抗高血壓藥知識講座課件

1、 概述：高血壓是臨床常見病癥，WHO建議：在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓超過140mmHg,舒張壓超過90mmHg的個體為高血壓?？煞譃樵l(fā)性高血壓（90%95%）和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓是某些疾病的一種表現(xiàn)。高血壓可分為輕度、中度、重度及高血壓危象。高血壓的危害：腦、心、腎并發(fā)癥。 1正常血壓：收縮壓 130 mmHg，舒張壓 85 mmHg高血壓： 第一級：收縮壓140-159 mmHg 或舒張壓90-99 mmHg 第二級：收縮壓160-179 mmHg 或舒張壓100-109 mmHg 第三級： 收縮壓180 mmHg 或舒張壓110 mmHg 高血壓的危害：腦、

2、心、腎并發(fā)癥。 對于高血壓病的治療，除了藥物治療外，還須注意低鈉飲食、控制體重、改變生活方式、心理平衡。以減輕高血壓的臨床表現(xiàn)和減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量。 藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，不同類型選取不同藥物治療，注意個體化治療。 血壓是指血管內(nèi)的血液對血管壁的側(cè)壓，也就是血液作用于單位血管壁面積上的壓力。 動脈壓一般簡稱血壓，它在循環(huán)中占有重要地位，能促使血液克服阻力，向前流動。 動脈血壓過低（低血壓）則不能維持血液有效循環(huán)，以供應(yīng)各器官組織的需要，特別是位置比心臟高的頭部器官，它們得不到足夠血液供應(yīng)就要影響其正?；顒印?血壓過高（高血壓）則增加心臟和血管的負(fù)荷，心臟必須加強(qiáng)收縮才能完成射血任務(wù)，嚴(yán)重時

3、可引起心室擴(kuò)大，心輸出量減少，使循環(huán)功能發(fā)生障礙；血壓過高還可導(dǎo)致血管破裂，嚴(yán)重時要影響生命。 在心動周期中，心室收縮，動脈血壓升高，最高值稱為心縮壓或收縮壓；心室舒張，血壓下降，最低值稱為心舒壓或舒張壓。直接影響血壓形成的臟器和組織小A（阻力血管）小V（容量血管）心臟腎臟影響外周阻力心輸出量植物NSRAAS調(diào)節(jié)第一節(jié) 抗高血壓藥物的分類 根椐化學(xué)藥物作用部位和作用機(jī)制不同可分五類：（一）利尿藥：氫氯噻嗪等。（二）腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥： 1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利 2、血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦（三）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平等。（四）交感神經(jīng)抑制藥： 1、中樞性抗高血壓藥：

4、可樂定等。 2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明等。 3、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥：利舍平、胍乙啶等。 4、腎上腺素受體阻斷藥：1-阻斷藥，哌唑嗪、烏拉地爾等；1受 體阻斷藥，拉貝洛爾；受體阻斷藥，普萘洛爾。（五） 擴(kuò)張血管藥： 1.直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉。 2.鉀通道開放藥：吡那地爾等。 3.其他：吲達(dá)帕胺等。第二節(jié) 常用抗高血壓藥 一 .利尿藥 氫氯噻嗪 是作用溫和的利尿藥 特點(diǎn)： 1.臨床抗高血壓的一線藥，可單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度高血壓。 2.降壓機(jī)制：用藥初期機(jī)制：通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少而降壓； 長期用藥機(jī)制：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉量減少，鈉

5、鈣交換，使胞內(nèi)鈣含量減少，血管平滑肌舒張而降壓；胞內(nèi)鈣減少可使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低；可誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及AT1阻斷藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 代表藥：卡托普利 Captopril 依那普利Enalapril等 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在心血管系統(tǒng)中是重要調(diào)節(jié)因素，亦參與了高血壓的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代分子生物學(xué)研究證明存在局部RAAS,存在腎素、血管緊張素原的mRNA，有相關(guān)基因表達(dá)，并以旁分泌及自分泌方式對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)起調(diào)節(jié)作用。 水鈉潴留醛固酮分泌BP血管收縮血管緊張素血管緊張素血管緊張素原

6、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶無活性的降解產(chǎn)物緩激肽激肽原血管舒張BP ACEI通過對RAAS中的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制，減少的形成，從而發(fā)揮心血管系統(tǒng)疾病的治療作用，可降低病死率，提高生活質(zhì)量。 抗高血壓作用機(jī)制 1.抑制循環(huán)中的RAAS活性，減少AT的形成，改善血流動力學(xué)。即為用藥初期的降壓機(jī)制。 2.抑制心血管局部組織RAAS的活性，減少局部組織的AT的形成，表現(xiàn)作用較持久，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用，從而產(chǎn)生降壓和改善心功能作用。此與藥物的長期降壓療效有關(guān)。藥物與ACE結(jié)合方式如下圖： 以卡托普利為例，卡托普利的三個基團(tuán)可與酶的三個活性部位相結(jié)合，一是脯氨酸羧基與酶的正電荷部位（精氨酸）呈離子

