鈍痛及腎絞痛腎衰竭的治療代價(jià)課件

1、鈍痛及腎絞痛腎衰竭的治療代價(jià)鈍痛及腎絞痛腎衰竭的治療代價(jià)鈍痛及腎絞痛腎衰竭的治療代價(jià)第一節(jié) 概述2通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。鈍痛及腎絞痛腎衰竭的治療代價(jià)鈍痛及腎絞痛腎衰竭的治療代價(jià)鈍痛第一節(jié) 概述2第一節(jié) 概述2Urinary system3Urinary system3腎臟的生理功能內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素排泄體內(nèi)代謝終產(chǎn)物和毒物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡泌尿功能排酸保堿腎素 前列腺素促紅細(xì)胞生成素1，25二羥維生素D3甲狀旁腺素胃泌素甲狀旁腺素胃泌素腎素、前列腺素促紅細(xì)胞生成素1,25二羥維生素D3甲狀旁腺素胃泌素4腎臟的生理功能內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激素滅

2、活內(nèi)分泌激素排泄體內(nèi)腎臟疾病的多樣性腎小球腎炎腎病綜合征腎結(jié)石腎結(jié)核腎囊腫（多囊腎）腎腫瘤糖尿病腎病高血壓腎病紫癜性腎炎狼瘡性腎炎小兒腎病慢性腎衰竭5腎臟疾病的多樣性腎小球腎炎糖尿病腎病5腎臟病發(fā)病率Percent chronic kidney disease (CKD) among adult U.S. population by age, sex, and race/ethnicity.6腎臟病發(fā)病率Percent chronic kidney d泌尿系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿或無(wú)尿多尿尿路刺激癥狀血尿蛋白尿腰酸痛、腎區(qū)（脊肋角處）鈍痛及腎絞痛7泌尿系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)7腎臟病

3、發(fā)病一般早期可無(wú)癥狀腎衰竭的治療代價(jià)巨大8腎臟病發(fā)病一般早期可無(wú)癥狀8腎功能不全（renal insufficiency）Renal insufficiency (also called renal failure or kidney failure) describes a pathological process in which the functions of kidney are severely damaged bilaterally, and thus lead to the accumulation of metabolic products, drugs and poison

4、s, and disorders of water, electrolyte metabolism, acid-base imbalance, and renal endocrine dysfunction腎功能不全（又稱(chēng)腎功能衰竭）是指各種原因引起腎臟泌尿功能?chē)?yán)重障礙，使代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的綜合征9腎功能不全（renal insufficiency）9腎功能不全的分類(lèi)急性腎功能不全（急性腎功能衰竭）慢性腎功能不全（慢性腎功能衰竭）尿毒癥10腎功能不全的分類(lèi)尿毒癥10一、腎功能不全的病因腎臟疾?。涸l(fā)性腎小球：急慢性腎小球

5、腎炎、腎病綜合征等腎小管：具有腎毒性的藥物所致腎小管壞死腎間質(zhì)：腎盂腎炎等其他：腎結(jié)石，腎腫瘤等11一、腎功能不全的病因腎臟疾?。涸l(fā)性11腎外疾?。豪^發(fā)性全身性循環(huán)疾?。盒菘恕⑿乃?、高血壓、動(dòng)脈硬化等全身性代謝障礙：糖尿病、痛風(fēng)等免疫性疾?。杭t斑狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等其他：重金屬中毒、藥物中毒等12腎外疾?。豪^發(fā)性12二、腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球功能障礙腎小管功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙13二、腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球功能障礙13（一）腎小球功能障礙：濾過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）單

6、位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的原尿量，正常約為125 ml/min影響因素腎血流量腎小球有效濾過(guò)壓腎小球?yàn)V過(guò)膜的面積腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性14（一）腎小球功能障礙：濾過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerul1、腎血流量減少休克，心力衰竭 動(dòng)脈血壓降到80mmHg以下腎血管收縮151、腎血流量減少休克，心力衰竭 動(dòng)脈血壓降到80mmHg腎血流量減少對(duì)GFR的影響機(jī)制腎血流量腎小球毛細(xì)血管血壓 有效濾過(guò)壓腎小球?yàn)V過(guò)率腎血流量血漿膠體滲透壓上升速度 有濾過(guò)作用的毛細(xì)血管段縮短腎小球?yàn)V過(guò)率16腎血流量減少對(duì)GFR的影響機(jī)制162、腎小球有效濾過(guò)壓降低腎小球有效濾過(guò)壓腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓172、腎

