2020年婦產(chǎn)科護(hù)理個案(課件)

1、 年婦產(chǎn)科護(hù)理個案（課件）上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù) 理 個案學(xué)生姓名湯佳麗班級G140105學(xué)號G1400505實習(xí)醫(yī)院上海市國際和平婦幼保健科室產(chǎn)科個案名稱指導(dǎo)老師陳敏護(hù)理系 上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理專業(yè) 護(hù)理病史記錄一、一般資料護(hù)理評估單姓名：張健性別:女年齡：42病室:9病區(qū)床號:36住院號： 5719民族：漢籍貫：上宗教：無婚姻：已婚職業(yè)：職員文化程度 ：本科職工醫(yī)保個體醫(yī)保自費 其他入院日期時間：0 ：2 .感謝傾聽.通知醫(yī)生時間:2 16.04。12：08入院診斷記錄：G孕38+2周，疤痕子宮（前次宮產(chǎn)史)，高齡產(chǎn)婦時間:16。入院方式:步行扶輪椅平車從何入院： 急診門診轉(zhuǎn)入其他二、

2、護(hù)理病史主訴：孕+2 周，入院待產(chǎn)。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，46/28天。，：。0 ，停經(jīng) 天自測尿G陽性孕 月自覺胎動至今。孕期我院建卡, 規(guī)則產(chǎn)檢，羊水 穿刺染色體分析未見鮮明異常，B 超畸形篩查無異常， 胎兒心超提示三尖瓣輕度反流，建議新生兒隨訪。12升高1411。23-6。糖化5.0，糖化白蛋白。、遂營養(yǎng)科就診， 飲食運動控制飲食，血糖控制可復(fù)查空腹血糖 5ol2h. 孕婦訴孕期順利，血壓正常無頭痛、頭暈、視力模糊、皮膚瘙癢等癥狀。14B雙頂徑頭圍：327/2.20 : 0,2/15.感謝傾聽.厚15。四項指標(biāo)：8 分胎兒體重381g0418 32 周，孕婦無腹痛腹脹，無陰道流血流液胎動

3、如常，因計劃剖宮產(chǎn)，門診擬“38+2周, 疤痕子宮(前次剖宮產(chǎn)史)，,治 感 謝 聆 聽既往史：健康狀況一般, MI24否認(rèn)心、肝、肺、腎等重大疾病史；無食物藥敏史。有預(yù)防接種史1999 年剖宮產(chǎn)史, 無其他手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史婚育史:2歲結(jié)婚，19994. 9 足月剖宮產(chǎn)一男嬰4050健康，外院；012 年早孕人流手術(shù)順利月經(jīng)史:4歲，468天末次月經(jīng)年07 月23日經(jīng)量：中痛經(jīng)：個人史：無疫水, 無疫地接觸史，無煙酒嗜好。家族史:無家族遺傳病史。3/15.感謝傾聽.三、護(hù)理評估生活情況及自理程度飲食營養(yǎng):牙齒：正常義齒缺損口腔粘膜:完整充血破潰出血白增加量進(jìn)食：正常較開始時間:減少量營養(yǎng)

4、狀況：身高 未測m體重8。6g 發(fā)育：體胖消瘦普食咀嚼困難： 吞咽困難嗆咳飲食半流飲水量流質(zhì)嗜好： 咸甜酸辣排泄情況:大便：正常失禁腹瀉次便柏油便便血小便：正常失禁排尿次數(shù)次/m/次尿潴留尿血膀胱激癥4/15.感謝傾聽.其他：大量出汗肢體：正常 骨折 殘缺 癱瘓義肢：左右活動方式: 下地活動 床上活動 借助工具：拐杖輪椅自理：全部部分 （進(jìn)食 穿衣沐浴入廁)依賴：沐浴入廁活動:正常 活動后疲乏 活動后心慌氣短活動后疼痛體位：自主 患側(cè)臥位強迫體位半臥坐臥 半臥位 平臥位俯臥位側(cè)臥位睡眠/舒適：正常無法入睡7h/晚糾正方法：早醒睡眠個人/ 家庭: 關(guān)于疾病的認(rèn)識：完全認(rèn)識部分認(rèn)識不認(rèn)識態(tài)度:正確