7、鍵結(jié)合；二是肽鍵的羰基與酶的供氫部位呈氫鍵結(jié)合；三是巰基與酶的Z結(jié)合，終使酶失去活性。 3.減少緩激肽的降解 ACE（即激肽酶）是一種具有多種底物的水解酶，其可降解組織內(nèi)緩激肽（bradykinin,BK)。當(dāng)其受到抑制時，緩激肽降解減少,從而增加血管內(nèi)皮超級化因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor,EDRF )及NO釋放和前列腺素的合成，產(chǎn)生強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張和抗血小板聚集作用。臨床應(yīng)用及特點(diǎn)： 1.適用于各型高血壓，降壓時不伴有心率加快，對心輸出量無明顯影響。 2.防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，對心臟產(chǎn)生保護(hù)作用。并能改善

8、高血壓患者的生活質(zhì)量和降低死亡率。 3.能改善胰島素抵抗，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。 4.能增加腎血流量，保護(hù)腎臟。 5.久用不易產(chǎn)生耐受性。 不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要有： 1.低血壓 見于開始劑量過大； 2.刺激性干咳 常見于用藥后1 周，與激肽在肺部積聚有關(guān)。 3.高血鉀 可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥者。 4.對胎兒發(fā)育有影響，妊娠禁忌用藥。 5.其他 有血管神經(jīng)性水腫，低血鋅以及而引起的皮疹、味覺及嗅覺缺損，補(bǔ)充鋅可望克服。偶見中性白細(xì)胞減少。（二） 血管緊張素受體（AT1）阻斷藥 血管緊張素受體有兩種亞型即AT1和AT2。AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，也存在

9、于腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，其對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AT2受體位于腎上腺髓質(zhì)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)。 代表藥有：氯沙坦（losartan）、纈沙坦（Valsartan）等。 AT1阻斷藥的特點(diǎn)： 1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)效，其代謝產(chǎn)物亦有較強(qiáng)的阻斷作用，抑制血管收縮，降低外周阻力，使血壓下降，并能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞。 2.口服易吸收，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物維持時間長，治療高血壓50mg/日，q.d。本藥不適用于左心室收縮功能不全及進(jìn)行性腎損害的患者。 3.不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)相似ACEI。三、 -受體阻斷藥的特點(diǎn)1.口服給藥，作用慢而溫和，有明顯個體差異。一

10、般宜從小量開始。2.抗高血壓機(jī)制： 心臟1受體阻斷：心收縮性抑制并減慢心率，心排出量減少而降壓。 阻斷腎臟受體，抑制腎素分泌 ： 腎臟腎小球旁細(xì)胞的1受體阻斷，腎素釋放減少。吲哚洛爾在降壓時不影響腎素活性。 阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的2受體：抑制正反饋而減少去甲腎上腺素的釋放，降低外周交感神經(jīng)活性 中樞降壓作用及其他作用 能增加前列環(huán)素的合成。 3.廣泛用于高血壓的治療，對輕、中度高血壓有效，高血壓伴有心絞痛者療效好并能減少發(fā)作次數(shù)，心排出量及腎素活性偏高者及伴有腦血管病變者療效也較好。 在藥物代表中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對

11、支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。 四 、鈣拮抗藥 治療高血壓的一類重要藥物，其通過阻滯鈣通道，松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓。亦能逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚。常用藥有硝苯地平、氨氯地平等。 硝苯地平(Nifedipine)： 1、對正常血壓無降壓作用，對高血壓患者降壓較強(qiáng)、快、短，伴有心率增快。現(xiàn)臨床常用其緩釋劑（長效）進(jìn)行治療，可與其他藥物（受體阻斷藥或利尿藥）合用。 2、不良反應(yīng)可見眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。氨氯地平 Amlodipine 特點(diǎn)： 1.口服給藥吸收好，起效和緩，漸進(jìn)降壓，維持平穩(wěn)而持久。q.d。 2. 選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)

12、傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 3.常見不良反應(yīng)有頭痛、水腫、頭暈、惡心等。第三節(jié) 其他類降壓藥一. 交感神經(jīng)抑制藥 （一）中樞性抗高血壓藥： 可樂定 Clonidine 又稱二氯苯胺咪唑啉。 1.藥理作用及機(jī)制： 口服給藥可見明顯的降壓作用，作用中等偏強(qiáng)；對胃腸道的分泌和運(yùn)動有抑制作用，適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。 降壓機(jī)制： 除激動中樞2受體外，還可激動延腦腹外側(cè)吻部端的咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。 能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，擴(kuò)張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。 還能激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的2受體及其

