重癥胰腺炎急診腹膜透析治療課件

1、重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療女性，29歲，因?yàn)椤吧细共刻弁?天，加重伴精神倦怠1天”于 2014-02-12入院。查體：T 36 R 26次/分 P 134次/分 BP 138/95mmhg 意識(shí)模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應(yīng)。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示 急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結(jié)石入院：1 急性重癥胰腺炎 2 多器官功能衰竭 3 糖尿病 2通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺女性，29歲，因?yàn)椤吧细共刻弁?天，加重伴精神倦怠1

2、天”于 2014-02-12入院。查體：T 36 R 26次/分 P 134次/分 BP 138/95mmhg 意識(shí)模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應(yīng)。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示 急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結(jié)石入院：1 急性重癥胰腺炎 2 多器官功能衰竭 3 糖尿病 2女性，29歲，因?yàn)椤吧细共刻弁?天，加重伴精神倦怠1天”于 02-12呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機(jī)械通氣，參數(shù)不高，血氧飽和度在正常范圍，行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術(shù)，見大量血性腹水引流出。302-123用藥：泮托拉唑 40mg q12h生長(zhǎng)抑素 25

3、0ug/h 泵入 1.5%腹膜透析液 1000ml q2h 每次留腹 1小時(shí)(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星 0.4 qd，烏司他丁 20萬 q8h 人血白蛋白 10g qd胰島素 120u/24h血漿 400ml呼吸機(jī) PSIMV模式PS 18cm PEEP 5cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 100%甘油果糖 250ml q12h4用藥：402-17我院CT檢查502-17我院CT檢查56677889902-12入院時(shí)檢查結(jié)果1002-12入院時(shí)檢查結(jié)果1011111212131302-13-02-15紅細(xì)胞 4u 血漿 600ml 呼吸機(jī) PSIMV模式

4、PS 13cm PEEP 7cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 98%1402-13-02-151402-15檢查結(jié)果1502-15檢查結(jié)果1516161717181802-16病人高熱，呼吸機(jī)參數(shù)升高，呼吸機(jī) PSIMV模式PS 18cm PEEP 10cm FiO2% 80% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 93-95%輸血漿 600ml1.5%腹透液 2000ml q6h 2.5%腹透液 2000ml q6h （16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果）泰能 0.25 q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計(jì)算劑量）1902-161902-16檢查結(jié)果2002-1

5、6檢查結(jié)果2002-16檢查結(jié)果2102-16檢查結(jié)果2102-17檢查結(jié)果2202-17檢查結(jié)果2202-17檢查結(jié)果2302-17檢查結(jié)果23242402-19停機(jī)拔管，每天胰島素用量 40u左右，每天白蛋白 10g肌酐 154umol/l,尿量明顯增加，調(diào)整腹膜透析為常規(guī)劑量1.5%腹膜透析液 1000ml q3h，留腹1小時(shí)，4袋/天泰能才使用3天，調(diào)整泰能用量：泰能 0.5 q6h2502-19停機(jī)拔管，每天胰島素用量 40u左右，每天白蛋02-192602-19262727282802-21轉(zhuǎn)普通病房1.5%腹透液 2000ml q6h 02-22停用腹膜透析沖洗。02-25 拔除

6、引流管 停用泰能泰能共使用10天。0.25 q6h 三天，0.5 q6h 七天。2902-212902-27 CT檢查3002-27 CT檢查303131323203-03 進(jìn)食03-05 出院住院 21天費(fèi)用 96000 醫(yī)保 70000腹膜透析 10天。3303-03 進(jìn)食33國(guó)內(nèi)外關(guān)于重癥胰腺炎血液凈化以與外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的觀點(diǎn)34國(guó)內(nèi)外關(guān)于重癥胰腺炎血液凈化以與外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的觀點(diǎn)34有條件的醫(yī)院，可加用血液凈化（）方法，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕急性肺、腎等器官功能的負(fù)荷，并可以吸附部分炎癥介質(zhì)，有利于減少炎癥介質(zhì)反應(yīng)。臨床合并感染的手術(shù)治療：“進(jìn)階式”治療是近年普遍采用的治療策略 。 第一

