規(guī)范醫(yī)療文件書寫課件

1、規(guī)范醫(yī)療文書書寫 防范醫(yī)療差錯糾紛 李紹敏醫(yī)療文書醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療活動中為記錄患者病情、實(shí)施的診療措施、交待的醫(yī)療囑咐、提出的醫(yī)療建議等所書寫的文字記錄。包括：病歷（含護(hù)理文書）、處方、檢查申請單、檢查報(bào)告單、體檢報(bào)告、診斷證明或病假證明、知情同意書等。 病歷書寫的基本原則和要求（之一） 書寫者資質(zhì)要求1、首次病程錄、搶救記錄、術(shù)后三天的病程記錄、死亡記錄、醫(yī)囑記錄要由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；2、“入院錄”一般由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫（包括執(zhí)助？）;3、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由一助書寫，但必須由手術(shù)者簽名；特殊診療記錄由實(shí)施醫(yī)師書寫，特殊情況下可由一助書寫，但要由實(shí)施醫(yī)師

2、審簽；4、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、出院記錄須由主治（科主任）或以上人員書寫；術(shù)后病程錄由主治以上人員補(bǔ)充、修改、審簽；4、疑難危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄 應(yīng)由主持人修改、補(bǔ)充并審簽；會診申請單要由住院總或主治審簽。 病歷書寫的基本原則和要求（之二）及時(shí)性 書寫時(shí)間要求1、特殊診療記錄、術(shù)后病程記錄結(jié)束后及時(shí)書寫；門診病歷即時(shí)完成，急診病歷在接診的同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫2、搶救記錄結(jié)束后6h內(nèi)具實(shí)補(bǔ)記（注明搶救結(jié)束時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間）；3、首次病程錄入院后8h內(nèi)完成；4、入院錄/接班記錄/手術(shù)記錄/死亡記錄24h內(nèi)完成5、主治首次查房記錄及入院診斷48h內(nèi)完成；6、病歷修改

3、/麻醉隨訪記錄72h內(nèi)完成；7、病危者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次（記錄時(shí)間具體到分鐘）；術(shù)后三天內(nèi)每天至少1次病程記錄；8、病重者至少每2天一次病程記錄；9、病情穩(wěn)定者至少每3天一次；10、病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期者至少每5天一次 病歷書寫的基本原則和要求（之四）原始性客觀內(nèi)容客觀記錄：臨床癥狀、體格檢查、搶救和 治療經(jīng)過等，嚴(yán)禁憑主觀猜想記錄癥狀和體征。不得刪劃、貼補(bǔ)，出現(xiàn)錯字、錯句劃雙橫線不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原字跡；原則性錯字句必要時(shí)及時(shí)重寫。審查、修改要保持原記錄清晰可辨。 病歷書寫的基本原則和要求（之五）嚴(yán)肅性規(guī)范性使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（通用的外文縮寫及

4、無正式中文譯名者除外），病歷格式和內(nèi)容按照病歷書寫規(guī)范；患者敘述的疾病、手術(shù)名稱要加引號。各種記錄應(yīng)層次分明、重點(diǎn)突出、語句簡練、表述準(zhǔn)確、字跡清楚。規(guī)范使用漢字，標(biāo)點(diǎn)正確，杜絕錯字。疾病診斷、手術(shù)及診療操作名稱符合國際疾病分類要求；中醫(yī)術(shù)語使用依照最新版的國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)診療術(shù)語、中醫(yī)病癥分類與代碼、中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）及新版教科書，中藥名稱按照新版藥典。各項(xiàng)記錄均有完整的日期和簽名；各種報(bào)告單按日期順序粘貼。病歷書寫的基本原則和要求（之五）嚴(yán)肅性規(guī)范性修改原則和要求 1、上級醫(yī)師有權(quán)利、有責(zé)任修改下級醫(yī)師書寫的病歷。誰決定，誰修改。上級醫(yī)師修改要簽名以示負(fù)責(zé)，并在簽名的右下角寫明修改時(shí)間

