POEMS綜合征的診斷與治療

1、POEMS 綜合征定 義POEMS綜合征是一組以多發(fā)性感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病為主要表現(xiàn)，常伴有多系統(tǒng)損害及與漿細(xì)胞異常有關(guān)的臨床癥候群。定 義1980年，國(guó)外學(xué)者將該病的5種主要表現(xiàn)的第一個(gè)字母合并稱為POEMS綜合征：P：(Polyneuropathy)多發(fā)性周圍神經(jīng)病 O：(Organomegaly)臟器腫大 E：(Endocrinopathy)內(nèi)分泌病M：( Monoclonal gammopathy) 單克隆球蛋白病S： (Skin change)皮膚改變 發(fā)病機(jī)制目前還不十分明確一般認(rèn)為本病屬于自身免疫性疾病，其發(fā)病基礎(chǔ)是漿細(xì)胞瘤，可伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞病、巨球蛋白血癥及良性

2、丙種球蛋白血病等。目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)POEMS綜合征可能與：1）前炎癥性細(xì)胞因子(pro-inflammatory cytokines)2）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)3）基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP) 4）人類皰疹病毒型(HHV-8)發(fā)病機(jī)制一、前炎癥性細(xì)胞因子1、TNF-a水平長(zhǎng)期升高可導(dǎo)致：炎性脫髓鞘神經(jīng)病變肝脾腫大 內(nèi)分泌失調(diào)(包括低睪丸酮血癥、促性腺激素反應(yīng)性釋放、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能低下和高泌乳素血癥)皮膚改變(如多毛、杵狀指)其他臨床表現(xiàn)(如水腫、伴有體重減輕的脂肪酶抑制、高甘油三酯血癥和腹瀉)發(fā)病機(jī)制一、前炎癥性細(xì)胞因子2、IL-1水平升高可以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起厭食和棕

3、色脂肪組織交感神經(jīng)的激活，導(dǎo)致惡病質(zhì)；可以激活阿片促黑激素皮質(zhì)素原基因，導(dǎo)致皮膚色素沉著。 發(fā)病機(jī)制二、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）1、來源：由腫瘤細(xì)胞分泌由慢性炎性損害中的漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌由腫大的淋巴結(jié)分泌由循環(huán)和骨中的漿細(xì)胞增殖所致 發(fā)病機(jī)制二、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）2、作用：導(dǎo)致臟器腫大：通常是肝、脾和淋巴結(jié)。導(dǎo)致皮膚增厚：VEGF是真皮微血管內(nèi)皮細(xì)胞促有絲分裂因子。發(fā)病機(jī)制三、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)：參與各種免疫介導(dǎo)的脫髓鞘神經(jīng)病變：降解神經(jīng)系統(tǒng)血管基底膜的主要成分：膠原；降解髓鞘基本蛋白，即外周神經(jīng)系統(tǒng)基本的髓鞘成分。四、人類皰疹病毒型(HHV-8)（尚存在爭(zhēng)議）臨床表現(xiàn)

4、男性發(fā)病多于女性，男女之比為2:l至3:l。發(fā)病年齡多見于40-60歲。臨床主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害。臨床表現(xiàn)P （多發(fā)性周圍神經(jīng)?。簽楸静∽畛Ｒ姷陌Y狀，見于所有患者(100)。臨床類似于慢性格林-巴利綜合征。特點(diǎn)是從足端開始，逐漸向近端發(fā)展，表現(xiàn)為雙下肢對(duì)稱性的麻木感、感覺異常、無力、發(fā)涼，可伴疼痛。 運(yùn)動(dòng)障礙在感覺癥狀之后出現(xiàn)。顱神經(jīng)損害主要表現(xiàn)為視乳頭水腫。肌電圖：常顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低或阻滯，遠(yuǎn)端潛伏期顯著延長(zhǎng)，肌肉動(dòng)作電位進(jìn)行性延長(zhǎng)，遠(yuǎn)端纖顫電位。神經(jīng)活檢：可發(fā)現(xiàn)軸突變性和原發(fā)性脫髓鞘。臨床表現(xiàn)O （臟器腫大）：主要表現(xiàn)為肝（2482）、脾（2137）、淋巴結(jié)腫大（4265）。肝腫大和