7、步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染 ；第二步，清創(chuàng)手術(shù)，清除壞死組織。 兩步驟均應(yīng)遵循微創(chuàng)、有效的原則.經(jīng)皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。 適應(yīng)證： 早期腹腔積液漸進(jìn)性增多，壓迫周圍器官；有明顯癥狀的急性胰周積液；包裹性積液有感染證據(jù)；可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；全身狀況差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和高齡等原因不適合外科手術(shù)。 部分患者充分引流后可避免手術(shù)。35有條件的醫(yī)院，可加用血液凈化（）方法，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕國(guó)內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)對(duì)于腹膜透析的認(rèn)識(shí)腹膜透析的應(yīng)用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴(kuò)散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側(cè)腎臟的腎小

8、球?yàn)V過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險(xiǎn)期的一種有效治療方法。對(duì)于重癥急性腎衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療可能優(yōu)于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜當(dāng)作天然的半透膜，通過彌散清除溶質(zhì)，外科危重患者因?yàn)榇蠖鄶?shù)人沒有足夠的腹膜面積進(jìn)行物質(zhì)交換，腹脹，導(dǎo)管滲漏，感染等，PD應(yīng)用很受限。36國(guó)內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)對(duì)于腹膜透析的認(rèn)識(shí)腹膜透析的應(yīng)用（P471-4腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點(diǎn) 清除炎癥因子更有效？ 腹腔內(nèi)，腹腔壓力，彌散對(duì)流,分泌。 有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？ 安全，快速，簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)？ 并發(fā)癥少，無需抗凝

9、有利于簡(jiǎn)化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。37腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點(diǎn) 清除炎癥因子更有效？ 腹腔內(nèi) 清除能力的比較HVHF較標(biāo)準(zhǔn)腎臟劑量的連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過可更好地增加對(duì)炎性介質(zhì)的清除作用，但炎性介質(zhì)的清除除了受其自身理化性質(zhì)的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動(dòng)力學(xué)等諸多因素有關(guān)；同時(shí)，日前對(duì)全部細(xì)胞因子介質(zhì)譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質(zhì)的機(jī)制尚不完全明了，有待進(jìn)一步研究。38 清除能力的比較HVHF較標(biāo)準(zhǔn)腎臟劑量的連續(xù)性靜脈一靜脈血原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500 50005000039原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附5

10、00 50005000039LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關(guān)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量40LPS 100000 外腹膜透析中溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)：在腹透時(shí)，溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng)是通過復(fù)雜的生物組織層進(jìn)行的。和

11、腎小球基底膜有許多類似之處，此點(diǎn)優(yōu)于血透。由于受各種內(nèi)、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統(tǒng)由三部分組成：腹膜的血管網(wǎng)、腹膜、注入腹腔內(nèi)的透析液。三通道模式: 超小通道：溶質(zhì)不能通過 小通道：小分子，中分子物質(zhì)通道，彌散對(duì)流 大通道：大分子溶質(zhì)，對(duì)流小分子毒素 300KD 肌酐，尿素氮，離子中分子毒素 300-12000D, 常以測(cè)定Vit B12, B2微球蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強(qiáng)，大分子毒素：可能是一些細(xì)胞因子，神經(jīng)毒素，蛋白修飾產(chǎn)物，異常蛋白產(chǎn)物（如蛋白羥基化，糖基化產(chǎn)物），對(duì)于高通量透析，高效透析，血濾以與血液灌流等血透新技術(shù)并無優(yōu)勢(shì)。41腹

12、膜透析中溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)：在腹透時(shí)，溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng)是通過復(fù)雜的生41腹膜透析：小分子物質(zhì)，水清除較差？分泌：腹膜血管網(wǎng)，淋巴系統(tǒng)吞噬細(xì)胞，間皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子腹膜炎癥：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。腹膜透析可以造成蛋白質(zhì)，維生素，微量元素的丟失。一般CAPD患者無尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在 28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。42腹膜透析：小分子物質(zhì)，水清除較差？分泌：腹膜血管網(wǎng)，淋巴系統(tǒng)在腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（陳香美）（p13-14）中，關(guān)于適應(yīng)癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾??；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性

