(kgmin),由小劑量開始,硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強,口服美托洛爾將心率控制在6070次/min。 護理措施控制血壓同時嚴格記錄出入量,并記錄尿液性狀、顏色,尿量,在測血壓時應左、右、上、下肢同時測量,為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。病情穩(wěn)定后應逐漸將靜脈給藥減量,改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應監(jiān)測血中氰化物濃度 ,并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。(2)、解除疼痛。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素,在應用降壓藥物同時,適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注
10、射,必要時46 h重復一次。協(xié)助患者采取舒適的體位,創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境,根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂,增加家屬的陪伴,輕柔有節(jié)律的按摩,轉移注意力,使患者情緒放松。(3)、持續(xù)低流量吸氧,術前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療,做好相應護理。(4)、飲食護理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀,疼痛劇烈時暫禁食,疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食,血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食,根據(jù)患者口味提供易消化食物,少量多餐。(5)、基礎護理 為患者提供整潔清新的病房環(huán)境,室內(nèi)光線柔和,定時通風換氣,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在1820,避免因冷熱刺激而致血壓升高。有吸煙史者戒煙。
11、取得家屬配合減少探視,急性期患者不宜翻身更換體位,應用氣墊床按摩受壓部位,預防壓瘡,保持皮膚完整性。每2 h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉,預防血栓形成。(6)、排泄的護理:由于限制患者運動,大小便需在床上進行,指導患者避免排便時用力屏氣,以防血壓驟升導致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應及時處理,切忌用力排便,可用開塞露塞肛或低壓灌腸。(7)、心理護理:根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力,給予心理疏導和關懷。當血壓在藥物作用下得到控制,疼痛緩解,仍需安靜臥床2-3周,進食、大小便在床上進行,此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒,我們從介紹醫(yī)院診療、技術水平,現(xiàn)代化醫(yī)療設備、熟練的醫(yī)療護理隊伍
12、等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度,當患者冷靜認識到自己所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療?;颊哂?015年5月13日在全麻低溫體外循環(huán)下行“升主動脈人工血管置換術+主動脈弓置換術+降主動脈遠端支架植入象鼻術”,術后轉往ICU。于2015年5月21日由ICU轉入我科恢復室。(1)、按心臟術后護理常規(guī)。嚴密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄,嚴格記錄出入液量及尿量變化。加強看護,小心病人躁動,平臥,頭偏向一側,預防嘔吐、窒息。2:術后護理(2)、術后血壓、心率的監(jiān)護與控制:動脈壓和左室射血速度是作用于主動脈壁形成主動脈剝離并使其擴展的兩個主要因素,術
13、后為避免再次夾層分離出血,應控制血壓和左心室射血的力量,降低心肌收縮力和減緩左心室收縮速度,以達到降低主動脈張力的作用。術后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入,使收縮壓控制在90-110mmHg,舒張壓6070mmHg之間,根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。 (3)、腎功能的觀察 常規(guī)留置尿管,每小時記錄一次尿量,1ml/kg/h表示循環(huán)良好。如果由于血容量減少、血壓低引起的尿少,可以及時補充血容量。當血容量充足,任尿少時可以靜脈給予利尿劑,給予患者間斷托拉塞米10mg靜推。 (4)、引流液的觀察 觀察病人引流液中是否有血凝塊,通過監(jiān)測ACT值了解患者的凝血機制情況。根據(jù)結果遵醫(yī)囑給予魚精蛋白、新鮮血漿、血小板
14、,增加血漿中的凝血因子。或給予止血藥物,防止?jié)B血。每小時擠捏引流管,放置妥當,避免彎曲、打折。24h引流液少于50ml,方可拔管。 (5)、肢體血供的觀察及護理:術后應監(jiān)測患者 上、下肢的血壓、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。 (6)、預防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術后取平臥位,穿刺側肢體平伸制動24 h,24 h后床上輕微活動,72 h后可酌情下床活動。臥床期間定時給患者按摩下肢肌肉,協(xié)助患者進行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動,有無肢體麻木、疼痛等癥狀,如出現(xiàn)栓塞應給予溶栓治療。 (7)、防止出血:由于術中應用肝素,應嚴密觀察切口滲血情況,有無血腫和瘀斑,肱動脈穿刺口加壓包扎止血,股動脈切口處用砂袋壓迫4h,術側下肢平伸制動24h,發(fā)現(xiàn)敷料浸濕及時更換,并通知醫(yī)生予以相應處理。(8)、預防感染,術后常規(guī)使用抗菌素。病人術后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應,出現(xiàn)高熱。應嚴格觀察體溫變化,每4h測體溫1次,如有體溫異常應縮短間隔時間。如病人出現(xiàn)高熱應注意觀察有無感染發(fā)生,注意病人有無胸痛、胸悶或腹痛現(xiàn)象。病室每日進行空氣消毒,限制家屬探視。(9)、抗凝治療護理:觀察有無抗凝過量現(xiàn)象,如出血、凝血時間延長等。(1)指導患者出院后以休息為主,活
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