重度顱腦損傷LUND概念與臨床課件

1、“隆德”概念：控制腦容量為目標(biāo)，控制顱內(nèi)高壓 馬鞍山市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 馬繼民1編輯版ppt“隆德”概念：控制腦容量為目標(biāo)，控制顱內(nèi)高壓 馬鞍山市中心醫(yī)全球性的共識(shí) 針對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷的初期性治療，給予控制性的通氣、保障氧供、維持血容積、及時(shí)的清除局限性的有顱內(nèi)占位效應(yīng)的病變、監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、 2編輯版ppt全球性的共識(shí) 針對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷的初期性治療，給予顱高壓的控制 控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性的治療（ICP-targeted）：控制性的過(guò)度通氣，以及高滲性脫水治療 維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF targeted）：其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP，以期改善CBF。

2、 3編輯版ppt顱高壓的控制 控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性的治療（ICP-targ隆德概念（Lund concept） 以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。 4編輯版ppt隆德概念（Lund concept） 以控制腦容量腦容量的生理性調(diào)節(jié) 毛細(xì)血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機(jī)制；血腦屏障（Blood brain barrier, BBB. ）。腦組織自身的容量調(diào)節(jié)，如腦積液（Cerebrospinal fluid, CSF.）的生理調(diào)節(jié)、顱內(nèi)腦血流量及腦血容量的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。 5編輯版ppt腦容量的生理性調(diào)

3、節(jié) 毛細(xì)血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機(jī)制；5編 正常的血腦屏障 血腦屏障的示意圖6編輯版ppt 正常的血腦屏障 血腦屏血腦屏障的通透性表1：不同溶質(zhì)的血腦屏障的有效通透面積及交換半衰期溶質(zhì)BBB的有效通透面積（PS）交換半衰期（t1/2）菊花粉0.0000460 hr依地酸0.00038 hr庶糖0.00046 hr甘露醇0.0012.3 hr尿素0.00623 92 min甘油0.036 min安替比林0.80.7 minCl-0.0012.3 hrNa+0.00241 hrK+0.00915 min白蛋白1.5 10-6水0.65 1.757編輯版ppt血腦屏障的通透性表1：不同溶質(zhì)的血腦屏

4、障的有效通透面積及交換腦細(xì)胞的能量代謝及其生理8編輯版ppt腦細(xì)胞的能量代謝及其生理8編輯版ppt正常腦生理對(duì)氧和葡萄糖需要量大貯能能力低對(duì)血流依賴(lài)性強(qiáng)缺血耐受時(shí)間僅幾分鐘119/1899編輯版ppt正常腦生理對(duì)氧和葡萄糖需要量大119/1899編輯版ppt腦氧代謝率（Cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2 ）CMRO2 = ( Ccap Cmit )/R Ccap: 毛細(xì)血管的O2濃度 Cmit: 腦細(xì)胞線(xiàn)粒體的O2濃度 R：毛細(xì)血管與細(xì)胞之間的距離( 50 m)CMRO2 = E CBF E：氧凈攝取分?jǐn)?shù)( the net oxygen extra

5、ction fraction )10編輯版ppt腦氧代謝率（Cerebral metabolic rate腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf 5% 85% 10%11編輯版ppt腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal = Vblood + Vbrain顱內(nèi)高壓高顱壓標(biāo)志著腦代償?shù)臉O限，繼發(fā)性的腦損害將不可避免。12編輯版ppt顱內(nèi)高壓高顱壓標(biāo)志著腦代償?shù)臉O限，繼發(fā)性的腦損害將不可避免。腦容量的調(diào)節(jié) 經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn)： 腦灌注壓（CPP）對(duì)腦容量的影響極小，腦毛細(xì)血管壓力與腦血流量具有嚴(yán)密的生理自動(dòng)調(diào)節(jié)；血腦屏障對(duì)晶體的通透性極低，其有效的滲透壓可達(dá)5700 mm H