5、某些病例脾腫大組織學(xué)正常，肝功多正常。淋巴結(jié)腫大患者病理常顯示血管濾泡性增殖，60表現(xiàn)為Castleman病。腎腫大也有描述，病理檢查示微血管病性腎小球病變。偶見心臟增大和心肌病變。臨床表現(xiàn)E （內(nèi)分泌?。撼Ｒ姷膬?nèi)分泌改變是性腺功能減退、糖耐量低減(2848)和甲狀腺功能低下(10l8)。陽痿(6778)、男子乳房發(fā)育(6870) 、閉經(jīng)(68100)，可能與雌激素水平升高、睪酮降低、泌乳素水平升高有關(guān)。糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能低下和阿狄森病也有報(bào)道。臨床表現(xiàn)M （單克隆球蛋白病及骨損害）：絕大多數(shù)患者可檢測(cè)到M-蛋白(87100)，少數(shù)患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)。M蛋白在血中值較低，如果

6、檢測(cè)前未作免疫固定，在血清蛋白電泳中約有近13的患者檢測(cè)不出M蛋白。絕大多數(shù)患者有骨損害，而絕大多數(shù)骨損害是骨硬化性骨損害(5482)。 骨質(zhì)硬化患者病變部位活檢可發(fā)現(xiàn)無性系漿細(xì)胞，可出現(xiàn)反應(yīng)性骨髓增生。臨床表現(xiàn)S （皮膚改變）：皮膚損害見于5898的患者，最常見的皮膚改變是局灶性或全身性色素過度沉著 (9398)。皮膚增厚(7785)有時(shí)與硬皮病相似。多毛(7881)偶爾是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。 也可表現(xiàn)有多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、白甲等。臨床表現(xiàn)其它臨床表現(xiàn)患者還可以表現(xiàn)為發(fā)熱(4870)、胸水(2440)、腹水(1168)、外周水腫(2992)、視乳頭水腫(3768)及肺動(dòng)

7、脈高壓、腎臟病變、心肌缺血和動(dòng)脈閉塞。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 慢性進(jìn)行性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變； 臟器腫大； 內(nèi)分泌障礙； 異常球蛋白血癥； 皮膚改變，如色素沉著、皮膚增厚等； 水腫、胸腹腔積液； 視乳頭水腫、腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，低熱、多汗。 包括和在內(nèi)的兩條或兩條以上者可診斷為POEMS綜合征，其中具備前5條者為完全型POEMS綜合征，而其預(yù)后往往較差。第條作為診斷參考。 診 斷診斷本病應(yīng)注意：觀察周圍神經(jīng)損害，勿忽視顱神經(jīng)的檢查。在注重肝、脾和淋巴結(jié)的檢查時(shí)還應(yīng)觀察心、腎等臟器的變化。內(nèi)分泌病變以性腺機(jī)能減退最常見。所有的漿膜腔都有滲出現(xiàn)象，應(yīng)注意對(duì)心包，膽囊和陰囊的檢查。M-蛋

8、白陰性不能排除本病的診斷，所有病人都應(yīng)努力尋求單克隆漿細(xì)胞增生的依據(jù)。由于病變多呈灶性分布，所以應(yīng)該反復(fù)骨髓穿刺，最好在X線、核素掃描提示骨破壞的地方進(jìn)行穿刺活檢。還可通過多部位(骨髓、淋巴結(jié)、腎臟穿刺活檢)組織免疫組化染色來確定。鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤：首發(fā)癥狀是骨部疼痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)??； 其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚； 肝、脾腫大常見，但周圍淋巴結(jié)腫大較后者少；血沉增快，血鈣增高；M蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征； X線普遍顯示骨質(zhì)疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，骨硬化少見；并腎臟損害多見，可有淀粉樣變； 內(nèi)分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺漿細(xì)胞明顯增高。鑒別診斷

