肝病用藥全面版課件

1、肝病用藥第1頁(yè)/共72頁(yè)肝病用藥第1頁(yè)/共72頁(yè)肝病用藥的種類抗肝炎病毒的藥物免疫調(diào)節(jié)藥物降酶藥物利膽退黃藥物輔助性治療藥物（一般護(hù)肝藥物）抗肝纖維化與肝硬化防治藥物肝性腦病食道靜脈曲張出血第2頁(yè)/共72頁(yè)肝病用藥的種類抗肝炎病毒的藥物第2頁(yè)/共72頁(yè)抗肝炎病毒的藥物干擾素長(zhǎng)效干擾素拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定恩曲他濱替諾福韋膦甲酸鈉利巴韋林斑蟊素第3頁(yè)/共72頁(yè)抗肝炎病毒的藥物干擾素第3頁(yè)/共72頁(yè)免疫調(diào)節(jié)藥免疫增強(qiáng)劑 胸腺肽、胸腺五肽、胸腺a1、干擾素、左旋咪唑、白介素-2、黃芪多糖、豬苓多糖、香菇菌多糖、靈桿菌素、心肝寶膠囊、百令膠囊、參芪扶正膠囊、烏雞白鳳丸等免疫抑制劑 硫唑嘌呤

2、、雷公藤多甙、環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥等第4頁(yè)/共72頁(yè)免疫調(diào)節(jié)藥免疫增強(qiáng)劑第4頁(yè)/共72頁(yè)降酶藥物聯(lián)苯雙酯北五味子及其提取物護(hù)肝片水飛薊素葡甲胺水飛薊賓復(fù)發(fā)益肝靈片藏茵陳片齊墩果酸肝炎靈注射液苦參素注射液強(qiáng)力寧注射液第5頁(yè)/共72頁(yè)降酶藥物聯(lián)苯雙酯第5頁(yè)/共72頁(yè)利膽與退黃藥物膽維他消炎利膽片熊去氧膽酸藏茵陳茵梔黃苦黃注射液腺苷蛋氨酸托尼耐酸熊膽膠囊利膽丸肝膽寧膠囊硫酸鎂苯巴比妥赤丹退黃顆粒龍膽瀉肝丸第6頁(yè)/共72頁(yè)利膽與退黃藥物膽維他第6頁(yè)/共72頁(yè)增強(qiáng)療效：與多種藥物聯(lián)合報(bào)道適應(yīng)癥：慢肝(輕、中度)的輔助治療副作用：長(zhǎng)期大量用藥時(shí)可能出現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用：利福昔明400mg，tid。丙丁酚治療非酒

3、精性脂肪性肝炎效果佳-摘自Hepatology藥物性肝炎立即停用可疑藥物。胰高血糖素1mg+胰島素10u加5%葡萄糖250500ml靜滴，qd14天；治療自免肝時(shí)與免疫抑制劑聯(lián)合精氨酸20g加糖靜滴；最初是一種降脂藥物，目前發(fā)現(xiàn)還有抗氧化作用和延遲動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成作用，被認(rèn)為是最有希望的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化藥物，其作用為：抑制甲基羥戊二酰輔酶A還原酶，使膽固醇生成減少。輔助治療藥物促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素二磷酸果糖肝得健輔酶A輔酶Q10丹參注射液肌苷參麥注射液當(dāng)歸注射液葡醛內(nèi)酯片甘利欣復(fù)方甘草甜素片加味逍遙丸和絡(luò)舒肝片靈桿菌素第7頁(yè)/共72頁(yè)增強(qiáng)療效：與多種藥物聯(lián)合報(bào)道輔助治療藥物促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素第7輔助

4、治療藥物門冬氨酸鉀鎂舒肝丸葡萄糖注射液維生素C、B1、B2、B6、E金施爾康三磷酸腺苷小柴胡丸六味地黃丸杞菊地黃丸木糖醇第8頁(yè)/共72頁(yè)輔助治療藥物門冬氨酸鉀鎂第8頁(yè)/共72頁(yè)抗肝纖維化復(fù)方鱉甲軟肝片水飛薊素齊墩果酸片藏茵陳片秋水仙堿心肝寶膠囊丹參注射液干擾素Y第9頁(yè)/共72頁(yè)抗肝纖維化復(fù)方鱉甲軟肝片第9頁(yè)/共72頁(yè)肝性腦病乳果糖肝安注射液六合氨基酸注射液甘露醇呋塞米安宮牛黃丸醒腦靜谷氨酸精氨酸鳥氨酸門冬氨酸第10頁(yè)/共72頁(yè)肝性腦病乳果糖第10頁(yè)/共72頁(yè)肝臟炎癥的治療病因治療如能找出病因，在針對(duì)病因治療的基礎(chǔ)上有效控制肝臟炎癥，可減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝臟纖維化的發(fā)展。針對(duì)慢性乙肝及丙肝，各