5、關(guān)于待很重視 忽略 他心理社會：平靜憂郁害怕憂愁無焦躁依賴攻擊就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè)喪失勞動力（長期 短期住院顧慮：無經(jīng)濟問題自理能力 其他5/15.感謝傾聽.四、護(hù)理體檢生命體征36.5 97次R 20 次3085體重73 。2k意識:清醒嗜睡模糊昏迷譫妄定 向 力：準(zhǔn)確障礙(自我時間地人物）語言表達(dá):正常失語含糊體語糾正方法：視力:正常 失明（單/雙)視力障礙糾方法：遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障/青光眼聽力：正常減退左右 重聽 失聰正方法：呼吸：形態(tài)：正常深淺 快慢憋端坐呼吸咳嗽：無 干咳 膿性痰 痰易咳出不咳出扶助呼吸: 無 氣管插管 氣管切開 機械呼吸簡易扶助呼吸皮膚: 完整性：完整壓瘡部位范深淺分泌

6、物顏色: 正常 蒼白 發(fā)紺 潮紅 暗紅色 出血點皮疹 瘀血 黃染 部位6/15.感謝傾聽.其他：無水腫 部位：足、小腿凹陷性 非凹陷性瘙癢脫為水 : 無輕度中度重度（表現(xiàn)）胃腸道癥狀：惡心嘔吐嘔吐物 量腹脹腹痛(部位)腹部:軟肌緊張 壓痛/反跳痛 腹水 （腹1cm)引 流 管: 無 有 （類型引液)造瘺口:無有肛周:無異常肛裂外痔肛瘺五、專科檢查胎方位A胎心位置： +胎心：146 次/ 胎動：正常活躍減弱子宮高： c00g10cm胎兒估量：宮縮;有無胎膜: 未破破陰道流血：有無宮口擴張六初步診斷382 周，疤痕子宮（), , 產(chǎn)婦7/15.感謝傾聽.七關(guān)于疾病認(rèn)識情況( 心理特征）孕婦認(rèn)識度良

7、好責(zé)任護(hù)士簽名 湯佳麗、護(hù)理病程記錄（動態(tài)記錄）日期2016.0。18時間護(hù)理記錄(PI患者女性擬“ 3+2周疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），高齡產(chǎn)婦”.簽名學(xué)生老湯佳陳麗4 :504給予胎心監(jiān)護(hù) 次/湯佳陳敏麗湯佳麗1測定血糖9麗陳敏麗8：麗4109給予胎心監(jiān)護(hù)：1次湯佳陳敏4.190： 遵醫(yī)囑今天在全麻下行子宮下00段剖宮產(chǎn)術(shù)做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備.術(shù)前宣教:1 。向病人介紹破宮湯佳陳麗.1910產(chǎn)術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識。湯佳囑其保持心境平和，提供良麗陳敏好的環(huán)境, 給予低流量吸氧，每8/15.感謝傾聽.9：4.20904陳敏日兩次3. 禁食禁飲. 日兩次3. 禁食禁飲. 防止麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒

8、息。4. 著重清洗上起兩乳頭連線，下至大腿上 13，兩側(cè)至腋中線的皮膚以及臍孔嚴(yán)密監(jiān)測胎兒的情況密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測胎動及胎兒宮內(nèi)安危04.：患者了解并且積極配合，禁食禁湯佳115飲并且注意個人衛(wèi)生麗麗湯佳1末梢血糖測定5麗陳敏。04。90患者在全麻下行“子宮下段破宮產(chǎn)術(shù)”湯佳陳麗04.1912:疼痛 與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)湯佳 陳敏:麗:041。 ：1905電監(jiān)護(hù)測量生命體征, 進(jìn)行心湯佳陳麗041。10術(shù)后宣教：1。囑患者臥床休息，給予舒適的體位，回病房后平臥小時，小時左右翻身。幫助腸蠕動密切關(guān)切生命體征及敷料的情況囑咐患者翻身，有利于引流液的排出. 但要注意身上引流管湯佳陳麗9/15.

