康復(fù)醫(yī)學(xué)-腦卒中的康復(fù)

1、腦卒中的康復(fù) 醫(yī)院康復(fù)科 1主要內(nèi)容腦卒中后出現(xiàn)的各種功能障礙。腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的特點(diǎn)。腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的評定。腦卒中康復(fù)的目標(biāo)與原則。急性期、恢復(fù)期和后遺癥期的康復(fù)措施。2腦卒中定義突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦的功能障礙,持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。 包括：1、缺血性因素：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。 2、出血性因素：腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。3流行病學(xué)調(diào)查年發(fā)病率：200/10萬年死亡率：80/10萬120/10萬存活者中70% 以上功能障礙40% 重度殘疾腦卒中復(fù)發(fā)率40%。4康復(fù)治療的必要性 行康復(fù)治療者比不參加康復(fù)者死亡率低36.7%; 腦卒中

2、康復(fù)治療者90%可重新步行和自理生活，不進(jìn)行康復(fù)治療者只有6% ; 參加康復(fù)治療者30%能恢復(fù)一些輕的工作，未參加者僅5%。5腦卒中引起的功能障礙：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙。交流功能障礙：失語和構(gòu)音障礙。認(rèn)知功能障礙：記憶、注意、思維障礙和失認(rèn)等。心理障礙：焦慮、抑郁。其他功能障礙：二便障礙、吞咽功能障礙、性功能障礙等6腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評定 腦卒中康復(fù)評定的目的是確定患者的障礙類型及程度，以便擬定治療目標(biāo)、治療方案，確定治療效果及進(jìn)行預(yù)后預(yù)測等。7、腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的特點(diǎn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷使低位運(yùn)動(dòng)中樞失去其高位中樞的調(diào)節(jié)，使被抑制的、原始的低位中樞的各種反射釋放，表現(xiàn)為肌張力增高，肌群間

3、協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)的模式。8異常運(yùn)動(dòng)模式上肢為屈肌痙攣運(yùn)動(dòng)模式：肩胛骨后縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜，手指屈曲、內(nèi)收，拇指屈曲內(nèi)收。下肢為伸肌痙攣運(yùn)動(dòng)模式：患側(cè)骨盆旋后、上提，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)伸展，足跖屈、內(nèi)翻。9Brunstrom提出的偏癱恢復(fù)六階段理論第一階段：急性期，約數(shù)日到2周，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓（軟癱）。 Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（階段）2、腦卒中運(yùn)動(dòng)功能分期分級 上肢 手 下肢級 弛緩，無任何運(yùn)動(dòng) 弛緩，無任何運(yùn)動(dòng) 弛緩，無任何運(yùn)動(dòng)10第二階段：發(fā)病后約2周，肢體共同運(yùn)動(dòng)或其成分開始出現(xiàn)，即痙攣開始出現(xiàn)。 Brunnstrom偏

4、癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（ 階段）分級 上肢 手 下肢級 出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不 出現(xiàn)輕微屈指動(dòng)作 出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不 引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的隨 引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的隨 意肌收縮，出現(xiàn)痙 意肌收縮，出現(xiàn)痙 攣 攣11第三階段：可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，痙攣高峰期。 Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（階段） 分級 上肢 手 下肢級 痙攣加劇，可隨意 能全指屈曲，鉤狀抓 痙攣加?。?引起共同運(yùn)動(dòng)或其 握，但不能伸展 1.隨意引起共同運(yùn) 成分 動(dòng)或其成分 2.坐位和立位時(shí)髖、 膝可屈曲 12第四階段：出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，痙攣開始減弱。 Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（階段） 分級 上肢 手 下肢級 痙攣開始減弱，出 能