9、慢性格林-巴利綜合征 ：主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白的增高； 一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙； 無骨骼損害及M蛋白、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等。 鑒別診斷結(jié)締組織病： 也可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，但其肌肉損害多為肌源性；血清蛋白電泳不出現(xiàn)M蛋白；血中可測(cè)出自身抗體；但有報(bào)告硬皮病或SLE與POEMS綜合征同時(shí)存在。 鑒別診斷Addisions病 ：也可出現(xiàn)色素沉著，但以暴露部位及關(guān)節(jié)伸曲面、 皺紋等多受摩擦部位為主，顏色可深淺不等；也可有疲乏無力，但不伴多發(fā)性周圍神經(jīng)病變；低鈉血癥、高鉀血癥、低血糖；無骨骼損害及M蛋白、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等。血尿皮質(zhì)醇、ACTH興奮實(shí)驗(yàn)及腎上腺影像學(xué)檢查可鑒別。 但部分PO

10、EMS綜合征可合并Addisions病 治 療以烷化劑為基礎(chǔ)的化療：有報(bào)道環(huán)磷酰胺單獨(dú)或者聯(lián)合強(qiáng)的松治療可以使40的患者獲得臨床緩解。馬法蘭(左旋苯丙氨酸氮芥)是治療漿細(xì)胞疾病中最有效的藥物之一。國(guó)外報(bào)道，馬法蘭強(qiáng)的松治療1652個(gè)月是安全有效的，約對(duì)40的POEMS綜合征患者有效。治 療皮質(zhì)激素：沒有前瞻性的研究支持皮質(zhì)激素對(duì)于POEMS綜合征的效果。但有個(gè)案報(bào)告和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為皮質(zhì)激素是有效的，至少15的患者單獨(dú)使用皮質(zhì)激素后臨床癥狀改善，另外有7的患者疾病得到控制。國(guó)外推薦潑尼松劑量是3060mgd，但停藥和減量后易復(fù)發(fā)。治 療其它治療：對(duì)有孤立的骨髓灶應(yīng)行手術(shù)切除、放療及化療；血漿置換和

11、免疫球蛋白治療對(duì) POEMS綜合征的療效不確切；近年來報(bào)道自體外周血造血干細(xì)胞移植治療對(duì)POEMS綜合征有效?；颊呷戆Y狀緩解，神經(jīng)功能亦有明顯改善，但尚無遠(yuǎn)期療效和大樣本病例觀察。支持對(duì)癥治療治 療中醫(yī)治療：可歸屬于中醫(yī)學(xué)痿證、水腫或虛勞等范疇；中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本癥其本為虛 (氣虛、血虛、陽虛)而有血瘀水停之標(biāo)實(shí)；多以益氣溫陽、利水化瘀或溫腎健脾活血化瘀為則。預(yù) 后平均存活時(shí)間33個(gè)月（2.75年），5年存活率約60。個(gè)別患者存活156個(gè)月（13年）。有研究表明，杵狀指和水腫、積液或腹水對(duì)患者的預(yù)后有一定的影響：伴有杵狀指的患者平均生存時(shí)間為31個(gè)月（2.58年）；伴有水腫、積液或腹水的患者的平

12、均生存時(shí)間為79個(gè)月（6.58年）。死亡原因主要與全身衰竭或多發(fā)性周圍神經(jīng)病有關(guān)，心肺衰竭和感染是最常見的死因。包括日益惡化的治療無效的胸水、腹水、心包積液導(dǎo)致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能異常導(dǎo)致的血栓、彌漫性血管內(nèi)凝血；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑引發(fā)的感染。歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。

13、 修路成為中國(guó)人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)

14、初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加 。郵傳部萬國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇

15、闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。串點(diǎn)成面握全局 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控

16、制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 2特點(diǎn) (1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說

17、明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)

18、的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報(bào) D火車解析：從“萬鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。 答案C題組沖關(guān)1中國(guó)近代

19、史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映

20、漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是 () A電報(bào)業(yè) B大眾報(bào)業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運(yùn)業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A題組沖關(guān)3假如某愛國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機(jī)赴各地了解 B通過無線電報(bào)輸送訊息C通過互聯(lián)網(wǎng) D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)