5、指南均著重強(qiáng)調(diào)抗病毒的作用，即從病原學(xué)控制的角度阻止病毒性肝炎肝組織炎癥的發(fā)生。對(duì)CHB，公認(rèn)抗病毒藥物為干擾素a及核苷類似物。對(duì)CHC，標(biāo)準(zhǔn)干擾素治療為聚乙二醇干擾素+利巴韋林。藥物性肝炎立即停用可疑藥物。酒精肝戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持。非酒精肝改善生活方式、調(diào)整飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。自免肝免疫抑制病因治療和抗炎保肝同時(shí)進(jìn)行，不能相互取代。第11頁(yè)/共72頁(yè)肝臟炎癥的治療病因治療第11頁(yè)/共72頁(yè)治療肝臟炎癥的藥物抗炎類藥物：甘草酸類制劑，代表藥物為異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑：代表藥物為多烯磷脂酰膽堿解毒類藥物：代表藥物為谷胱甘肽（）、-乙酰半胱氨酸（）及硫普羅寧等抗氧化類藥物代

6、表藥物主要為水飛薊素類和雙環(huán)醇抗纖維化藥物特別是中藥如扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，在一定程度上可以阻止肝臟炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。利膽類藥物本類主要有-腺苷蛋氨酸（）及熊脫氧膽酸（）。有助于肝細(xì)胞恢復(fù)功能，促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄，從而達(dá)到退黃、降酶及減輕癥狀的作用，多用于伴有肝內(nèi)膽汁淤積的各種肝病。對(duì)于膽汁代謝障礙及淤膽型肝損傷可選用?？纱龠M(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的代謝，抑制其重吸收，取代疏水性膽汁酸成為總膽汁酸的主要成分，提高膽汁中膽汁酸和磷脂的含量，改變膽鹽成分，從而減輕疏水性膽汁酸的毒性，起到保護(hù)肝細(xì)胞膜和利膽作用。第12頁(yè)/共72頁(yè)治療肝臟炎癥

7、的藥物抗炎類藥物：甘草酸類制劑，代表藥物為異甘草抗炎類藥物甘草酸制劑具有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用而無(wú)抑制免疫功能的不良反應(yīng)，可改善肝功能。該類藥品可針對(duì)炎癥通路，廣泛抑制各種病因介導(dǎo)的相關(guān)炎癥反應(yīng)，減輕肝臟的病理?yè)p害，改善受損的肝細(xì)胞功能。對(duì)慢性肝炎、藥物性肝損傷有較好作用。治療病毒性肝炎時(shí)與抗病毒制劑聯(lián)合治療自免肝時(shí)與免疫抑制劑聯(lián)合第13頁(yè)/共72頁(yè)抗炎類藥物甘草酸制劑具有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用而無(wú)肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑 任何原因引起的肝臟病變，最常見的細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，就是肝細(xì)胞膜和細(xì)胞器損傷，同時(shí)伴有磷脂的丟失。多元不飽和磷脂膽堿是肝細(xì)胞膜的天然成分，可進(jìn)入肝細(xì)胞，并以完整的分

8、子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜結(jié)合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損的肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，并將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化為容易代謝的形式。還減少氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)和防治肝纖維化。第14頁(yè)/共72頁(yè)肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑 任何原因引起的肝臟病變，最常見的細(xì)解毒類藥物代表藥物為谷胱甘肽（）、-乙酰半胱氨酸（）及硫普羅寧等，分子中含有巰基，可從多方面保護(hù)肝細(xì)胞。可參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并影響細(xì)胞的代謝過(guò)程，減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)。GSH能改善肝臟合成，有解毒、滅活激素、促進(jìn)膽酸代謝功能，有利于消

9、化道吸收脂肪及脂溶性維生素。NAC能刺激GSH合成，促進(jìn)解毒以及對(duì)自由基反應(yīng)的直接作用，維持細(xì)胞內(nèi)膜性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。第15頁(yè)/共72頁(yè)解毒類藥物代表藥物為谷胱甘肽（）、-乙酰半胱氨酸（抗氧化類藥物代表藥物主要為水飛薊素類和雙環(huán)醇水飛薊素可通過(guò)抗氧化和直接抑制各種細(xì)胞因子對(duì)肝形狀細(xì)胞的激活，從而達(dá)到抗纖維化作用。水飛薊賓以解毒作用為主，常用于毒蕈中毒所致的肝衰竭。還有抗病毒作用。雙環(huán)醇具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗線粒體損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、抗肝細(xì)胞凋亡的作用，可快速降低AST、ALT，尤其ALT。第16頁(yè)/共72頁(yè)抗氧化類藥物代表藥物主要為水飛薊素類和雙環(huán)醇第16頁(yè)/共72應(yīng)用選擇病毒性肝炎：甘草

