重癥感染及休克課件

1、重癥感染及感染性休克(Severe Sepsis and Septic Shock)1編輯版ppt重癥感染及感染性休克(Severe Sepsis and 流行病學(xué)嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征,其發(fā)病率和病死率均很高。全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克,同時(shí)這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢(shì),在過去10年中,嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3%,以每年1.5%-8.0%的速度上升。 2編輯版ppt流行病學(xué)嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為 流行病學(xué)近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率

2、仍高達(dá)30%-70%。在美國,嚴(yán)重感染是第10位的致死原因,每小時(shí)有25人死于嚴(yán)重感染或感染性休克,其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實(shí)際上嚴(yán)重感染和感染性休克與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率,不同的是,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低,而嚴(yán)重感染和感染性休克的發(fā)生率和病死率均居高不下。 3編輯版ppt 流行病學(xué)近年呼吸系統(tǒng)的主要疾病COPD 哮喘結(jié)核感染（infection）腫瘤4編輯版ppt呼吸系統(tǒng)的主要疾病COPD 哮喘4編輯版ppt呼吸道感染診療原則進(jìn)行感染級(jí)別的分層重點(diǎn)是鑒別是否為重癥，并發(fā)MODS（

3、多器官功能障礙綜合征）確定患者是住院還是門診治療住院者要確定住監(jiān)護(hù)病房還是普通病房制定抗感染方案5編輯版ppt呼吸道感染診療原則進(jìn)行感染級(jí)別的分層5編輯版ppt病情嚴(yán)重程度分層CURB-65的評(píng)分：1.呼吸頻率30次/分；2.舒張壓65歲；4.意識(shí)障礙。四項(xiàng)評(píng)價(jià)0分（四項(xiàng)均無），死亡率 1%；1-2分 死亡率8%；3-4分 死亡率 30%。大于2分者應(yīng)該住ICU。6編輯版ppt病情嚴(yán)重程度分層CURB-65的評(píng)分：1.呼吸頻率30次/感染的發(fā)展（兩條路徑）感染局部炎癥愈合感染局部炎癥SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）sepsis（膿毒癥）MODS（多器官功能障礙綜合癥）MOF（多器官功能衰竭）7編

4、輯版ppt感染的發(fā)展（兩條路徑）感染局部炎癥愈合7編輯版ppt全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。 具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷： （1）體溫38 C或36 C； （2）心率90次/分； （3）呼吸頻率20次/分或過度通氣，PaCO 232mmHg； （4）WBC12109 或4109 或幼粒細(xì)胞10%。 8編輯版ppt全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體膿毒血癥（sepsis）病原體侵入人體而引發(fā)的具有損傷性的激烈全身反應(yīng)，并具

5、有對(duì)組織損傷性的病理生理過程及一組臨床癥狀。9編輯版ppt膿毒血癥（sepsis）病原體侵入人體而引發(fā)的具有損傷性的激2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn) -Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6. -中國危重病急救醫(yī)學(xué)2004；16（6）：321-324 -中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2004；3（3）：131-133 已明確或疑似的感染,并伴有下列某些征象:(1) 一般指標(biāo):發(fā)熱(中心體溫38.3)低溫(中心體溫90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差氣促30次/min意識(shí)改變明顯水腫或液體正平衡(20ml/kg超過24h

6、)高糖血癥(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)而無糖尿病史10編輯版ppt2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)(2) 炎癥反應(yīng)參數(shù):白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.10血漿C反應(yīng)蛋白正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素（降鈣素原）正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差11編輯版ppt2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)(3)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):低血壓收縮壓90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均動(dòng)脈壓40

7、mmHg,或按年齡下降2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差混合靜脈血氧飽和度0.70心排指數(shù)3.5Lmin-1m-212編輯版ppt2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)（4）器官功能障礙指標(biāo):低氧血癥(PaO2/FiO2（氧和指數(shù)）300mmHg);急性少尿(尿量1.5或活化部分凝血激酶時(shí)間60s);腹脹(腸鳴音消失);血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)40mg/L或70mmol/L)。13編輯版ppt2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新標(biāo)準(zhǔn)（5）組織灌流參數(shù)