9、感謝傾聽.0。1904。 04.200412：30 ： 313：30長短合適, 如有不慎掉落立即通知醫(yī)生.咳嗽時因注意保護(hù)傷口，將兩只手至于傷口兩側(cè)，捧起傷口。控制血糖. 囑咐產(chǎn)婦給寶寶喂奶 , 多讓寶寶吮吸。觀察陰道出血情況，記錄惡露的色、質(zhì)量按摩，觀察宮底位置，子宮湯佳恢復(fù)情況陳敏監(jiān)測生命體征麗遵醫(yī)囑給予補液縮宮抗炎治療立母乳喂養(yǎng)的信心。教會產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢指 湯佳導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吮吸麗陳敏至少小時喂養(yǎng)一次保持乳管通暢，定時觀察會陰擦 湯佳洗麗陳敏患者術(shù)后第二天已排氣，患者湯佳。 4: 200主訴沒有不適, 傷口外觀干燥清潔, 導(dǎo)尿管拔出。麗陳敏護(hù)理計劃:術(shù)前:護(hù)理診斷 預(yù)期目標(biāo) 護(hù)

10、理措施效 果 /15.感謝傾聽.疼痛減輕疼痛（1促進(jìn)舒適向患者解釋疼痛原因，囑其保持心疼 痛 減輕境平和(2) 保持病房安靜，減少不良刺激(3) 給予低流量吸氧，每日 2 次, 每次 30 分鐘焦慮減輕焦慮 講解血糖控制不好產(chǎn) 婦 焦的影響，使孕婦重慮減輕視并且積極配合控制血糖 講解剖腹產(chǎn)手術(shù)過程及注意事項血糖控制血糖控制 給予低糖飲食血 糖 控不好良好 四點血糖監(jiān)測制良好有胎兒受傷的危險避免受傷(1) 密切觀察胎心率的變化, 監(jiān)測宮縮胎 兒 健康術(shù)后：護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效 果 評價疼痛減輕疼痛（) 做好心理護(hù)理, 安慰產(chǎn)婦，減少焦慮疼 痛 減輕(2) 教會產(chǎn)婦及其家屬正法（指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后

11、的正確臥位，去枕平臥，禁食6 小時/15.感謝傾聽.產(chǎn)后感染產(chǎn)婦不發(fā)( ) 觀察體溫及血象變化產(chǎn)婦無的可能生感染（2）觀察傷口情況如有滲血滲液即時通知醫(yī)生即時更換輔料感生染發(fā)（）觀察惡露的色質(zhì)量及氣味（4（5）遵醫(yī)囑給予抗生素治療定時通風(fēng)避免感冒患者及攜帶嬰幼兒者探視有尿道感產(chǎn)婦不發(fā) 保持尿管通暢注意產(chǎn)婦無染的危險生感染尿量及尿色，若發(fā)感染發(fā)現(xiàn)血尿即時報告醫(yī)生生 24 管囑患者多飲水，,每日擦洗外陰兩次.腹脹產(chǎn)婦不發(fā)（1）術(shù)后 48h 可自行排產(chǎn)婦無生腹脹氣，若腹脹鮮明可腹部熱腹脹敷或肛管排氣產(chǎn)后出血產(chǎn)婦不發(fā)（1觀察生命體征的變產(chǎn) 婦沒的可能生出血情化，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、脈有 發(fā)生況搏細(xì)速、呼吸

12、急促、血壓出血下降等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑即時準(zhǔn)確給藥并且予平臥位、吸氧、注意保暖(2) 術(shù)后按摩子宮、按壓/15.感謝傾聽.乳汁淤積的可能乳 管 通暢，可以有效哺乳宮底，正確記錄惡露的色質(zhì)量(3）促進(jìn)子宮收縮，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期下床活動，指導(dǎo)新生兒早吸吮多吸吮）檢測血象的變化了, 給予治療）做好飲食指導(dǎo)，產(chǎn)富的飲食加強母乳喂養(yǎng)的宣信心教會產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢, 指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吸吮(3）增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，按需哺乳，堅持夜間哺乳護(hù)理小結(jié)母 乳 喂養(yǎng)正常姓名：張健科室：產(chǎn)科病室：9 病區(qū)床號：3床住院號:570患者,女，2 歲,20104。8 門診擬“ 孕+2 周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），高齡產(chǎn)婦, 24收治。經(jīng)過入院評估，制定并且進(jìn)行有效的護(hù)理措施于0419 大致了解剖宮產(chǎn)的情況。完備各項檢查后，于同日在全麻下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”,手術(shù)順利。安全回到病房。神志清，去枕平臥,床邊心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后6 小時停滯/15.感謝傾聽.心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛護(hù)理問題，給予舒適臥位, 助患者生活自理。感謝傾聽健康教育產(chǎn)婦產(chǎn)后保健:新鮮蔬菜水果少食生冷，粗硬油炸食物