10、酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇等。脂肪性肝?。焊什菟嶂苿?、還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、水飛薊素制劑、熊去氧膽酸等。藥物性肝?。焊什菟犷?、還原性谷胱甘肽、雙環(huán)醇。雙環(huán)醇在防治抗腫瘤藥、抗結(jié)核藥物、抗精神病藥、他汀類藥物、免疫抑制劑等導(dǎo)致的肝損害有確切的抗炎保肝作用。硫普羅寧對(duì)對(duì)乙酰氨基酚的所致的藥物性肝衰竭有效。第17頁(yè)/共72頁(yè)應(yīng)用選擇病毒性肝炎：甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿同時(shí)使用的抗炎保肝藥物種類一般不宜過(guò)多，通常選用種抗炎保肝藥物，最多一般不超過(guò)種，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)；且通常不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進(jìn)行聯(lián)用。用藥期間注意定期隨訪監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整

11、治療方案。第18頁(yè)/共72頁(yè)同時(shí)使用的抗炎保肝藥物種類一般不宜過(guò)多，通常選用種抗炎一、保肝藥物分類 降酶為主 退黃為主 解毒為主 肝細(xì)胞膜保護(hù)第19頁(yè)/共72頁(yè)一、保肝藥物分類 降酶為主 第19頁(yè)/共72頁(yè)降酶為主 五味子制劑 甘草酸制劑 丙丁酚 第20頁(yè)/共72頁(yè)降酶為主第20頁(yè)/共72頁(yè)五味子制劑 木蘭科果實(shí)(尤核仁)：降酶最強(qiáng)(近期)適應(yīng)癥：慢肝(輕、中度)的輔助治療 不提倡濕熱(黃疸、血脂)及AST、肝硬化副作用：胃刺激 ALT反跳，AST持續(xù)異常，少數(shù)出現(xiàn)黃疸 病理改善不同步第21頁(yè)/共72頁(yè)五味子制劑 木蘭科果實(shí)(尤核仁)：降酶最強(qiáng)(近期)第21頁(yè)/五味子制劑常用品種護(hù)肝片五味子浸

12、膏、膽汁粉、促肝浸膏、綠豆粉五酯膠囊健肝靈五仁醇肝加欣五仁醇、動(dòng)物膽汁粉聯(lián)苯雙酯類雙環(huán)醇(百賽諾)第22頁(yè)/共72頁(yè)五味子制劑常用品種護(hù)肝片五味子浸膏、膽汁粉、促肝浸膏、綠雙環(huán)醇能夠降低多個(gè)肝損傷模型中脂質(zhì)過(guò)氧化物（MDA)生成，提高抗氧化物（GSH）含量，具有顯著清除自由基作用，從而保護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性肝細(xì)胞膜的保護(hù)作用強(qiáng)于聯(lián)苯雙酯第23頁(yè)/共72頁(yè)雙環(huán)醇能夠降低多個(gè)肝損傷模型中脂質(zhì)過(guò)氧化物（MDA)生成，提聯(lián)苯雙酯主要用于ALT增高者，近期療效肯定，降酶作用隨療程延遲而增加，服藥2周ALT開始下降，4-6周可降至正常。遠(yuǎn)期療效較差，停用后可反跳，反跳后繼續(xù)用藥仍有效。增強(qiáng)肝臟解毒、減輕肝臟病

13、理?yè)p傷、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、保護(hù)肝細(xì)胞成人用量：25-50mg，tid，用藥2-3月后逐漸減量停用肝硬化、孕婦、哺乳期婦女禁用。第24頁(yè)/共72頁(yè)聯(lián)苯雙酯主要用于ALT增高者，近期療效肯定，降酶作用隨療程延適量應(yīng)用可減輕心理壓力，改善自覺癥狀一味增加降酶藥并非有益,可能掩蓋病情不能替代抗病毒治療避免多種五味子類藥物聯(lián)用近年認(rèn)識(shí)第25頁(yè)/共72頁(yè)適量應(yīng)用可減輕心理壓力，改善自覺癥狀近年認(rèn)識(shí)第25頁(yè)/共72甘草酸制劑常用品種甘草酸二胺 (體甘草酸) 甘利欣、天晴甘平復(fù)方甘草酸單胺 (體甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸) 強(qiáng)力寧、苷力康、美能等 第26頁(yè)/共72頁(yè)甘草酸制劑常用品種甘草酸二胺第26頁(yè)/共72頁(yè)作