8、：高乳酸血癥(3mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑14編輯版ppt2001年國際Sepsis 定義會(huì)議關(guān)于Sepsis診斷的新多器官功能障礙綜合癥 （MODS）各種嚴(yán)重致病因素導(dǎo)致的多器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生的功能障礙或衰竭15編輯版ppt多器官功能障礙綜合癥 （MODS）各種嚴(yán)重致病因素導(dǎo)致的多器序貫性發(fā)病機(jī)制某一臟器開始（肺臟常為首敏器官）多米諾效應(yīng)其他臟器序貫發(fā)生多臟器功能衰竭。 16編輯版ppt序貫性發(fā)病機(jī)制某一臟器開始（肺臟常為首敏器官）多米諾效應(yīng)診斷有的以評(píng)分法，有的以實(shí)驗(yàn)結(jié)果為參考，以下是以臨床表現(xiàn)為主的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 17編輯版ppt診斷有的以評(píng)分法，有的以實(shí)驗(yàn)結(jié)果

9、為參考，以下是以臨床表現(xiàn)為主（一）急性呼吸功能障礙：早期表現(xiàn)為低氧血癥，后期發(fā)展為以急性呼吸困難為特征的成人呼吸窘迫征（ARDS）。呼吸次數(shù)5/min或35/min；需要吸氧（FiO250%）并使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸2天以上；PaCO26.7KPa（50mmHg）吸入純氧（A-a）DO246.7KPa（350mmHg），及嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)。18編輯版ppt（一）急性呼吸功能障礙：早期表現(xiàn)為低氧血癥，后期發(fā)展為以急性（二）急性腎功能障礙 分為少尿型和非少尿型 BUN35.7mmol/L Cr309.4 mmol/L 尿量479ml/24h或159ml/8h 尿比重1.010，尿液偏堿。

10、19編輯版ppt（二）急性腎功能障礙 分為少尿型和非少尿型19編輯版ppt（三）急性肝功能障礙在MODS中是較早出現(xiàn)衰竭的臟器之一，由于解毒和代謝功能障礙，也是促進(jìn)全身臟器功能衰竭的重要因素。黃疸血清總膽紅素34.2mmol/L，持續(xù)三天以上ALT、AST、LDH正常值2倍白蛋白凝血酶原減少難治性高血糖癥20編輯版ppt（三）急性肝功能障礙在MODS中是較早出現(xiàn)衰竭的臟器之一，由（四）急性胃腸粘膜改變 創(chuàng)傷、休克、感染胃腸粘膜潰瘍、出血、壞死屏障功能降低毒素吸收胃腸麻痹應(yīng)激性潰瘍出血24h輸血400ml以上21編輯版ppt（四）急性胃腸粘膜改變 創(chuàng)傷、休克、感染胃腸粘膜潰瘍、出血（五）凝血系統(tǒng)

11、變化血小板進(jìn)行性下降 BPC小于20109/L纖維蛋白原0.2g/LFDP20ug/ml凝血酶原時(shí)間15秒WBC1.0109/L血球壓積20%22編輯版ppt（五）凝血系統(tǒng)變化血小板進(jìn)行性下降 BPC小于2010（六）急性心功能障礙心搏量，心臟指數(shù)降低（每分鐘CI2.5L/m2）左心舒張末壓上升，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）1.3KPa收縮壓8.0 KPa（60mmHg）平均動(dòng)脈壓6.5 KPa（49mmHg）心率54次/min發(fā)生竇性室顫血PH7.24，PaCO26.5 KPa23編輯版ppt（六）急性心功能障礙心搏量，心臟指數(shù)降低（每分鐘CI2.（七）代謝功能障礙 難治性高血糖癥高乳酸血癥水、電

12、解質(zhì)、酸堿嚴(yán)重失衡。 24編輯版ppt（七）代謝功能障礙 難治性高血糖癥24編輯版ppt基本治療策略綜合治療原則：清除病因、控制感染、止住觸發(fā)因子、抗休克、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥。打斷鏈條。25編輯版ppt基本治療策略綜合治療原則：清除病因、控制感染、止住觸發(fā)因子、第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療26編輯版ppt第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療26編輯版pptA.初期復(fù)蘇膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)（1C） 中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）；中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（Scv

13、O2）70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）65% 27編輯版pptA.初期復(fù)蘇膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血B 診斷 抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染（1C)28編輯版pptB 診斷 抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺C.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前

14、留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B) 2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。29編輯版pptC.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚C.抗生素治療2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合

15、治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。3. 推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。30編輯版pptC.抗生素治療2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿D 感染源控制1a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ?/p>

16、存在微生物感染的源頭控制(1C)。31編輯版pptD 感染源控制1a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎D 感染源控制2. 建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。 3. 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。32編輯版pptD 感染源控制2. 建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感E.液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)