7、小球有效濾過(guò)壓降低腎小球有效濾過(guò)壓腎小球毛細(xì)血管血壓腎大量失血和脫水尿路梗阻管型阻塞腎小管腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管全身血漿蛋白濃度明顯降低腎小球有效濾過(guò)壓腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓18大量失血和脫水尿路梗阻全身血漿蛋白濃度明顯降低腎小球有效濾過(guò)3、腎小球?yàn)V過(guò)膜面積減少4、腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性改變基底膜及足細(xì)胞破壞，微孔增大黏多糖減少使負(fù)電荷降低腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加蛋白尿血尿炎癥、缺氧、免疫復(fù)合物193、腎小球?yàn)V過(guò)膜面積減少基底膜及足細(xì)胞破壞，微孔增大黏多糖減（二）腎小管功能障礙：重吸收、分泌和排泄 20（二）腎小管功能障礙：重吸收、分泌和排泄 201、近曲小管功能障礙 近曲小

8、管功能濾過(guò)液的重吸收有機(jī)酸的排泄腎性糖尿、氨基酸尿腎小管性蛋白尿鈉水潴留近端腎小管性酸中毒功能障礙濾過(guò)液的重吸收功能障礙211、近曲小管功能障礙 近曲小管功能濾過(guò)液的重吸收有機(jī)酸的排2、髓袢功能障礙髓袢功能形成腎髓質(zhì)間質(zhì)的高滲狀態(tài)功能障礙影響尿液的濃縮多尿、低滲尿和等滲尿222、髓袢功能障礙髓袢功能形成腎髓質(zhì)間質(zhì)功能障礙影響尿液的濃縮3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙遠(yuǎn)曲小管和集合管功能鈉、鉀代謝障礙酸堿平衡失調(diào)多尿排鉀保鈉排酸保堿醛固酮和抗利尿激素對(duì)水鈉調(diào)節(jié)性重吸收功能障礙功能障礙功能障礙233、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙遠(yuǎn)曲小管和集合管功能鈉、鉀代謝障（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激

9、素滅活內(nèi)分泌激素腎素前列腺素促紅細(xì)胞生成素1,25二羥維生素D3甲狀旁腺素胃泌素24（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激251、腎素分泌增多休克、脫水腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增強(qiáng)腎性高血壓鈉水潴留25251、腎素分泌增多休克、脫水腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2、前列腺素（prostaglandin，PG）合成不足PGE2和PGA2由腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞和髓質(zhì)集合管上皮細(xì)胞合成PGE2和PGA2擴(kuò)張血管利尿作用降壓作用高血壓不足262、前列腺素（prostaglandin，PG）合成不足PG3、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)功能障礙腎臟含有激肽釋放酶（kallikr

10、ein），其中90%來(lái)自皮質(zhì)近曲小管細(xì)胞激肽原擴(kuò)張血管、降低外周阻力促進(jìn)腎小管鈉水排出激肽釋放酶高血壓激肽不足273、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)功能障礙腎臟含有激肽釋放酶（kall4、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足EPO 95%是由腎臟（近球細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞或腎髓質(zhì)）產(chǎn)生的一種多肽類(lèi)激素EPO促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞分化成原始紅細(xì)胞縮短紅細(xì)胞成熟時(shí)間促進(jìn)骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放入血促進(jìn)血紅蛋白合成腎性貧血不足284、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）合5、1,25-二羥維生素D3減少紫外線（皮膚） 25-羥化酶（肝微粒體）1-羥化酶（腎線粒體）7-脫氫膽

11、固醇VitD325-(OH)VitD31,25-(OH) 2VitD3促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收動(dòng)員骨鈣和使骨鹽沉積腎臟嚴(yán)重病變1-羥化酶缺乏l,25-(OH)2VitD3形成障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良295、1,25-二羥維生素D3減少紫外線（皮膚） 25-羥6、甲狀旁腺素和胃泌素滅活減少甲狀旁腺素具有溶骨和抑制腎臟重吸收磷的作用胃泌素主要具有刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸的作用慢性腎衰竭時(shí)，易發(fā)生骨營(yíng)養(yǎng)不良和消化性潰瘍，與這兩種激素滅活減少有關(guān)306、甲狀旁腺素和胃泌素滅活減少甲狀旁腺素具有溶骨和抑制腎臟重第二節(jié) 急性腎功能衰竭 （acute renal failure，ARF）定義：指各種原因引起的雙腎泌尿功能在

12、短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）急劇障礙，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征分類(lèi)：少尿型急性腎衰竭和非少尿型急性腎衰竭病情兇險(xiǎn)，但通常是可逆性的31第二節(jié) 急性腎功能衰竭 （acute renal fai一、急性腎功能衰竭的病因二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制三、急性腎功能衰竭時(shí)的機(jī)體功能代謝變化四、急性腎功能衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)32一、急性腎功能衰竭的病因32一、急性腎功能衰竭的病因腎前性（prerenal）：腎血液灌流量急劇減少 腎性（intrarenal）：腎實(shí)質(zhì)病變 腎后性（postrenal）：腎以

