神經(jīng)外科術(shù)后抗癲癇藥物的應(yīng)用

1、神經(jīng)外科術(shù)后抗癲癇藥物的應(yīng)用癲癇的定義癲癇發(fā)作（epileptic seizure）：癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認知、心理學(xué)以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國際抗癲癇聯(lián)盟 ）癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作部分性發(fā)作難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或者類型全面性發(fā)作 強直-陣攣性發(fā)作失神發(fā)作強直發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作痙攣發(fā)作失張力發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作部分性發(fā)作術(shù)后癲癇的分類立即性癲癇：發(fā)生在術(shù)后24小

2、時以內(nèi)。早期性癲癇：發(fā)生在術(shù)后兩周之內(nèi)。晚期性癲癇：發(fā)生在術(shù)后兩周之后。術(shù)后癲癇的危害性增加術(shù)后風(fēng)險：術(shù)后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內(nèi)出血風(fēng)險上升。同時，呼吸暫停導(dǎo)致腦缺氧加重腦水腫。如進一步發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，危及生命。嚴(yán)重影響病人康復(fù)：每次癲癇發(fā)作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發(fā)生可能性。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的對象選擇術(shù)前無癲癇發(fā)作史術(shù)前有癲癇發(fā)作史顱腦外傷手術(shù)后，有以下情況者可以考慮應(yīng)用抗癲癇藥： A改良格拉斯哥昏迷評分24小時)的昏迷或記憶缺失幕上腦腫瘤術(shù)后，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應(yīng)用抗癲癇藥物： A顴葉病灶 B神經(jīng)節(jié)細胞瘤、

3、胚胎殘基腫瘤 C手術(shù)時間長(皮質(zhì)暴露時間4小時) D惡性腫瘤手術(shù)局部放置緩釋化療藥物 E病灶侵犯皮質(zhì)或手術(shù)切除過程中損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者 F復(fù)發(fā)惡性腫瘤手術(shù)并損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者 G術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死幕上血管性病變術(shù)后，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應(yīng)用抗癲癇藥物： A近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形(尤其是顳葉) B動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤 C自發(fā)性腦內(nèi)血腫 D術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死其他顱腦外科手術(shù)，有下列情況可以考慮應(yīng)用抗癲癇藥物： A顱骨缺損成形術(shù)后 B腦膿腫或顱內(nèi)

4、寄生蟲(尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術(shù)引起廣泛腦皮質(zhì)損 傷者)抗癲癇藥物應(yīng)用的時機抗癲癇藥物應(yīng)當(dāng)在麻醉藥物停止時開始應(yīng)用，以防止即刻癲癇發(fā)作；由于目前尚無證據(jù)證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發(fā)作的發(fā)生，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物通常應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后2周后逐漸停止使用。出現(xiàn)顱內(nèi)感染或術(shù)后形成腦內(nèi)血腫者。可以適當(dāng)延長抗癲癇藥物應(yīng)用時間?？拱d癇藥物的用法(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相互作用小。 后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者不同。(2)方法：首先應(yīng)用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復(fù)胃腸道進食后，改為口服抗癲 癇藥物，換藥過程中有1224小時的時間重疊，應(yīng)注意藥物過量及 中毒問題，預(yù)防性

5、應(yīng)用抗癲病藥物需達到治療劑量，必要時進行血 藥濃度監(jiān)測。(3)常用藥物：靜脈注射藥物可選：丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉 口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平 對于服藥后無發(fā)作的患者建議術(shù)前繼續(xù)原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發(fā)作的患者。建議根據(jù)患者的發(fā)作類型調(diào)整藥物種類，選擇對患者療效最確切的藥物，盡量選擇起效快、服用方法簡單的藥物，盡可能單藥治療，如對于部分性發(fā)作或繼發(fā)全面性發(fā)作，藥物調(diào)整的時候可選擇卡馬西平或奧卡西平。對于手術(shù)前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據(jù)指南選擇合理抗癲癇藥物治療。術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用方法與調(diào)整，參照“癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥應(yīng)用的共識”。術(shù)前有癲癇發(fā)作史抗癲癇

6、藥物的應(yīng)用1強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作顱腦外科術(shù)后出現(xiàn)強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作時，應(yīng)首先觀察意識、瞳孔及生命體征變化；發(fā)作過程中應(yīng)保持頭部向一側(cè)偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸。必要時行相關(guān)輔助檢查，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發(fā)作。如發(fā)作持續(xù)時間超過5分鐘按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”處理。發(fā)作終止后應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變性質(zhì)、部位，選擇行頭顱CT、MRI及腦血管造影等檢查，明確是否存在顱內(nèi)出血、梗死、水腫加重等誘發(fā)癲癇樣發(fā)作的因素存在，如有以上情況需采取相應(yīng)治療措施。2驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)以驚厥性持續(xù)狀態(tài)后果最為嚴(yán)重，需要緊急處理，處理原則包括三個方面：終止發(fā)作；對癥處理；尋找病因(急診檢查)

7、。顱腦外科手術(shù)后癲癇發(fā)作的緊急處理丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后, 以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則 發(fā)作類型一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物強直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉左乙拉西坦托吡酯苯妥英鈉、苯巴比妥失神發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪托吡酯卡馬西平奧卡西平 苯巴比妥加巴噴丁肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡馬西平奧卡西平 苯妥英鈉加巴噴丁強直發(fā)作丙戊酸鈉左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英鈉 卡馬西平奧卡西平 失張力發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡馬西平奧卡西平 部分性發(fā)作（伴有或不伴有繼發(fā)全身強直陣攣發(fā)

8、作）卡馬西平丙戊酸鈉奧卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴噴丁托吡酯唑尼沙胺苯妥英鈉苯巴比妥癲癇的藥物治療-換藥原則如原AED選擇恰當(dāng)，調(diào)整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調(diào)整劑量。如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時，如發(fā)作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。 發(fā)作停止的含義是：對發(fā)作頻繁的患者有五個發(fā)作間期沒有發(fā)作（如過去患者平均78天犯一次，有3540天沒有發(fā)作）可以逐漸撤掉原來用的AED。對發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個月沒有發(fā)作可以逐漸撤掉原來用的 AED。 每次只能撤掉（原來服用的）一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。撤藥方法如下：（1）苯妥英鈉（大侖丁100 mg/片）：兒童每二周減25 mg；成人每二周減50 mg。（2）卡馬西平（國產(chǎn)100 mg/片；得理多200 mg/片）：兒童每二周減50 mg； 成人每二周減100 mg。（3）丙戊酸