14、用較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝功能的作用。對(duì)復(fù)合致病因子引起的慢性肝損害可提高存活率及改善肝功能。發(fā)揮類固醇樣作用，但無(wú)皮質(zhì)激素樣的不良反應(yīng)。通過(guò)控制炎癥反應(yīng)和免疫因子而發(fā)揮抗肝損害作用。刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能、誘導(dǎo)Y干擾素，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性、抗病毒作用。第27頁(yè)/共72頁(yè)作用較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝功能的作用。第27頁(yè)/共美能-復(fù)方甘草甜素作用機(jī)制： 通過(guò)與花生四烯酸代謝途徑的啟動(dòng)酶磷脂酶A2（phospholipase A2）結(jié)合以及與作用于花生四烯酸使其產(chǎn)生炎性介質(zhì)的脂氧合酶（Lipoxygenase）結(jié)合，選擇性的阻礙這些酶的磷酸化而抑制其活化，從而阻止肝細(xì)胞損傷的

15、發(fā)生。 第28頁(yè)/共72頁(yè)美能-復(fù)方甘草甜素作用機(jī)制：第28頁(yè)/共72頁(yè)適應(yīng)癥：各種急性、慢性肝臟疾病 (慢性乙型肝炎, 慢性丙型肝炎, 急性肝內(nèi)膽汁郁積、肝硬化、藥物性肝病) 各種皮膚疾病 (濕疹, 接觸性皮炎) 不良反應(yīng)：停藥后易反彈 ；需監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、血鈉。禁忌癥 嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥，高血壓，心衰，腎衰，孕婦及哺乳期 美能-復(fù)方甘草甜素 第29頁(yè)/共72頁(yè)適應(yīng)癥：美能-復(fù)方甘草甜素 第29頁(yè)/共72頁(yè)近年認(rèn)識(shí)降酶療效：確切副作用：長(zhǎng)期大量用藥時(shí)可能出現(xiàn) 偽醛固酮癥、休克、皮疹鞏固療效：不應(yīng)驟停，宜減量維持增強(qiáng)療效：與多種藥物聯(lián)合報(bào)道無(wú)效處理：不宜盲目增量或同類聯(lián)用 第30頁(yè)/共72

16、頁(yè)近年認(rèn)識(shí)降酶療效：確切第30頁(yè)/共72頁(yè)丙丁酚 最初是一種降脂藥物，目前發(fā)現(xiàn)還有抗氧化作用和延遲動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成作用，被認(rèn)為是最有希望的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化藥物，其作用為：抑制甲基羥戊二酰輔酶A還原酶，使膽固醇生成減少。增加肝細(xì)胞表面極低密度脂蛋白受體數(shù)量，使極低密度脂蛋白清除增加。降低高密度脂蛋白膽固醇含量，但使其顆粒變小，數(shù)目不減少，而活性增加，有利于其發(fā)揮轉(zhuǎn)運(yùn)作用。抑制氧自由基對(duì)低密度脂蛋白的修飾作用，抑制其致動(dòng)脈粥樣硬化作用。抑制泡沫細(xì)胞形成，并進(jìn)一步延遲動(dòng)脈粥樣硬化病變形成。 第31頁(yè)/共72頁(yè)丙丁酚 最初是一種降脂藥物，目前發(fā)現(xiàn)還有抗氧化作用和延遲動(dòng)脈不良反應(yīng)較少，偶有腹瀉、便秘

17、、胃腸脹氣、胃灼熱、呃逆、頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)僵硬，但均少見且不嚴(yán)重，一般不需停藥，如停藥后即消失。 口服吸收差，如飯后服時(shí)則能增加吸收。飯后服3g，血漿峰值為。藥物在體內(nèi)代謝緩慢，終末半減期為23日。大多數(shù)藥物經(jīng)腸道排泄，極少藥物從腎臟排泄。 第32頁(yè)/共72頁(yè)不良反應(yīng)較少，偶有腹瀉、便秘、胃腸脹氣、胃灼熱、呃逆、頭痛、丙丁酚治療非酒精性脂肪性肝炎效果佳-摘自Hepatology 與對(duì)照組相比，治療組的ALT水平顯著降低。而且，50%的治療組患者的AST和ALT水平恢復(fù)正常，但對(duì)照組患者無(wú)一恢復(fù)正常。第33頁(yè)/共72頁(yè)丙丁酚治療非酒精性脂肪性肝炎效果佳-退黃為主思美泰熊去氧膽酸 第34頁(yè)/共72