13、腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經(jīng)腹腔給藥和營(yíng)養(yǎng)支持。在腹膜透析（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應(yīng)癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾??；急性胰腺炎；銀屑?。坏蜏睾透邷?；精神分裂癥；HIV患者的PD；經(jīng)腹腔營(yíng)養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合與CO2清除。在現(xiàn)代腹膜透析治療學(xué)（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應(yīng)癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾??；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性代謝疾病；急性胰腺炎；牛皮癬；低溫和高溫；多發(fā)性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經(jīng)腹腔營(yíng)養(yǎng)治療；經(jīng)

14、腹腔血液氧合與CO2清除。43在腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（陳香美）（p13-14）中，關(guān)于主要通過持續(xù)灌洗清除腹腔內(nèi)壞死組織、胰酶和炎癥介質(zhì)，還可通過彌散，對(duì)流，分泌原理清除循環(huán)中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質(zhì)，同時(shí)可降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹，有效緩解胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。 國(guó)內(nèi)有許多文獻(xiàn)報(bào)道 治療 有肯定的療效。44主要通過持續(xù)灌洗清除腹腔內(nèi)壞死組織、胰酶和炎癥介質(zhì)，還可 和 均能有效清除 患者體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，均是治療 的有效方法。但 方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，能較快有效清除患者腹腔內(nèi)和循環(huán)中各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，迅速控制病情， 此法符合我國(guó)國(guó)情， 在任何醫(yī)療單位均可開

15、展，值得深入研究。 由于國(guó)內(nèi)外應(yīng)用 和 治療 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 確切療效尚需大樣本多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。45 和 均能有效清除 患者體內(nèi)各種炎癥介質(zhì) 有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？急性腎損傷KDIGO指南1 改善腎灌注 補(bǔ)液，血管活性藥？利尿劑？2 腎替代治療 KDIGO AKI指南并沒有對(duì)開始RRT的指征作出明確規(guī)定，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。治療AKI傾向于標(biāo)準(zhǔn)RRT劑量、而非一味加大治療強(qiáng)度。KDIGO AKI指南建議患者腎功能已恢復(fù)或擬姑息治療時(shí)停止RRT，但撤機(jī)的具體指征仍不明確。3 其他治療。46 有利于保護(hù)殘余腎功能

16、和急性腎衰的恢復(fù)？急性腎損傷KDIG慢性腎衰竭：殘余腎功能與總清除率密切相關(guān)，尿量小于 100ml/d可以視為無殘余腎功能。殘余腎功能對(duì)于大中分子毒物的清除以與內(nèi)分泌功能是血液凈化無法替代的。腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學(xué)附一院對(duì)120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%47慢性腎衰竭：47腹膜透析保護(hù)殘余腎功能原因多方面：腹透時(shí)尿素氮濃度波動(dòng)少，滲透壓改變幅度小。血液凈化時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變，腎灌注受到影響。血液凈化時(shí)血液與人工膜的接觸導(dǎo)致補(bǔ)體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。48腹膜透析保護(hù)殘余腎功能原因多方

17、面：48AKI要關(guān)注殘余腎功能嗎？高容量的血液濾過會(huì)造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復(fù)？49AKI要關(guān)注殘余腎功能嗎？49 安全，快速，簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)？ 并發(fā)癥少，無需抗凝50 安全，快速，簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)？50手術(shù)部位與材料51手術(shù)部位與材料51CRRT與PD費(fèi)用，收入比較CRRT臨時(shí)PD手術(shù)費(fèi)深靜脈穿刺 60元腹膜透析置管 472元材料費(fèi)血透管 1200元；管路濾器 1000-2500元/套 1-3套/天引流雙套管 20元透析液配置液體：三升袋17+液體 30 47元 （4000ml）成品腹膜透析液 34元（2000ml）藥物，設(shè)備肝素，微量泵，CRRT機(jī)器量秤操作費(fèi)用連續(xù)性血液凈化73元/小