6、g。 13編輯版ppt腦容量的調(diào)節(jié) 經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn)：13編輯版ppt腦脊液（ CSF ）的水轉(zhuǎn)送 在實(shí)驗(yàn)性的腦水腫研究中，已證實(shí)腦灰質(zhì)及白質(zhì)區(qū)域的細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移入腦室系統(tǒng)。 但這一轉(zhuǎn)移腦水腫液的機(jī)制并不能解決因受損的毛細(xì)血管的漏出而形成的水腫液。 14編輯版ppt腦脊液（ CSF ）的水轉(zhuǎn)送 在實(shí)驗(yàn)性的腦水腫研究中，腦血流量（CBF ）及腦血容量（ CBV）的調(diào)節(jié)：腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié) 15編輯版ppt腦血流量（CBF ）及腦血容量（ CBV）的調(diào)節(jié)：腦血管壓力腦血流量（Cerebral Blood Flow） CBF處于嚴(yán)密調(diào)節(jié)下CBF = 腦灌注壓 / 腦血管阻力 = 50 ml/100

7、g/min = 15心輸出量120/18916編輯版ppt腦血流量（Cerebral Blood Flow） CBCO2的腦血流量調(diào)節(jié) 在正常PaCO2范圍內(nèi)， 腦血流量對(duì)動(dòng)脈血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1 mm Hg，腦血流量將相應(yīng)增加或減少2 ml / 100g /min。CO2穿透過(guò)生物膜后可改變血管周?chē)膒H，造成毛細(xì)血管的阻力血管的pH依賴(lài)性的收縮。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人，因腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能的受損，過(guò)度通氣對(duì)降低腦血容量的作用非常有限。 17編輯版pptCO2的腦血流量調(diào)節(jié) 在正常PaCO2范圍內(nèi)， 腦血流量對(duì)動(dòng)腦血流量調(diào)節(jié)的二個(gè)重要作用其目的一是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧

8、氣和葡萄糖，以滿(mǎn)足腦細(xì)胞的高代謝需求。其目的二重要作用就是對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）。 18編輯版ppt腦血流量調(diào)節(jié)的二個(gè)重要作用其目的一是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣代謝性的腦血流量調(diào)節(jié) 臨床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治療，降低腦細(xì)胞的能量代謝，進(jìn)而達(dá)到腦血管的收縮、腦血容量的減少。但這一調(diào)節(jié)效應(yīng)的存在，依賴(lài)于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能。19編輯版ppt代謝性的腦血流量調(diào)節(jié) 臨床的“巴比妥昏迷（Ba理想的治療方法 減少腦血容量的同時(shí)，盡可能的避免腦血流量的減少。腦靜脈系統(tǒng)占有70%的腦血容量，因此要求這一藥物主要

9、是收縮腦靜脈血管，而對(duì)毛細(xì)血管的阻力血管端的作用極?。徊⑶?，在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮作用。20編輯版ppt理想的治療方法 減少腦血容量的同時(shí)，盡病理?yè)p傷時(shí)腦容量調(diào)節(jié)的紊亂 在病理狀態(tài)下，如蛋白的跨毛細(xì)血管的水轉(zhuǎn)運(yùn)存在，且轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢(shì)完全取決于毛細(xì)血管與腦組織間隙之間的靜水壓差；毛細(xì)血管內(nèi)外水分的流動(dòng)取決于靜水壓與膠體滲透壓之差，即符合Starling 定理（Starling equilibrium）。腦血管壓力調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，腦毛細(xì)血管的靜水壓跟隨于體循環(huán)的血壓波動(dòng)。21編輯版ppt病理?yè)p傷時(shí)腦容量調(diào)節(jié)的紊亂 在病理狀態(tài)下，如蛋白的跨毛細(xì)血管腦組織的血管床22編輯版ppt腦組織

10、的血管床22編輯版ppt腦組織壓力的影響 體循環(huán)血壓的影響 23編輯版ppt腦組織壓力的影響 體循環(huán)血壓的影響 23編輯版ppt臨床意義 顱腦創(chuàng)傷后，存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對(duì)晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴(lài)于體循環(huán)動(dòng)脈的血壓。伴隨有受損的血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加，腦組織壓力的降低，將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多。針對(duì)顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，而導(dǎo)致腦組織含水量的增多。24編輯版ppt臨床意義 顱腦創(chuàng)傷后，存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏腦水腫（Brain edema）的概念 腦水腫（Brain edema）：