18、頁(yè)退黃為主思美泰第34頁(yè)/共72頁(yè)思美泰內(nèi)源性氨基酸，普遍存在于機(jī)體所有組織生物活性僅次于ATP在肝臟經(jīng)腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成參與兩大重要生化反應(yīng)-轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基通過(guò)使肝細(xì)胞膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，通過(guò)轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)可促進(jìn)肝解毒過(guò)程中硫化產(chǎn)物的合成。當(dāng)肝功能受損時(shí)，腺苷蛋氨酸合成酶活性顯著降低，使甲硫氨酸向腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)化減少，導(dǎo)致腺苷蛋氨酸的生物利用度降低，妨礙了阻止膽汁淤積的生理過(guò)程第35頁(yè)/共72頁(yè)思美泰內(nèi)源性氨基酸，普遍存在于機(jī)體所有組織第35頁(yè)/共72思美泰用途 特異性治療肝內(nèi)膽汁郁積 病毒性 毒物性、藥物性 酒精性 自身免疫性 代謝性、妊娠性用法0.25-0.5g i

19、m bidx2w；或靜滴qdX2-4w；或1-2g/d,po注意 中樞：興奮、晝夜節(jié)律紊亂 胃腸：燒心感 第36頁(yè)/共72頁(yè)思美泰用途 特異性治療肝內(nèi)膽汁郁積第36頁(yè)/共72頁(yè)熊去氧膽酸 熊去氧膽酸(3，7-二羥基-5-膽烷酸，UDCA)是一種二羥基膽酸，在人類總膽汁中占3%。最早由 岡山大學(xué)的Shoda從中國(guó)熊膽汁中分離而命名，1985年Leuschner等用其治療合并肝炎的膽結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶降低，此后大量臨床研究也證實(shí)了UDCA對(duì)一些肝病有確切的治療作用。第37頁(yè)/共72頁(yè)熊去氧膽酸 熊去氧膽酸(3，7-二羥基-5-膽烷酸，藥理作用 本藥可促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的分泌，減少重吸收 ；拮抗疏水

20、性膽汁酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜 ；溶解膽固醇性結(jié)石 ；并具有免疫調(diào)節(jié)作用 適應(yīng)癥 膽固醇性膽結(jié)石。原發(fā)性膽汁淤積性肝硬變，原發(fā)性硬化性膽管炎。膽汁返流性胃炎。不良反應(yīng) 治療期可引起膽結(jié)石鈣化，軟便。禁忌癥 急性膽系感染、膽道完全梗阻者、嚴(yán)重肝功能減退者、對(duì)膽汁酸過(guò)敏者、孕婦及哺乳期婦女。 用法： 利膽50mgtid；溶解膽結(jié)石8-10mg/kg分2次服用，膽石清除后50mg/晚防止復(fù)發(fā)；慢性肝炎、肝腫大：8-13mg/kg,療程6-24個(gè)月；膽汁反流性胃炎1g/d，分2次服用第38頁(yè)/共72頁(yè)藥理作用 本藥可促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的分泌，減少重吸收 ；拮抗目前世界上唯一能夠治療PBC(原發(fā)性膽汁

21、性肝硬化）和PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）的藥品全球唯一用于肝臟移植術(shù)，提高肝臟移植成活率的藥物酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎等膽汁淤積性肝病的首選藥物膽固醇性結(jié)石溶石治療的首選藥物治療膽汁反流性胃炎起效快、療效確切治療內(nèi)窺鏡檢查并發(fā)的反流性胃炎、食道炎治療膽源性胰腺炎第39頁(yè)/共72頁(yè)目前世界上唯一能夠治療PBC(原發(fā)性膽汁性肝硬化）和PSC解毒為主還原型谷胱甘肽（GSH）硫普羅寧門冬氨酸鳥氨酸第40頁(yè)/共72頁(yè)解毒為主還原型谷胱甘肽（GSH）第40頁(yè)/共72頁(yè)適應(yīng)癥：各種肝臟疾病 (病毒性肝炎, 肝硬化,脂肪肝, 酒精性肝病, 藥物性肝病)化療輔助治療外科手術(shù)心臟傳導(dǎo)阻滯腎衰用法