5、側(cè)方抓握及拇指 痙攣開始減弱，開 現(xiàn)一些脫離共同運(yùn) 帶動(dòng)松開，手指能 始脫離共同運(yùn)動(dòng)出 動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)。 半隨意、小范圍伸 現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng) 1.手能置于腰后 展 1.坐位，足跟觸地， 2.上肢前屈90 踝能背屈 (肘伸展) 2.坐位，足可向后 3.肩0、屈肘90， 滑動(dòng)，使踝背屈 前臂能旋前、旋后 13第五階段：以分離運(yùn)動(dòng)為主，痙攣明顯減弱。 Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（階段）分級 上肢 手 下肢級痙攣減弱，共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)步減弱，分離運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：1.上肢外展90(肘伸展，前臂旋前)2.上肢前平舉并上舉過頭(肘伸展)3.肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后1.用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練2.能

6、隨意全指伸開，但范圍大小不等痙攣減弱，共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)1.立位，髖伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈14第六階段：共同運(yùn)動(dòng)及肌肉痙攣消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。 Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（ 階段）分級 上肢 手 下肢級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。1.能進(jìn)行各種抓握2.全范圍的伸指協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大運(yùn) 動(dòng)速度達(dá)健側(cè)2/3以上15運(yùn)動(dòng)功能評定法： 強(qiáng)調(diào)Brunstrom評定法，F(xiàn)ugle-Mayer評定法，肌力評定不是主要的。16平衡功能評定法級平衡：靜態(tài)下不借助外力可以保持坐位或站立位平衡。級平衡：在支撐面不動(dòng)，身體某個(gè)或幾個(gè)部位運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡。 級平衡

7、：在外力作用下仍可以保持坐位或站立平衡。17三、康復(fù)治療（一）康復(fù)目標(biāo)：預(yù)防殘疾和并發(fā)癥，改善受損功能，提高患者的日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力，即提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。18（二）康復(fù)時(shí)機(jī)選擇：應(yīng)在生命體征穩(wěn)定48小時(shí)后、原發(fā)的神經(jīng)病學(xué)缺陷不再加重或有改善的情況下進(jìn)行康復(fù)。腦梗死：2-3天腦出血：一般1-2周19（三）急性期的康復(fù) 急性期通常是指發(fā)病后1-3周，相當(dāng)于Brunnstrom分期1-2期，患者從偏癱肢體無主動(dòng)活動(dòng)到肌肉張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)。20康復(fù)目的：通過被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，通過肢體正確的擺放和體位的轉(zhuǎn)換，預(yù)防

8、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。21康復(fù)措施：1、體位改變：預(yù)防壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，1次/2小時(shí)。2、被動(dòng)活動(dòng)：保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從近端遠(yuǎn)端，2-3次/天，每次5分鐘以上。22233、體位擺放：抗痙攣體位，預(yù)防痙攣發(fā)生。 三種體位擺放：仰臥位，健側(cè)臥位，患側(cè) 臥位。24仰臥位的正確姿勢 患肩墊起防止肩后縮，上肢伸展稍外展，前臂旋后，手指伸直，整個(gè)上肢可放在枕頭上；患髖墊起防止后縮，患腿下及外側(cè)放置枕頭以防大腿外旋，同時(shí)保持膝屈曲。25健側(cè)臥位的正確姿勢 患肩前伸，肩屈曲90度，肘、腕伸展，上肢放在前面的枕頭上?；纪惹騼?nèi)放在身前的另一支撐枕上呈邁步狀。26患側(cè)臥位的正確姿勢 患肩前伸，患肩屈

9、曲90130度，患肘伸直，前臂旋后，手自然呈背伸位。健腿屈曲向前放置于體前支撐枕上?；俭y伸展，膝微屈。274、床上活動(dòng)（1）雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng)（Bobath握手，伸肘、肩前屈、上舉）28（2）翻身 向偏癱側(cè)翻身(雙手叉握，肩前屈90度，足踩在床面上，頭偏向患側(cè)）29 向健側(cè)翻身（同前，偏癱側(cè)下肢的起始位需他人幫助）30橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥位屈髖、屈膝、伸髖挺腹運(yùn)動(dòng)，維持姿勢酌情持續(xù)5-10秒）31325、物理因子治療:局部的機(jī)械性刺激如拍打、冰刺激、功能性電刺激等。33346、傳統(tǒng)療法：按摩、針灸等。35（四）恢復(fù)早期康復(fù)訓(xùn)練 腦卒中恢復(fù)早期指發(fā)病后的3-4周，相當(dāng)于Brunnstrom分期2-3期，