5、。時(shí)限原則上要求在72h以內(nèi)； 2、書寫者可以自我修改，但要用原色墨水； 3、修改時(shí)不得掩蓋原來字跡，要保持原記錄清晰可辨（采取劃雙橫線辦法）。二、重視醫(yī)療文書的證據(jù)作用病歷是醫(yī)療活動的真實(shí)記錄，屬于民事訴訟法證據(jù)第六十三條中的“書證”。病歷是醫(yī)療糾紛處理過程中醫(yī)方舉證的主要依據(jù)，也是患方最容易找到的證據(jù)。病歷內(nèi)容有錯誤、漏洞，病歷書寫不及時(shí)，病歷涂改，門急診患者未書寫病歷，知情告知簽字制度執(zhí)行不嚴(yán)等，是醫(yī)療訴訟中醫(yī)方敗訴的主要原因。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，如病歷書寫不規(guī)范，即使醫(yī)療行為無過錯，醫(yī)方也須承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療糾紛中與病歷文書有直接關(guān)系的幾鐘情況 筆跡問題 如同一份病歷中同一人有幾種筆跡（代簽名

6、造成）易被指責(zé)為假病歷或偽造病歷。決不能代簽名。 出院記錄1、出院醫(yī)囑不具體。對需要定期隨訪的具體時(shí)間不注明，對必須繼續(xù)治療的疾病不作明確交待。2、出院醫(yī)囑與患者住院情況不符。如傷口愈合不好寫成期愈合、新生兒死亡寫成母嬰平安等。3、手術(shù)名稱書寫不規(guī)范、不確切。如“卵巢囊腫切除”是指卵巢上囊腫剔除還是把卵巢一并切除，極易引發(fā)患方對治療提出異議。 醫(yī)療糾紛中與病歷文書有直接關(guān)系的幾鐘情況 護(hù)理文書1、護(hù)理記錄單：護(hù)理記錄上記載某病情已匯報(bào)醫(yī)生，而病程記錄上無記載，也無相關(guān)處理醫(yī)囑，從而引發(fā)爭議。護(hù)理記錄必須和病程記錄保持一致，只記錄客觀情況，不作主觀評價(jià)。 某敗血癥病歷，第一次記錄出血部位是靜脈穿

7、刺處，12h后又記錄穿刺部位出血不止（實(shí)際上這次是采血部位），使患方認(rèn)為醫(yī)方未及時(shí)處理出血，導(dǎo)致出血死亡。2、體溫單：病人不在醫(yī)院，護(hù)士為體溫單完整隨意記錄體溫，易被患方抓住把柄。 某住院患者擅自離院遭遇車禍死亡，家屬告醫(yī)院護(hù)理不嚴(yán)，醫(yī)方舉證說患者是量了體溫剛走的，但體溫單顯示的時(shí)間，已發(fā)生車禍，使醫(yī)方十分被動。告知及知情同意制度有關(guān)法律規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條：醫(yī)師應(yīng)如實(shí)向患者介紹病情，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)征得患者本人或其家屬同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第23條：醫(yī)院施行手術(shù)、特殊診療時(shí)必須取得患者同意，并取得家屬或關(guān)系人同意并簽字。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條：在醫(yī)療活動中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實(shí)告知

8、患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。被告知對象18歲以下的未成年患者，應(yīng)直接告知其法定監(jiān)護(hù)人。神智清楚的18歲及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知其委托人，但必須有患者本人簽署的授權(quán)委托書。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，可以告知其法定代理人，但應(yīng)將這一情況記載在病歷中。涉及到絕育性手術(shù)或治療時(shí)，應(yīng)告知夫妻雙方并取得雙方的簽字同意。醫(yī)療知情同意書是指在醫(yī)療過程中醫(yī)院與病人或其法定委托人就某項(xiàng)診療行為或某件事項(xiàng)在相互理解的基礎(chǔ)上簽署的書面同意書。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)，是依法行醫(yī)的需要。取得患方的理解和合作，讓其了解存在的困難與風(fēng)險(xiǎn)，是減少醫(yī)療糾紛的需要。是維護(hù)醫(yī)方正當(dāng)權(quán)益的需要。醫(yī)療知情同意書的內(nèi)容病人或法定委托人的基本情況。病人目前的診斷和病情。擬實(shí)施的診療措施或擬告知的內(nèi)容。醫(yī)療過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其它情況說明（如預(yù)后、患方可選擇的診療方式等）。雙方簽字，見證人簽字，日期。需要告知和簽署知情同意書的情況病危、病重（病危、病重通知書）；各種有創(chuàng)性診斷和治療措施實(shí)施前；手術(shù)過程中改變手術(shù)方式、麻醉方式或切除未曾告知的組織器官；惡性腫瘤放化療實(shí)施前，其它可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物使用前；輸血或血制品（輸血治療同意書）；入