13、下尿路梗阻 33一、急性腎功能衰竭的病因腎前性（prerenal）：腎血液灌1、腎前性急性腎衰竭有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血流灌注量急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性急性腎功能衰竭)341、腎前性急性腎衰竭有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血流灌注量急劇大量失血、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等引起的低血容量性休克低血容量急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心包填塞等引起的心源性休克心力衰竭過(guò)敏性休克敗血癥休克血管床容量擴(kuò)大有效循環(huán)血量減少血管收縮藥物肝腎綜合征腎血管收縮病因35大量失血、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等低血容量急腎灌流減少腎小球?yàn)V過(guò)率急劇降低腎臟小管功能正常（繼發(fā)性醛固酮和抗

14、利尿激素分泌增加）加強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉水的重吸收尿量少尿鈉濃度低尿比重高氮質(zhì)血癥（腎前性）血漿肌酐和尿素氮明顯升高尿肌酐/血肌酐比值大于40臨床特點(diǎn) 36腎灌流減少腎小球?yàn)V過(guò)率急劇降低腎臟小管功能正常加強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管和2、腎性急性腎功能衰竭腎間質(zhì)疾患腎小球損傷腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害GFR腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性急性腎功能衰竭)372、腎性急性腎功能衰竭腎間質(zhì)疾患腎小球損傷腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損病因腎間質(zhì)疾患腎小球損傷腎小管壞死急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎急進(jìn)型高血壓系統(tǒng)性血管炎腎缺血腎中毒藥物過(guò)敏（磺胺類(lèi)、頭孢菌素、吲哚美辛等）感染（急性腎盂腎炎）85% 38病因腎間質(zhì)疾患腎小球損傷腎小管壞死急性腎小

15、球腎炎腎缺血藥物過(guò)引起腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）的病因腎缺血和再灌注損傷腎中毒藥物：如氨基甙類(lèi)抗生素、四環(huán)素族和兩性霉素B等，靜脈注射或口服x線造影劑也可直接損傷腎小管有機(jī)化合物：如四氯化碳、氯仿、甲醇、酚和甲苯等重金屬：如汞、鉛、銻、砷、鉍等化合物生物毒素：如蛇毒、生魚(yú)膽、蜂毒等內(nèi)源性毒物：如肌紅蛋白、血紅蛋白39引起腎小管壞死（acute tubular necrosis腎小管有器質(zhì)性損傷尿濃縮和稀釋功能障礙水、鈉重吸收障礙等滲尿尿鈉較高血尿，多種細(xì)胞和管型血液尿素氮和肌酐進(jìn)行性升高，肌酐與尿素從尿中排出障礙，尿肌酐/血肌酐比值小于20臨床特點(diǎn) 40

16、腎小管有器質(zhì)性損傷尿濃縮和稀釋功能障礙等滲尿血尿，多種細(xì)胞和3、腎后性急性腎衰竭 病因尿路梗阻：常見(jiàn)于結(jié)石、腫瘤或壞死組織引起的輸尿管內(nèi)梗阻，腫瘤、黏連和纖維化引起的輸尿管外梗阻膀胱以下梗阻：見(jiàn)于前列腺肥大、盆腔腫瘤等壓迫又稱(chēng)阻塞性腎衰竭（obstructive renal failure）或腎后性氮質(zhì)血癥413、腎后性急性腎衰竭 病因41二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制急性腎衰發(fā)病的中心環(huán)節(jié)：GFR降低以急性腎小管壞死引起少尿型急性腎衰為例早期：腎血管及血流動(dòng)力學(xué)的改變GFR ，少尿后期：腎小管損傷GFR持續(xù)，少尿的維持42二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制急性腎衰發(fā)病的中心環(huán)節(jié)：GFR降（一）腎血管

17、及血流動(dòng)力學(xué)的改變：ARF初期GFR降低和少尿的主要機(jī)制 表現(xiàn)：腎血流減少，腎內(nèi)血液分布異常（腎皮質(zhì)外層血流嚴(yán)重缺乏及腎髄質(zhì)瘀血）43（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)的改變：ARF初期GFR降低和少尿的腎灌注壓下降腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，前列腺素產(chǎn)生減少，內(nèi)皮細(xì)胞源性收縮與舒張因子調(diào)節(jié)失衡腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血Na+-K+-ATP酶活性減弱，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留腎缺血-再灌注產(chǎn)生大量氧自由基纖維蛋白原增多引起血液黏度升高，紅細(xì)胞聚集和變形能力降低，血小板聚集，白細(xì)胞黏附、嵌頓腎小球?yàn)V過(guò)率降低和少尿腎血流減少腎血流減少的原因動(dòng)脈血壓低于80mmHg44腎灌

