風(fēng)濕免疫性疾病用藥課件

1、概 念 風(fēng)濕（rheumatism）：關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛。 風(fēng)濕性疾?。≧heumatic Diseases）是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。病因復(fù)雜多樣。 風(fēng)濕病學(xué)（rheumatology）是研究風(fēng)濕性疾病和風(fēng)濕的學(xué)科。 主要的研究對(duì)象是彌漫性結(jié)締組織病(diffuse connective tissue disease )（簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病 connective tissue disease CTD）， CTD是風(fēng)濕性疾病中的一大類，特點(diǎn)如下：概 念 風(fēng)濕（rheumatism）：關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟 特 點(diǎn)： 1、屬自身免疫

2、性疾病（屬非器官特異性自身免疫?。?。 2、以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。 3、病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。 4、異質(zhì)性，同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。 5、對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。 6、疾病多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療，才能使患者得到良好的預(yù)后。 特 點(diǎn)：范疇和分 類:10大類近200種彌漫性結(jié)締組織?。≧A、SLE、SSC、PM、SS）脊柱關(guān)節(jié)?。ˋS、PsA、SPA）退行性變（OA）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。℅out）和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。≧eA、RF）腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕?。∕M）神經(jīng)血管疾病(RD)骨與軟骨病變(OP

3、、DISH)非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病（關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤(pán)病變）其它有關(guān)節(jié)癥狀的疾?。ㄖ芷谛燥L(fēng)濕病、慢性肝 炎等）范疇和分 類:10大類近200種彌漫性結(jié)締組織?。≧A、SL流行病學(xué)1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：0.320.36%。2、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：0.25%。3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：0.07%。4、原發(fā)性干燥綜合征(pSS)：0.3%。5、骨性關(guān)節(jié)炎（OA）在50歲以上達(dá)50%以上。 等 等.流行病學(xué)1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：0.320.36%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕免疫性疾病用藥課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡脊柱炎和/或 偶有 必有 骨質(zhì)增生 無(wú) 無(wú)主要的研究對(duì)象是彌漫性結(jié)締組織病

4、(diffuse connective tissue disease )（簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病 connective tissue disease CTD）， CTD是風(fēng)濕性疾病中的一大類，特點(diǎn)如下：5-25 1其它有關(guān)節(jié)癥狀的疾?。ㄖ芷谛燥L(fēng)濕病、慢性肝 炎等）周圍關(guān)節(jié)炎 有 有 有 有 有多關(guān)節(jié)炎 下肢寡關(guān)節(jié)炎有很強(qiáng)而快速的抗炎作用雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類骨與軟骨病變(OP、DISH)不良反應(yīng)較大（過(guò)敏、血液、消化、泌尿系統(tǒng)損害）*抗Scl-70 SSc(15-20%)MCTD:混合性結(jié)締組織病 SS:干燥綜合癥 PM:多肌炎口腔潰瘍，外陰潰瘍，針

5、刺反應(yīng)AS 附著點(diǎn)炎2、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：0.常用激素的等效劑量：潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.PM/DM 肌炎與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。℅out）羅非昔布 rofecoxib 17 12.強(qiáng)直性脊柱炎脊柱炎和/或 偶有 必有 骨質(zhì)風(fēng)濕免疫性疾病用藥課件骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕免疫性疾病用藥課件風(fēng)濕免疫性疾病用藥課件風(fēng)濕免疫性疾病用藥課件風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn) 病 名 靶器官病變 炎癥性 非炎癥性O(shè)A 關(guān)節(jié)軟骨變性SSc 皮下纖維組織增生RA 滑膜炎AS 附著點(diǎn)炎pSS 唾液腺炎、淚腺炎PM/DM 肌炎SLE 小血管炎痛風(fēng) 關(guān)節(jié)腔炎血管炎 大、中、小動(dòng)脈炎和靜脈炎目 錄風(fēng)濕性疾病的

6、病理特點(diǎn) 病 名 常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn) 關(guān)節(jié) RA AS OA Gout SLE周圍關(guān)節(jié)炎 有 有 有 有 有起病 緩 緩 緩 急驟 不定首發(fā) PIP、MCP 膝髖踝 膝腰DIP 第一跖趾關(guān)節(jié) 手關(guān)節(jié)或 腕 其他部位 疼痛性質(zhì) 持續(xù)、休息痛 休息痛 活動(dòng)痛 劇痛夜間加重 不定腫脹性質(zhì) 軟組織為主 軟組織為主 骨性肥大 紅腫熱 少數(shù) 畸形 常見(jiàn) 部分 小部分 少見(jiàn) 偶見(jiàn) 功能障礙演變 對(duì)稱性 不對(duì)稱 負(fù)重關(guān)節(jié)明顯 反復(fù)發(fā)作 多關(guān)節(jié)炎 下肢寡關(guān)節(jié)炎脊柱炎和/或 偶有 必有 骨質(zhì)增生 無(wú) 無(wú) 骶髂關(guān)節(jié)病變 功能受限 唇樣變注：PIP指近端指關(guān)節(jié)；DIP指遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)；MCP指掌指關(guān)節(jié)常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn) 關(guān)節(jié)