22、靜滴，qd副作用 皮疹 還原型谷胱甘肽（GSH）第41頁(yè)/共72頁(yè)適應(yīng)癥：還原型谷胱甘肽（GSH）第41頁(yè)/共72頁(yè)凱西萊-硫普羅寧適應(yīng)證：治療各種急性慢性肝病(改善肝功能以及臨床癥狀) 脂肪肝, 酒精性肝病, 藥物性肝病 減輕化療放療的副作用 升白細(xì)胞 肝中毒 不良反應(yīng)： 皮疹/胃腸道反應(yīng) 第42頁(yè)/共72頁(yè)凱西萊-硫普羅寧適應(yīng)證：第42頁(yè)/共72頁(yè)硫普羅寧作用機(jī)制保護(hù)肝組織及細(xì)胞：修復(fù)多種類型的肝損害、保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)、改善肝功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、清除自由基防治放化療引起的外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少防治老年性早期白內(nèi)障減少組胺的滲出，降低血管通透性，可用于蕁麻疹、皮炎、濕疹、痤瘡等皮膚病降低血壓、

23、抑制血小板活性，預(yù)防血栓用法：200mg qdx4w禁忌重癥肝炎伴高黃疸、頑固性腹水、消化道出血等并發(fā)癥的肝病患者；腎功能不全合并糖尿病；孕婦及哺乳期婦女；兒童；既往使用本藥時(shí)曾發(fā)生過(guò)粒細(xì)胞缺乏、再障性貧血、血小板減少等；急性重癥鉛、汞中毒患者；哮喘患者慎用。第43頁(yè)/共72頁(yè)硫普羅寧作用機(jī)制第43頁(yè)/共72頁(yè)門冬氨酸鳥氨酸作用機(jī)制 與血液循環(huán)中有毒的氨結(jié)合，將后者轉(zhuǎn)化為無(wú)毒的物質(zhì)，能在數(shù)小時(shí)內(nèi)降低過(guò)高的血氨，天冬氨酸對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝過(guò)程的間接促進(jìn)作用，可增加肝細(xì)胞的能量合成，有利于損傷肝細(xì)胞的修復(fù)。用法：急性肝炎5-10g，慢性肝炎、肝硬化10-20g，最大不超過(guò)40g/d；肝性腦病

24、第1日的第1個(gè)6小時(shí)內(nèi)用20g，第二個(gè)6小時(shí)內(nèi)分兩次給藥，每次10g。配制濃度不超過(guò)6%，滴速不超過(guò)5g/h.禁忌對(duì)氨基酸過(guò)敏者、腎衰者（Cr30mg/l）、乳酸或甲醇中毒者第44頁(yè)/共72頁(yè)門冬氨酸鳥氨酸作用機(jī)制第44頁(yè)/共72頁(yè)肝細(xì)胞膜保護(hù)水飛薊素多烯磷脂酰膽堿第45頁(yè)/共72頁(yè)肝細(xì)胞膜保護(hù)水飛薊素第45頁(yè)/共72頁(yè)葡醛內(nèi)酯片200mg，tid； 聯(lián)合用藥與合理應(yīng)用雙環(huán)醇在防治抗腫瘤藥、抗結(jié)核藥物、抗精神病藥、他汀類藥物、免疫抑制劑等導(dǎo)致的肝損害有確切的抗炎保肝作用。用藥期間注意定期隨訪監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。治療自免肝時(shí)與免疫抑制劑聯(lián)合注射用胸腺肽1 （日達(dá)仙）皮下注射每周二次，兩劑量大

25、約相隔3-4日。且通常不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進(jìn)行聯(lián)用?？垢卫w維化與肝硬化防治藥物凝血酶粉(用生理鹽水稀釋后分次口服，每次用量5002000單位 )一味增加降酶藥并非有益,可能掩蓋病情能夠降低多個(gè)肝損傷模型中脂質(zhì)過(guò)氧化物（MDA)生成，提高抗氧化物（GSH）含量，具有顯著清除自由基作用，從而保護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性該類藥品可針對(duì)炎癥通路，廣泛抑制各種病因介導(dǎo)的相關(guān)炎癥反應(yīng)，減輕肝臟的病理?yè)p害，改善受損的肝細(xì)胞功能。用于各種重型病毒性肝炎早中期和肝硬化的輔助治療。 治療機(jī)制上的突破甘利欣、天晴甘平藥物性肝炎立即停用可疑藥物。水飛薊素菊科植物水飛薊的種子中提取的主要有效成分通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)

