重癥手足口病的識別和治療匯編課件

1、重癥手足口病的識別和治療重癥手足口病的識別和治療主要癥狀手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等主要癥狀手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹重癥手足口病的識別和治療匯編課件重癥手足口病的識別和治療匯編課件重癥手足口病的識別和治療匯編課件重癥手足口病的識別和治療匯編課件臨床表現(xiàn)普通病例急性起病，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹可伴發(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或口腔皰疹多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好臨床表現(xiàn)普通病例急性起病，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀臨床表現(xiàn)重癥病例少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎

2、、肺水腫、循環(huán)障礙等極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥臨床表現(xiàn)重癥病例少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦重癥病例表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷肢體抖動，肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、眼球震顫無力或急性弛緩性麻痹查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性重癥病例表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液肺部可聞及濕啰音或痰鳴音重癥病例表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長心率增快或減慢，脈

3、搏淺速或減弱甚至消失血壓升高或下降重癥病例表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒特異性核酸檢測陽性分離出腸道病毒急性期與恢復(fù)期血清腸道病毒中和抗體有4倍以上升高診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。EV71引發(fā)重癥的原因嗜神經(jīng)性腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎呼吸、循環(huán)衰竭原因不十分清楚神經(jīng)源性肺水腫尸檢：不支持心源性和肺炎引起的

4、肺水腫EV71引發(fā)重癥的原因嗜神經(jīng)性發(fā)病機(jī)制神經(jīng)源性肺水腫EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱發(fā)病機(jī)制神經(jīng)源性肺水腫EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害重癥病例早期識別保持高度警惕性診治中仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征重癥病例早期識別保持高度警惕性重癥病例早期識別年齡：3歲以下癥狀持續(xù)高熱不退精

5、神差、嗜睡、頭痛、嘔吐易驚、肢體抖動、肌陣攣無力或急性弛緩性麻痹少數(shù)重癥病例皮疹不典型，應(yīng)仔細(xì)檢查重癥病例早期識別年齡：3歲以下重癥病例早期識別體征呼吸淺促、心率增快肢體抖動，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)末梢循環(huán)不良皮膚花紋四肢發(fā)涼毛細(xì)血管再充盈時間延長（2秒）脈搏淺速血壓升高重癥病例早期識別體征重癥病例早期識別化驗外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高高血糖ALT、AST、CKMB升高乳酸升高血?dú)夥治鯬aO2降低 PaCO2升高或降低代謝性酸中毒胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著重癥病例早期識別化驗臨床分型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)危重型：出現(xiàn)下列情況之

6、一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等循環(huán)功能障礙臨床分型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱普通型病例 治療門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時隨診詳細(xì)交代觀察內(nèi)容高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動、無力皮膚花紋、四肢涼普通型病例 治療門診治療神經(jīng)系統(tǒng)受累治療住院治療控制顱內(nèi)高壓限制入量甘露醇降顱壓每次0.51.0g/kg每次4 8小時一次20 30分鐘快速靜脈注射根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿神經(jīng)系統(tǒng)受累治療住院治療神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

7、糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍 1 2mg/(kgd)氫化可的松 3 5mg/(kgd)地塞米松 0.2 0.5mg/(kgd)病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量甲基潑尼松龍10 20mg/(kgd)（單次最大劑量不超過1g）地塞米松 0.5 1.0mg/(kgd)連用 2 3天神經(jīng)系統(tǒng)受累治療糖皮質(zhì)激素神經(jīng)系統(tǒng)受累治療靜脈注射丙種球蛋白總量 2g/kg，分25天給予對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚頭肩抬高15 30度，保持中立位有尿潴留時應(yīng)導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿以防誘發(fā)腦疝。神經(jīng)系統(tǒng)受累治療靜脈注射丙種球蛋白神經(jīng)系統(tǒng)受累治療進(jìn)行相關(guān)化驗檢查血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀?、乳酸心電圖

8、：無特異性改變。少數(shù)病例可見QT間期延長，STT改變。腰穿：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常頭顱MRI：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖：彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波神經(jīng)系統(tǒng)受累治療進(jìn)行相關(guān)化驗檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累治療病原學(xué)檢查特異性核酸陽性或分離出腸道病毒咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。神經(jīng)系統(tǒng)受累治療病原學(xué)檢查特異性核酸陽性或分離出腸道病毒神經(jīng)系統(tǒng)受累治療密切觀察病情變化神志、精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓嘔

9、吐、抽搐、四肢活動、末梢循環(huán)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)受累治療密切觀察病情變化呼吸、循環(huán)衰竭治療ICU內(nèi)救治保持呼吸道通暢吸氧確保兩條靜脈通道通暢監(jiān)測呼吸、心率、血壓和經(jīng)皮氧飽和度留置胃管、導(dǎo)尿管呼吸、循環(huán)衰竭治療ICU內(nèi)救治機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)盡早施行呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)FiO2 80100%PIP 20 30cmH2OPEEP 4 8 cmH2ORate 2040次/分VT 6 8ml/kg機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣臨床體征胸廓起伏皮膚顏色呼吸頻率呼吸形態(tài)三凹征胸腹運(yùn)動人機(jī)同步性呼吸音監(jiān)測血?dú)夥治鼋?jīng)皮氧飽和度胸片機(jī)械通氣臨床體征監(jiān)測機(jī)械通氣適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛咪唑安定 1 6ug/kg.min芬太尼 1

10、4ug/kg.h嗎啡 10 40ug/kg.h如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，相應(yīng)增加PEEP不宜頻繁吸痰，盡量避免進(jìn)行降低呼吸道壓力的護(hù)理操作 機(jī)械通氣適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛呼吸、循環(huán)衰竭治療在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）藥物應(yīng)用：米力農(nóng)：0.250.75g/(kg.min)多巴胺：2 20g/(kg.min)多巴酚丁胺： 2 20g/(kg.min)酌情應(yīng)用利尿藥物治療呼吸、循環(huán)衰竭治療在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條呼吸、循環(huán)衰竭治療監(jiān)測血糖變化，高血糖時可應(yīng)用胰島素劑量：負(fù)荷量 0.1u/kg，維持量 0.05 0.1u/kg.h注意防止低血糖比高血糖更危險抑制胃酸分泌西咪替丁奧美拉唑繼發(fā)感染時給予抗生