7、 RA 病 名特異性表現(xiàn)SLEPssDMSScWegener肉芽腫大動(dòng)脈炎貝赫切特病頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎口干，眼干，腮腺腫大，猖獗齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V型充血，肌無(wú)力雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞無(wú)脈，頸部、腹部血管雜音口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病 名特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血 抗核抗體與自身免疫性風(fēng)濕病 自身抗體 疾病相關(guān)性抗DNA抗體 *抗dsDNA抗體 SLE(4070%) 抗ssDNA抗體 SLE(70

8、%)，其它風(fēng)濕病或非風(fēng)濕病抗組蛋白抗體 抗組蛋白抗體, 藥物誘發(fā)狼瘡(95-100%), SLE(50-70%), (H1, H2A H2B, H3, H4) RA(30%)抗非組蛋白抗體 *抗Sm SLE(15-30%) 抗U1RNP MCTD(100%), SLE(32%), SSc等 抗SS-A/Ro SS(60-70%)，SLE(35%) *抗SS-B/La SS(50-60%)，SLE(15%) *抗Scl-70 SSc(15-20%) *抗核糖體蛋白 SLE(10%) P0，P1，P2 抗PCNA SLE(3%) 抗Ku SLE(10%)， PM+SSc重疊(55%) *抗Jo-1

9、 PM(31%) *抗著絲粒/動(dòng)粒 CREST(80%) *為標(biāo)記性抗體, 或?qū)膊≡\斷具有高度特異性 SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡 RA:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 SSc:系統(tǒng)性硬化癥 MCTD:混合性結(jié)締組織病 SS:干燥綜合癥 PM:多肌炎 抗核抗體與自身免疫性風(fēng)濕病藥物治療非甾體抗炎藥(NSAID）糖皮質(zhì)激素改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）輔助性治療藥物治療非甾體抗炎藥(NSAID）其他物理治療職業(yè)治療外科治療康復(fù)治療心理治療 其他物理治療風(fēng)濕藥物分類法非甾體抗炎藥物（一線藥物）慢作用藥（二線藥物）皮質(zhì)類固醇（三線藥物）風(fēng)濕藥物分類法非甾體抗炎藥物（一線藥物） NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 分 類 中文

10、英文 半衰期（h） 每次計(jì)量（mg） 次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 60 3苯酰酸衍生物 雙氯分酸 diclofenac 2 25-50 3-4吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 25 3 舒林酸 sulindac 18 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 30-60 3吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 1非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 24 1000 1-2喜康類 炎痛喜康 pirox

11、icam 30-86 20 1烯醇酸類 美洛喜康 meloxicam 20 7.5-15 1磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 2-5 100-200 2喜布類 塞萊西布 celecoxib 11 100-200 1-2 羅非昔布 rofecoxib 17 12.5-25 1 NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 分 類 抗Ku SLE(10%)， PM+SSc重疊(55%)根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)個(gè)體化使用靶器官病變自身抗體 疾病相關(guān)性起效慢，6-8周或數(shù)月起效，維持時(shí)間長(zhǎng)自身抗體 疾病相關(guān)性上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V型充血，肌無(wú)力鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞*抗著絲粒/動(dòng)粒 CRE

12、ST(80%)(H1, H2A H2B, H3, H4) RA(30%)2 60 3血管炎 大、中、小動(dòng)脈炎和靜脈炎NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類無(wú)脈，頸部、腹部血管雜音有很強(qiáng)而快速的抗炎作用苯酰酸衍生物 雙氯分酸 diclofenac 2 25-50 3-4AS 附著點(diǎn)炎脊柱關(guān)節(jié)病（AS、PsA、SPA）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。℅out）1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：0.2、以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。慢作用藥物的共同特點(diǎn)：可控制病程進(jìn)展，減慢或逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)侵蝕起效慢，6-8周或數(shù)月起效，維持時(shí)間長(zhǎng)可調(diào)節(jié)免疫異常不良反應(yīng)較大（過(guò)敏、血液、消化、泌尿系統(tǒng)損害）單用，病情緩解率不高，聯(lián)合應(yīng)