26、維持細(xì)胞膜的流動(dòng)性、保護(hù)肝細(xì)胞膜,改善肝功能,抑制其對(duì)肝細(xì)胞的攻擊及跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),中斷其肝腸循環(huán),對(duì)抗多種肝臟毒物所致的肝損傷。品種：利加隆、水飛薊素片（西列賓胺）第46頁(yè)/共72頁(yè)葡醛內(nèi)酯片200mg，tid；水飛薊素菊科植物水飛薊的種不適用于治療急性中毒，對(duì)于出現(xiàn)黃疸的病例，應(yīng)咨詢醫(yī)師。孕婦和哺乳期婦女，兒童，老年人需慎用。過(guò)量使用會(huì)使原有不良反應(yīng)擴(kuò)大 。藥物相互作用無(wú)相關(guān)臨床報(bào)道。 第47頁(yè)/共72頁(yè)不適用于治療急性中毒，對(duì)于出現(xiàn)黃疸的病例，應(yīng)咨詢醫(yī)師。第47多烯磷脂酰膽堿 經(jīng)典的細(xì)胞膜保護(hù)劑(酒精肝,非酒精肝-1,病毒肝)品種：易善復(fù)（Essentiale） 第48頁(yè)/共72頁(yè)多烯磷脂酰膽

27、堿 經(jīng)典的細(xì)胞膜保護(hù)劑(酒精肝,非酒精肝作用機(jī)制： 任何原因引起的肝臟病變，最常見的細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，就是肝細(xì)胞膜和細(xì)胞器損傷，同時(shí)伴有磷脂的丟失。本藥通過(guò)補(bǔ)充外源性磷脂成分，并結(jié)合到肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中，對(duì)肝細(xì)胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用，并能明顯改善營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)的跨膜過(guò)程，增加磷脂依賴性酶類的活性，同時(shí)高能量的必須磷脂分子與肝細(xì)胞膜或細(xì)胞器膜結(jié)合，能為患病肝臟提供大量的能量。該藥還能增加膽汁成分的水溶性。用法 加5%GS靜滴，qd，不能加入電解質(zhì)禁忌 新生兒和早產(chǎn)兒 第49頁(yè)/共72頁(yè)作用機(jī)制： 第49頁(yè)/共72頁(yè)促進(jìn)肝細(xì)胞合成的藥物促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素第50頁(yè)/共72頁(yè)促進(jìn)肝細(xì)胞合成的藥物促肝細(xì)

28、胞生長(zhǎng)素第50頁(yè)/共72頁(yè)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素刺激正常肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)恢復(fù)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生；免疫調(diào)節(jié)作用（對(duì)吞噬細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞有免疫增強(qiáng)作用）；抗肝纖維化作用。用于各種重型病毒性肝炎早中期和肝硬化的輔助治療。80-100mg+10%Gs250ml靜滴，Qdx4-6w第51頁(yè)/共72頁(yè)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素刺激正常肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞線?？估w維化藥物 第52頁(yè)/共72頁(yè)抗纖維化藥物 第52頁(yè)/共72頁(yè)抗肝纖維化的一些認(rèn)識(shí)對(duì)一個(gè)具體病人而言，是否需要、什么時(shí)候抗肝纖維化治療至今尚缺乏討論 抗炎、抗肝損害藥物與抗肝纖維化藥物不同，后者是直接抗纖維化效果（下

29、調(diào)瘢痕反應(yīng)），而不是損傷消失后的間接效果；徹底治療原發(fā)病不能代替抗肝纖維化治療；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床結(jié)果差距可能甚大；正確評(píng)價(jià)抗肝纖維化藥物臨床療效很難，需綜合分析。 第53頁(yè)/共72頁(yè)抗肝纖維化的一些認(rèn)識(shí)對(duì)一個(gè)具體病人而言，是否需要、什么時(shí)候抗抗肝纖維化的藥物IFN-秋水仙堿血管緊張素與內(nèi)皮素受體拮抗劑（科素亞等）己酮可可堿馬洛替酯多不飽和卵磷脂（PUL）中成藥（肝復(fù)樂）第54頁(yè)/共72頁(yè)抗肝纖維化的藥物IFN-第54頁(yè)/共72頁(yè) 肝星形細(xì)胞活性 過(guò)渡期細(xì)胞 膠原酶活性PPC 抗肝纖維化作用第55頁(yè)/共72頁(yè) 肝星形細(xì)胞活性PPC 抗肝纖維化作用第55頁(yè)/共72頁(yè)膽汁淤積性肝病熊去氧膽酸糖皮質(zhì)

30、激素其他免疫抑制劑腺苷蛋氨酸ERCP肝移植血液凈化中醫(yī)中藥。第56頁(yè)/共72頁(yè)膽汁淤積性肝病熊去氧膽酸第56頁(yè)/共72頁(yè)肝性腦病的治療益生菌制劑的應(yīng)用：雙歧三聯(lián)活菌2-3粒tid，地衣芽孢桿菌2粒替代?？咕幬飸?yīng)用：利福昔明400mg，tid。降血氨藥物：a、門冬氨酸-鳥氨酸24小時(shí)內(nèi)40g，清醒后逐漸減至20g/d；由于靜脈耐受問(wèn)題，每500ml溶液藥量不要超過(guò)30g，輸注速度最快不要超過(guò)5g/h，以免引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；b、精氨酸：10-20g加入葡萄糖液靜滴，qd；c、谷氨酸鹽不再推薦，因不利于HE的恢復(fù)。拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過(guò)苯二氮卓類者氟馬西尼1mg靜脈注射，有錐體外系