10、此期患者從偏癱側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯。36康復(fù)目標(biāo)：抑制痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)， 加強(qiáng)偏癱側(cè)肢體的主要活動(dòng)并與 日常生活活動(dòng)相結(jié)合。37運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練順序按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律： 床上翻身坐坐位平衡坐到站站立平衡步行381.床上與床邊活動(dòng)雙上肢上舉運(yùn)動(dòng):患側(cè)主動(dòng)參與程度加大。39雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)40橋式運(yùn)動(dòng)：延長時(shí)間、增大難度。41床邊坐與床邊站42432、坐位活動(dòng)坐位平衡訓(xùn)練：前、后、左、右重心轉(zhuǎn)移。44偏癱側(cè)上肢負(fù)重（患側(cè)體側(cè)伸肘、腕背伸900、伸指，重心偏向患側(cè)）45上肢功能活動(dòng)46下肢功能活動(dòng)47483.站立活動(dòng)49站立平衡訓(xùn)練50偏癱側(cè)下肢負(fù)重514.平行杠內(nèi)行走 前提:

11、偏癱側(cè)下肢能夠適應(yīng)單腿支撐。 踝背屈無力者，可穿戴踝足矯形器。525.室內(nèi)步行行走與戶外活動(dòng) 前提:能較平衡地進(jìn)行雙下肢交替運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行室內(nèi)行走。 上下臺(tái)階訓(xùn)練的原則：健腿先上，患腿先下。 戶外活動(dòng)：體力可，偏癱側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)控制能力較好。 5354556.物理因子治療重點(diǎn)：針對偏癱側(cè)上肢的伸肌，改善 伸肘、伸腕、伸指功能；偏癱側(cè)下肢 的屈肌，改善屈膝和踝背屈功能。方法：功能性電刺激，肌電生物反饋和低中 頻電刺激。56577.傳統(tǒng)方法 針刺和按摩等，部位選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善相應(yīng)的功能。58（五）恢復(fù)中后期的康復(fù) 指發(fā)病4周后-6個(gè)月，相當(dāng)于Brunnstrom3-6期。此期患者從偏

12、癱側(cè)肌肉痙攣明顯，能以共同運(yùn)動(dòng)的方式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，到肌痙攣減弱，出現(xiàn)選擇性肌肉活動(dòng)，直至分離運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好。59目標(biāo)：抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善 運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高 運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，掌握日 常生活活動(dòng)技能。順序：由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)。601.上肢和手的治療性活動(dòng)(1)反射性抑制模式降低上肢屈肌張力61(2)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行肩胛骨的前伸運(yùn)動(dòng)降低上肢屈肌張力62(3)偏癱側(cè)手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)后伸降低手指屈肌張力63(4)偏癱側(cè)的的冰敷、前臂伸肌的功能性電刺激或肌電生物反饋。64（5）增加上肢和手的運(yùn)動(dòng)控制能力和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練652.下肢的治療性活動(dòng)(1)降低下肢肌張力的方法跟腱持續(xù)牽拉66偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸（患髖及骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)牽拉該側(cè)腰背?。?7(2)下肢的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練指壓第一、二跖骨間肌促進(jìn)踝背屈恢復(fù)68患足在健腿上的跟膝脛運(yùn)動(dòng)693.康復(fù)器械的使用踝背屈無力、足內(nèi)翻者：可用彈性繃帶或踝 足糾形器。年老能體弱者：選用手杖或步行器。腦損害嚴(yán)重，或合并其他功能障礙如認(rèn)知障礙者：選用輪椅。704.作業(yè)性治療活動(dòng) 針對功能狀態(tài)，選擇適合的作業(yè)活動(dòng)，如書寫、畫圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)、家務(wù)活動(dòng)、社區(qū)活動(dòng)、使用交通工具、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。7172（七）后遺癥期的康復(fù)治療 指腦損害導(dǎo)致