13、用其他抗風(fēng)濕藥物可提高緩解率抗Ku 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid, GC）有很強(qiáng)而快速的抗炎作用是治療多種CTD的一線藥物，但非根治藥物根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)個(gè)體化使用不良反應(yīng)：如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松 等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)常用激素的等效劑量：潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療412周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。臨床應(yīng)用時(shí)須掌握適應(yīng)癥和藥物劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid, GC）抗風(fēng)濕藥的不良反應(yīng)抗風(fēng)濕藥的不良反應(yīng)25定期做肝腎功能、血象監(jiān)測(cè)2002年

14、美國(guó)ACR頒布的RA治療指南25定期做肝腎功能、血象監(jiān)測(cè)2002年美國(guó)ACR頒布的RA治謝 謝！謝 謝！概 念 風(fēng)濕（rheumatism）：關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛。 風(fēng)濕性疾?。≧heumatic Diseases）是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。病因復(fù)雜多樣。 風(fēng)濕病學(xué)（rheumatology）是研究風(fēng)濕性疾病和風(fēng)濕的學(xué)科。 主要的研究對(duì)象是彌漫性結(jié)締組織病(diffuse connective tissue disease )（簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病 connective tissue disease CTD）， CTD是風(fēng)濕性疾

15、病中的一大類，特點(diǎn)如下：概 念 風(fēng)濕（rheumatism）：關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡疼痛性質(zhì) 持續(xù)、休息痛 休息痛 活動(dòng)痛 劇痛夜間加重 不定血管炎 大、中、小動(dòng)脈炎和靜脈炎多關(guān)節(jié)炎 下肢寡關(guān)節(jié)炎抗PCNA SLE(3%)NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類無(wú)脈，頸部、腹部血管雜音PM/DM 肌炎吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 25 3口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 400-600 3-4風(fēng)濕性疾?。≧heumatic Diseases）是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋

16、膜等的一組疾病。上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V型充血，肌無(wú)力萘普生 naproxen 14 250-500 2骶髂關(guān)節(jié)病變 功能受限 唇樣變定期做肝腎功能、血象監(jiān)測(cè)多關(guān)節(jié)炎 下肢寡關(guān)節(jié)炎慢作用藥物的共同特點(diǎn)：與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。℅out）*抗Scl-70 SSc(15-20%)疼痛性質(zhì) 持續(xù)、休息痛 休息痛 活動(dòng)痛 病 名特異性表現(xiàn)SLEPssDMSScWegener肉芽腫大動(dòng)脈炎貝赫切特病頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎口干，眼干，腮腺腫大，猖獗齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V型充血，肌無(wú)力雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，

17、硬指，皮膚腫硬失去彈性鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞無(wú)脈，頸部、腹部血管雜音口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病 名特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血其他物理治療職業(yè)治療外科治療康復(fù)治療心理治療 其他物理治療丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 400-600 3-4風(fēng)濕性疾?。≧heumatic Diseases）是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 25 3口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)單用，病情緩解率不高，聯(lián)合應(yīng)用其他抗風(fēng)濕藥物可提高緩解率*為標(biāo)記性抗體,

18、 或?qū)膊≡\斷具有高度特異性萘普生 naproxen 14 250-500 2腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病（MM）磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 2-5 100-200 2抗SS-A/Ro SS(60-70%)，SLE(35%)*抗Scl-70 SSc(15-20%)*抗核糖體蛋白 SLE(10%)腕 其他部位注：PIP指近端指關(guān)節(jié)；4、異質(zhì)性，同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V型充血，肌無(wú)力NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)個(gè)體化使用雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性羅非昔布 rofecoxib 17 12.吡喃

19、羧酸類 依托度酸 etodolac 8.*抗Sm SLE(15-30%)抗ssDNA抗體 SLE(70%)，其它風(fēng)濕病或非風(fēng)濕病舒林酸 sulindac 18 200 2主要的研究對(duì)象是彌漫性結(jié)締組織病(diffuse connective tissue disease )（簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病 connective tissue disease CTD）， CTD是風(fēng)濕性疾病中的一大類，特點(diǎn)如下：SLE 小血管炎5-15 1與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。℅out）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。℅out）腕 其他部位4、異質(zhì)性，同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。定期做肝腎功能、血象監(jiān)測(cè)萘普生 naproxen 14 250-500 24、原發(fā)性干燥綜合征(pSS)：0.非甾體抗炎藥物（一線藥物）苯酰酸衍生物 雙氯分酸 diclofenac 2 25-50 3-4周圍關(guān)節(jié)炎