31、體征者口服溴隱亭30mg，bid。改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸250-500ml，qd。改善肝功能藥物人工肝支持系統(tǒng)、肝移植、阻斷門脈系統(tǒng)等。第57頁(yè)/共72頁(yè)肝性腦病的治療益生菌制劑的應(yīng)用：雙歧三聯(lián)活菌2-3粒tid，食道胃底靜脈破裂出血質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑8mg/h72h）H2組胺受體阻滯劑去氨加壓素（0.3ug/kg+生理鹽水50-100ml靜滴15-30分，若有效6-12h后重復(fù)1次）垂體后葉素(肝硬化者可用垂體后葉素單位/分，同時(shí)靜滴硝酸甘油，出血停止后812小時(shí)停藥)奧曲肽（起始快速靜脈滴注50ug，繼以2550ug/h持續(xù)靜脈滴注，療程5天。）立止血（1-2ku）凝血酶粉(用生理

32、鹽水稀釋后分次口服，每次用量5002000單位 )凝血酶原復(fù)合物（10-20血漿當(dāng)量單位/kg，因子缺間隔6-8h，因子間隔24h，因子、因子間隔24-48h用2-3d，）生長(zhǎng)抑素(負(fù)荷量，維持 ,出血停止后持續(xù)48-72h，一般總時(shí)間120h)維生素K1維生素K3云南白藥酚磺乙胺止血芳酸氨甲環(huán)酸氨基己酸去甲腎上腺素冰鹽水(去甲腎上腺素8mg加生理鹽水100ml中分次口服 )第58頁(yè)/共72頁(yè)食道胃底靜脈破裂出血質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑8mg/h72h重癥肝炎 1.同意基礎(chǔ)上可用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋抗病毒）；中毒者清除毒物；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；臥床休息；高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)（昏迷時(shí)禁用

33、蛋白質(zhì)，清醒后首選植物蛋白）飲食；補(bǔ)充白蛋白和新鮮血漿；維持水電酸平衡。2護(hù)肝:促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素80120mg加糖靜滴；胰高血糖素1mg+胰島素10u加5%葡萄糖250500ml靜滴，qd14天；還原型谷胱甘肽加糖靜滴；甘草酸二銨150mg或異甘草酸鎂150mg加糖靜滴；硫普羅寧加液靜滴；葡醛內(nèi)酯片200mg，tid；護(hù)肝片3片，tid。第59頁(yè)/共72頁(yè)重癥肝炎 1.同意基礎(chǔ)上可用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋抗重癥肝炎3免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽20mg加糖靜滴；胸腺五肽1mg肌注或加液靜滴；注射用胸腺肽1 （日達(dá)仙）皮下注射每周二次，兩劑量大約相隔3-4日。治療應(yīng)連續(xù)6個(gè)月（52針）期間不可中斷，重

34、肝患者慎用。4肝性腦病治療：乳果糖30100ml/天口服，大便每日23次為宜；甲硝唑0.2,4/日口服；谷氨酸鉀或谷氨酸鈉80ml加糖靜滴；精氨酸20g加糖靜滴；納洛酮；門冬氨酸鳥氨酸注射液1020g，溶于5葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，1次/d，710d為一療程。5.出血的防治：補(bǔ)充凝血因子、維生素K1注射液1020mg/日；6.腦水腫：速尿、甘露醇7肝腎綜合征：速尿、限制液體入量，人工肝支持。第60頁(yè)/共72頁(yè)重癥肝炎3免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽20mg加糖靜滴；胸腺五肽1結(jié) 語(yǔ)有價(jià)值的肝炎治療藥物不斷涌現(xiàn) 新品種、新劑型、新用法 治療機(jī)制上的突破藥物分類難以確切 治療作用的多樣性 主觀因素的影響第61頁(yè)/共72頁(yè)結(jié) 語(yǔ)有價(jià)值的肝炎治療藥物不斷涌現(xiàn)第61頁(yè)/共72頁(yè)藥物選擇時(shí)的注意點(diǎn) 體內(nèi)外作用的不一致性 不宜過(guò)于強(qiáng)調(diào)某一藥物的療效 高價(jià)者