11、是指腦組織內(nèi)水分增加，并由此引起局部或廣泛的腦體積和重量的增加。腦組織血管床的擴(kuò)張（即充血）也可引起腦體積和重量的增加，后者常被稱(chēng)為腦腫脹。實(shí)際上二者往往并存，無(wú)論從病理學(xué)或臨床表現(xiàn)上都難以區(qū)分。 25編輯版ppt腦水腫（Brain edema）的概念 腦水腫（Brain 顱內(nèi)高壓（ICP 20 mm Hg，持續(xù)時(shí)間 5 mi ）腦灌注壓 腦組織發(fā)生缺血缺氧 血管舒張通路自我調(diào)節(jié)機(jī)制作用的開(kāi)啟 顱內(nèi)血容量的增加 加重腦水腫 腦灌注壓 腦疝 26編輯版ppt顱內(nèi)高壓（ICP 20 mm Hg，持續(xù)時(shí)間 5 m顱內(nèi)高壓的外科治療 生理學(xué)方面 有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶的清除；腦脊液的引流；以及對(duì)一些選擇

12、的病例，進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積；27編輯版ppt顱內(nèi)高壓的外科治療 生理學(xué)方面 27編輯版ppt腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf + Vmass leision28編輯版ppt腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal = Vblood + VbVtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf + Vmass leision腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)29編輯版pptVtotal = Vblood + Vbrain + VcsMonro-Kellie定律（Monro-Kellie Doctrine）Vmass lesion30編輯版pptM

13、onro-Kellie定律（Monro-Kellie Do外科治療的副作用腦組織的壓力降低（Ptissue）。在病理狀態(tài)下，血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加，腦組織壓力（Ptissue）的降低，將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多：腦室的CSF引流有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦室的塌陷；生理學(xué)治療的原則來(lái)要求：外科的快速改變腦容量的治療，應(yīng)結(jié)合非外科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療。31編輯版ppt外科治療的副作用腦組織的壓力降低（Ptissue）。在病理狀顱內(nèi)高壓的非外科治療生理學(xué)方面 腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收 促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療

14、腦水腫，重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。急性缺血性中風(fēng)、腦實(shí)質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示，并無(wú)有益的治療作用 。強(qiáng)調(diào)經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。32編輯版ppt顱內(nèi)高壓的非外科治療生理學(xué)方面 腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收3腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收 促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，其機(jī)制是經(jīng)血腦屏障的滲透性脫水，以減少腦的容量，但不主張持續(xù)性使用這些脫水劑。重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。 33編輯版ppt腦組織

15、液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收 促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收控制降低腦血容量控制性過(guò)度通氣可迅速的降低腦血容量，其機(jī)制是造成腦毛細(xì)血管的前阻力血管的收縮，因此，通常是以犧牲腦血流量為代價(jià)的?？刂菩赃^(guò)度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間的治療 . 二氫麥角胺（DHE）具有收縮體循環(huán)靜脈容量血管的作用。對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷，DHE在降低顱內(nèi)高壓（ICP）的同時(shí)，還可維持腦血流量（CBF）的恒定、甚至增加腦血流量。臨床研究均表明，DHE在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮上述作用；降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，可通過(guò)適當(dāng)降低平均動(dòng)脈壓（MAP）、以及增加毛細(xì)血管的收縮 .34編輯版ppt降低腦血容量控

16、制性過(guò)度通氣可迅速的降低腦血容量，其機(jī)制是造成隆德概念 . 降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝在病人還未轉(zhuǎn)入ICU之前，就應(yīng)主動(dòng)的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療（安定類(lèi)型 + 阿片類(lèi)藥物）;病人在轉(zhuǎn)入ICU之后，還應(yīng)進(jìn)一步的降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以及體內(nèi)的兒茶酚胺的釋放，給予丙泊酚 + 芬太尼;1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol） + 2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定（Clonidine）。病情加重時(shí)，亦可給予小劑量的硫噴妥鈉（0.5 3 mg / kg / hr）持續(xù)靜脈滴注；35編輯版ppt隆德概念 . 降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝35編輯版ppt降低腦毛細(xì)血管的靜水壓 對(duì)病人施予個(gè)體化治療，給予1受體拮抗劑美