18、時(shí)持續(xù)腹透，腹膜透析換液 31元/小時(shí)第一天費(fèi)用6500-10000元（后續(xù)增加的輸血，檢驗(yàn)費(fèi)用未計(jì)算入內(nèi)）2000元純收入2200120052CRRT與PD費(fèi)用，收入比較CRRT臨時(shí)PD手術(shù)費(fèi)深靜脈穿刺 有利于簡(jiǎn)化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。 急性胰腺炎中抗生素的應(yīng)用 根據(jù)肌酐清除率對(duì)抗生素劑量調(diào)整 CRRT和腹膜透析對(duì)抗生素的影響。53 有利于簡(jiǎn)化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。53SMART等研究總結(jié)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌連續(xù)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，腹腔感染主要致病菌對(duì)亞胺培南敏感性高產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對(duì)亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對(duì)亞胺

19、培南仍保持較高敏感性54SMART等研究總結(jié)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依關(guān)于抗生素：中國(guó)指南致病菌： 胰腺炎合并感染時(shí)主要以內(nèi)源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌與厭氧菌。 膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。 并發(fā)感染時(shí)盡早抗感染治療選擇廣譜覆蓋腸道桿菌與厭氧菌的抗生素。 不建議預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素不改善患者預(yù)后，不能減少胰外感染，不能降低需手術(shù)患者比例對(duì)于膽源性 伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應(yīng)用抗生素。首選快速殺菌劑，如早期應(yīng)用第一類的碳?xì)涿赶╊惢虻谌?、四代頭孢菌素等抗生素，對(duì)于有非發(fā)酵菌感染危險(xiǎn)的 ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素

20、、四代頭孢菌素或聯(lián)合用藥。 時(shí)，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”。55關(guān)于抗生素：中國(guó)指南致病菌： 胰腺炎合并感染時(shí)主要以內(nèi)源性感關(guān)于抗生素：美國(guó)指南急性胰腺炎的抗生素使用：當(dāng)伴有膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時(shí)，應(yīng)使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))不推薦使用抗生素以預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))對(duì)于伴有感染壞死的患者，需應(yīng)用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。(有條件

21、推薦，低質(zhì)量證據(jù))56關(guān)于抗生素：美國(guó)指南急性胰腺炎的抗生素使用：當(dāng)伴有膽管炎、導(dǎo)綜合意見，考慮國(guó)情非膽源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素預(yù)防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑中后期：有感染證據(jù)，經(jīng)驗(yàn)性換用碳青霉烯類。57綜合意見，考慮國(guó)情非膽源性胰腺炎：57藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可透過，2.25g q8h (CrCL10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑量2.25g q6hq8h亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36，西司他丁358.453 可透過，透析后給藥按正常中度腎損劑量（0.51.0 q12h）氟康唑

22、306.28可透過，透析后給藥按正常中度腎損劑量0.20.4 qd卡泊芬凈1213不可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）萬古霉素1486不可透過，按CrCL10給藥 ；高通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉寧1875不可透過，按CrCL10給藥6mg/kg/d q72h按中度腎損劑量6mg/kg/d q48h利奈唑胺337可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）抗菌藥物分子量對(duì)CRRT劑量的影響58藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西亞胺培南/西司他丁的劑量調(diào)整小分子量藥物。70%腎排泄無透析：根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。CRRT:與時(shí)間，方式，濾器，透析液，置換液體劑量相關(guān)。腹膜透析：清除小于常規(guī)血液透析與CRRT按照血肌酐清除率+ 10ml/min估計(jì)。59亞胺培南/西司他丁的劑量調(diào)整小分子量藥物。59該病人早期血肌酐 300umol/l,計(jì)算肌酐清除率：23ml/min腹膜透析相當(dāng)肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率 33ml/min,計(jì)算泰能用量0.25 q6h后期血肌酐 150umol/l,計(jì)算肌酐清除率：46ml/min腹膜透析相當(dāng)肌酐清除率 ：10ml