13、相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋而減少神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放。2.臨床應(yīng)用 治療中度高血壓，常用于其他降壓藥無效時。對高血壓危象應(yīng)靜脈滴注給藥。還可用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者。 3.不良反應(yīng) 可見口干、嗜睡。 水鈉潴留：與利尿藥合用可減輕。 長期應(yīng)用不宜突然停藥，可引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，如心悸、出汗、血壓升高等。甲基多巴 Methyldopa 作用相似可樂定，適用腎功能不良的高血壓患者。 莫索尼定 Moxonidine 第二代中樞降壓藥1.口服給藥，作用維持時間長。q.d. 與受體結(jié)合較牢，故時間長。2.作用相似可樂定，亦是激動延腦腹外側(cè)核吻端的咪唑

14、啉受體而發(fā)揮降壓作用。 臨床可用輕度.中度高血壓治療。3.不良反應(yīng)常見于口干、嗜睡、頭暈等。（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥： 阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作為工具用藥。 代表藥美加明 Mecamylamine.（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 代表藥：利舍平 Reserpine。胍乙啶 Guanethidine. 利舍平 ： 1.作用溫和、緩慢而持久，靜脈注射作用強(qiáng)、快、短 ，因可引起抑郁癥，單獨(dú)應(yīng)用較少，現(xiàn)以復(fù)方組藥應(yīng)用，如復(fù)方降壓片。 2.降壓機(jī)制是選擇性對交感神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵結(jié)合。 抑制胺泵對NA的主動轉(zhuǎn)運(yùn)，遞質(zhì)再攝取減少而被MAO破壞滅活。 抑制囊泡對D

15、A的攝取作用，NA合成缺乏原料，遞質(zhì)合成減少，神經(jīng)末梢遞質(zhì)減少，BP下降。 不良反應(yīng)： 副交感神經(jīng)功能相對亢進(jìn)癥狀：交感神經(jīng)功能降低引起，對伴有胃、十二指腸潰瘍病患者禁用。 中樞癥狀：有精神抑郁癥患者禁用。（四）腎上腺素受體阻斷藥1、-受體阻斷藥：哌唑嗪 prazosin 人工合成藥。特點(diǎn)： 選擇性阻斷1受體，擴(kuò)張動、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時不伴有心率加快；不增加腎素活性、不減少腎血流量。 降壓作用較強(qiáng)，快、維持時間可達(dá)10小時。主要用于中度高血壓的治療及并發(fā)腎功能不良者。 首次用藥時可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或小劑量（0.5mg)可避免。特拉

16、唑嗪 Terazosin 能選擇性阻斷1受體。除降壓外，還能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿，可用于前列腺肥大的治療，特別適用伴高血壓的患者。 烏拉地爾 Urapdidil 新型1阻斷藥 可選擇性阻斷中樞、血管上的1受體，降低中樞交感活性，外周阻力下降而降壓。適用于各型高血壓和急性左心衰竭的治療。2、受體阻斷藥：拉貝洛爾 Labetalol 通過對1和受體阻斷而發(fā)揮作用，其中受體阻斷作用較強(qiáng)?？蓽p慢心率，減少心排出量，降壓作用溫和。適用于各型高血壓治療，靜脈注射可治療高血壓危象。 二、 擴(kuò)張血管藥（一）直接舒張血管藥 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學(xué)異

17、常。對V影響弱，對植物神經(jīng)也無直接作用，但可因小A舒張和BP下降，通過勁A竇及主A弓壓力感受器的反射性調(diào)節(jié)而間接增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，這種反射性間接作用使這類藥的單獨(dú)應(yīng)用受到限制。 常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。 肼屈嗪 Hydralazine 選擇性擴(kuò)張小動脈的口服降壓藥，作用快、較 強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。 硝普鈉 Sodium nitroprusside 為強(qiáng)、快、短效的動靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制，避光使用。（二）鉀通道開放藥 是一類新型的血管擴(kuò)張藥，其選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的ATP敏感性K+通道，促進(jìn)K+通道的開放，K+外流增加，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化；使細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道難以激活，因而阻止了細(xì)胞外鈣內(nèi)流；并促進(jìn)內(nèi)鈣外流，使細(xì)胞內(nèi)鈣量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血壓降低。 代表藥有吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。吡那地爾 Pinacidil 為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、受體阻斷藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾 Minoxidil 為較強(qiáng)的小動脈擴(kuò)管藥，口服吸收后在肝臟代謝活化后