17、托洛爾（Metoprolol 0.2 0.3 mg/kg /24 hrs iv，）+ 中樞性的2激動(dòng)劑可樂(lè)定（Clonidine 0.4 0.8 g /kg 4 6 iv.），達(dá)到在生理范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)慕档蚆AP。輸注洗滌的紅細(xì)胞/白蛋白及血漿，使病人的血漿白蛋白及血紅蛋白、中心靜脈壓達(dá)到正常的水平;血容積正常，是進(jìn)行控制性降壓治療的先決條件。 36編輯版ppt降低腦毛細(xì)血管的靜水壓 對(duì)病人施予個(gè)體化治療，給予1受體拮維持膠體滲透壓及控制液體的平衡輸注洗滌的紅細(xì)胞及白蛋白，以達(dá)到正常的范圍（血紅蛋白125 140 g /L, 血漿白蛋白 40 g /L），維持正常的血容量，以及最佳的供氧狀態(tài)。 液

18、體的平衡、或輕度的液體負(fù)平衡亦是治療的一部分，可通過(guò)使用利尿劑（如速尿0.01 0.03 mg /kg /hr iv.）,輸注人血白蛋白來(lái)達(dá)到這一治療目的。經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給量為15 20 Kcal /kg / 24 hrs）。避免高血糖，控制血糖在5 7.5 mmol /L的范圍。 37編輯版ppt維持膠體滲透壓及控制液體的平衡輸注洗滌的紅細(xì)胞及白蛋白，以降低腦血容量硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細(xì)血管的前阻力血管;DHE主要收縮腦靜脈血管，兩者均具有降低腦血容量的作用。盡可能的給予低劑量的DHE，將顱內(nèi)壓控制在20 25 mm Hg。DHE的給藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天，以避免

19、外周血管的代償性收縮， 38編輯版ppt降低腦血容量硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細(xì)血管的前阻力血管;38編“隆德”治療方案（Lund therapy ）給予適宜的治療： 1）保證足夠的氧供，以及避免CO2渚留。2） 足夠的循環(huán)血量。3） 病情需要時(shí)，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 39編輯版ppt“隆德”治療方案（Lund therapy ）給予適宜的治機(jī)械通氣機(jī)械通氣治療以維持PaCO2 34 38 mm Hg、PaO2 98 113 mm Hg；加用PEEP以預(yù)防肺不張，但PEEP值不應(yīng) ICP?？墒褂枚虝旱倪^(guò)度通氣（ 2 min ）以快速降低過(guò)高的ICP 40編輯版ppt機(jī)械通氣機(jī)械通氣治療以維持

20、PaCO2 34 38 mm 避免高體溫 可給予對(duì)胺基乙酰酚（ Paracetamol ）退熱劑，當(dāng)T 38C時(shí)，給予單次劑量的糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍10 15 mg /kg）靜脈注射。允許輕度的低體溫狀態(tài)（T 36C）。41編輯版ppt避免高體溫 可給予對(duì)胺基乙酰酚（ Par內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給量為15 20 Kcal/kg/24 hrs）。避免高血糖，控制血糖在5 7.5 mmol /L的范圍。 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150 mmol /L。42編輯版ppt內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對(duì)成年人，最大熱卡供給維持正常的血容積狀態(tài) 維持

21、血容量可給予輸注洗滌的紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在125 140 g /L，Hct 36%，輸注血漿/人血白蛋白，以維持血漿白蛋白 40 g /L，速尿類(lèi)的利尿劑（0.01 0.03 mg /kg /hr）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴， 處于高顱壓危重期的病人，治療多尿癥，可給予抗利尿激素類(lèi)藥物（ADH-analogues），但應(yīng)加強(qiáng)觀察 43編輯版ppt維持正常的血容積狀態(tài) 維持血容量可給予輸注洗滌的紅細(xì)胞，以維控制腦水腫 給予控制性降壓 + 抗應(yīng)激/降低內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫诺闹委?1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolol 0.03 0.05 mg /kg 6 8 iv，25 100 mg 2 P.O.）+ 中樞性的2激動(dòng)劑可樂(lè)定（Clonidine 0.3 0.8