18、注壓下降腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎毛細(xì)血管腎（二）腎小管損傷：GFR持續(xù)降低和少尿的維持機(jī)制 1、腎小管損傷通過(guò)引起腎小管阻塞、原尿回漏兩種機(jī)制影響GFR和尿量 腎小管阻塞及原尿回漏示意圖45（二）腎小管損傷：GFR持續(xù)降低和少尿的維持機(jī)制 1、腎小管（1）腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片腎小管阻塞Hb、Mb溶血、擠壓綜合征藥物結(jié)晶等管腔沉積原尿排出受阻少尿GFR管腔內(nèi)壓升高46（1）腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片腎（2）原尿回漏腎缺血和腎毒物腎小管上皮細(xì)胞壞死基膜斷裂尿液經(jīng)斷裂的基膜回漏入間質(zhì)尿量減少壓迫腎小管GFR減少腎小管周?chē)拿?xì)血

19、管受壓腎血流更加減少囊內(nèi)壓增高間質(zhì)水腫47（2）原尿回漏腎缺血和腎毒物腎小管上皮細(xì)胞壞死尿液經(jīng)斷裂的基2、腎小管細(xì)胞損傷的特征壞死性損傷凋亡性損傷在腎缺血和腎中毒中，細(xì)胞凋亡明顯增加，而且常發(fā)生在遠(yuǎn)端腎小管腎小管破裂性損傷腎毒性損傷特點(diǎn)腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，基底膜也被破壞腎小管上皮細(xì)胞呈大片狀壞死，但基底膜完整部位腎小管各段都可受累，但并非每個(gè)腎單位都出現(xiàn)損傷近球小管為主，可累及所有腎單位病因腎持續(xù)缺血、腎中毒腎中毒482、腎小管細(xì)胞損傷的特征壞死性損傷腎小管破裂性損傷腎毒性損傷3、腎小管細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制 ATP合成減少和離子泵失靈自由基產(chǎn)生增多與清除減少還原型谷胱甘肽（reduced

20、glutathione，GSH）減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤(rùn)493、腎小管細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制 ATP合成減少和離子泵失靈49三、急性腎功能衰竭時(shí)的機(jī)體功能代謝變化少尿型急性腎衰（oliguric ARF）多數(shù)患者伴有少尿（成人每日尿量400ml）或無(wú)尿（成人每日尿量 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量 40 mmol/L 尿肌酐/血肌酐4020尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則應(yīng)迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制補(bǔ)液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量癥狀改善尿量持續(xù)癥狀?lèi)夯?3表1 功能性ARF和器質(zhì)性ARF尿液成分的差

21、異功能性腎衰（2）水中毒腦水腫、肺水腫和心力衰竭尿量減少體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)內(nèi)生水增多攝入或輸入液體過(guò)多體內(nèi)水潴留稀釋性低鈉血癥水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞水腫54（2）水中毒尿量減少體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)內(nèi)生水增多攝入或輸入液體（3）電解質(zhì)改變高鉀血癥可引起心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心室纖維顫動(dòng)或心臟停搏（最重要的死亡原因）少尿或無(wú)尿細(xì)胞分解代謝細(xì)胞內(nèi)鉀釋放酸中毒H+-K+交換攝入鉀（含鉀量高的食物，或服用含鉀或保鉀藥物，輸入庫(kù)存血等）尿鉀排出高鉀血癥55（3）電解質(zhì)改變高鉀血癥少尿或無(wú)尿細(xì)胞分解代謝細(xì)胞內(nèi)鉀釋放高鎂血癥機(jī)制：鎂隨尿排出減少以及組織破壞時(shí)細(xì)胞內(nèi)鎂釋出至細(xì)胞外液中高鎂血癥可抑制心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的功能56高鎂血癥56高磷血癥和低鈣血癥腎排磷功能受損高磷血癥廣泛組織創(chuàng)傷、橫紋肌溶解腎生成1,25-(OH)2-D3骨骼對(duì)PTH的鈣動(dòng)員作用低鈣血癥酸中毒(-)57高磷血癥和低鈣血癥腎排磷功能受損高磷血癥廣泛組織創(chuàng)傷、橫紋?。?）代謝性酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生，使病情更為嚴(yán)重GFR降低酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收感染發(fā)熱、