17、支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。 b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。 d.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。 e.晶體液更便宜。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。33編輯版pptE.液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目E.液體療法3a、推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。3b、對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)

18、，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療（1D）。34編輯版pptE.液體療法3a、推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力F 血管加壓類藥物 1、推薦將MAP保持在65mmHg（1C）。 在低血容量沒有得到糾正時(shí)，就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。另外，在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2、推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥）（1C）。3a、不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克

19、的首選血管加壓藥物（2C）。35編輯版pptF 血管加壓類藥物 1、推薦將MAP保持在65mmHg（1F 血管加壓類藥物3b、如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物（2B）。 4、推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A）。 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。 5、推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路（1D）。在休克時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。36編輯版pptF 血管加壓類

20、藥物3b、如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，G 正性肌力藥物 1、在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺（1C）。 2、反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。 37編輯版pptG 正性肌力藥物 1、在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示G 正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。

21、兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平。 38編輯版pptG 正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估H 糖皮質(zhì)激素1、對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。 2、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D） 3、針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A） 4、對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌

22、證（1D）。39編輯版pptH 糖皮質(zhì)激素1、對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅J 血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/L）時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）（1B） 2、不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用（1B）。3、在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常（2D）。 40編輯版pptJ 血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/LJ 血液制品使用4、在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)，不推薦抗凝血酶（1B）。

23、 5、嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000/mm3（5109/L）。無論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3（5-30109/L）且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)50000/mm3（50109/L）（2D）。 41編輯版pptJ 血液制品使用4、在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)，不推薦抗第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療42編輯版ppt第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療42編輯版pptA 機(jī)械通氣 1、對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg（1B）。

24、2、推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（1C）。 最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg，使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg。 43編輯版pptA 機(jī)械通氣 1、對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸A 機(jī)械通氣3、為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”（1C）。 未把“允許性高碳酸血癥”作

25、為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。 4、推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C）。 、在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量（FiO2）和平臺(tái)壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位（2C）。 44編輯版pptA 機(jī)械通氣3、為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALI/ARA 機(jī)械通氣6a、如無禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）（1B） 6b、建議床頭抬高30-45度（2C）7、僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV：輕度呼吸衰竭（相對(duì)較低的壓力

26、支持和PEEP有效）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持氣管插管閾值（2B）。 45編輯版pptA 機(jī)械通氣6a、如無禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷1、機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)（1B） 2、如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物（1B）。 3、鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長，推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度（1B）

27、。 無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí)，不建議應(yīng)用NBMA。 46編輯版pptB 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷1、機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，C 血糖控制 1、對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖（1B）。 2、建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在150 mg/dl（8.3mmol/L）以下（2C）。 3、推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次（1C）。4、用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平

28、可能比檢測(cè)值更低（1B）。 47編輯版pptC 血糖控制 1、對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高D 腎臟替代治療 1、對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效（2B）。 2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡（2D）。 兩項(xiàng)薈萃分析表明，持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。 兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。 目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。 48編輯版pptD 腎臟替代治療 1、對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持E 碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致高乳酸

29、血癥、pH7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用（1B）。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。 49編輯版pptE 碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患F 預(yù)防深靜脈血栓形成 1、對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量

30、普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）預(yù)防深靜脈血栓（DVT），除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等（1A）。2、對(duì)有肝素禁忌證者，推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪（GCS）或間歇壓迫器（ICD），除非有禁忌證（1A）。 3、對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者，建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防，除非有禁忌證或無法實(shí)施（2C）。 4、鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)非常高危的患者，建議使用LMWH而非UFH（2C）。 50編輯版pptF 預(yù)防深靜脈血栓形成 1、對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普G 預(yù)防應(yīng)激性潰

31、瘍 推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（1B）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。 針對(duì)一般ICU患者的研究證實(shí)了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的益處，而其中20%-25%的患者合并膿毒癥。另外，在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中獲益的幾類患者（凝血功能障礙、機(jī)械通氣、低血壓）常合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。 51編輯版pptG 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1I 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃，包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)（1D）。 52編輯版pptI 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃，包括關(guān)鍵性建議膿毒癥患者在診斷后的最初6小時(shí)早期目標(biāo)性復(fù)蘇（1C）應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C）在膿毒癥診斷后的1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B）應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）抗生素使用時(shí)間一般為7-10天，可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整(1D)感染源控制方法的選擇要