腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理課件

1、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)支持通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)患者對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。主要營養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)微營養(yǎng)素：維生素、微量元素； 水和電解質(zhì)腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)支持通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全腸外營養(yǎng)輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外

2、營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置第一個(gè)關(guān)于現(xiàn)代腸外營養(yǎng)的動(dòng)物試驗(yàn)口服食物(Oral food)靜脈營養(yǎng)(PN)Dudrick，Wilmore ，et alSurg Forum 1967腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理第一個(gè)關(guān)于現(xiàn)代腸外營養(yǎng)的動(dòng)物試驗(yàn)口服食物Surg ForumWilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4第一個(gè)接受腸外營養(yǎng)支持的患兒First baby：先天性腹壁缺損，腸狹窄腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1蔣朱明教授（1999年） 蔣朱明，朱預(yù)，曾憲九等。腸外和腸內(nèi)要素營養(yǎng)聯(lián)合用于腸瘺。中華外科雜志

3、.1979，（1） 鄒忠壽，黎介壽等。兒科靜脈營養(yǎng)。兒外科專輯，1979，2 吳肇漢，吳肇光。靜脈營養(yǎng)用于腸瘺。上海醫(yī)學(xué)雜志，1979，2國內(nèi)現(xiàn)代腸外營養(yǎng)的實(shí)踐腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理蔣朱明教授（1999年） 蔣朱明，朱預(yù)，曾憲九等。腸外國內(nèi)圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients.Sabiston Textbook of S

4、urgery. 17th., 2004 Elsevier二十世紀(jì)外科學(xué)的重要成就 營養(yǎng)支持 抗生素的發(fā)展 重癥監(jiān)護(hù) 麻醉技術(shù)的進(jìn)步 器官移植腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理Nicholas E, Justin A, Josef E.營養(yǎng)支持目的變遷過去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現(xiàn)在：維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)目標(biāo)：改善臨床結(jié)局（死亡率、并發(fā)癥、住院日）腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理營養(yǎng)支持目的變遷過去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦現(xiàn)在現(xiàn)今營養(yǎng)支持的目的補(bǔ)充性營養(yǎng)支持原有營養(yǎng)不良，或丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長（5d）治療性營養(yǎng)支持藥理

5、性營養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇2009，北京”講座腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理現(xiàn)今營養(yǎng)支持的目的摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇2*IMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品 PN EN 用藥推算的總量、6天量為一例）營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展 2000年 - 臨床應(yīng)用量迅速增 2005年 大約 1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN* 2007年 大約 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理*IMS數(shù)據(jù)庫資料營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展腸外營養(yǎng)支持的并

6、發(fā)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥置管并發(fā)癥：留置中心靜脈導(dǎo)管過程中導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、心率不齊等；輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥；腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥置管并發(fā)癥：留置中心靜脈導(dǎo)管過程中導(dǎo)致的各種腸外營養(yǎng)置管并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)置管并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理中心靜脈導(dǎo)管PICC腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理中心靜脈導(dǎo)管PICC腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理中心靜脈置管并發(fā)癥 血胸和氣胸 縱隔損傷：積液，血腫； 血腫： 空氣栓塞； 動(dòng)脈和靜脈損傷 位置異常：頸內(nèi)、對側(cè)； 神

7、經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)； 心率失常。 胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見；恰當(dāng)處理緊急處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理中心靜脈置管并發(fā)癥恰當(dāng)處理緊急處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處急重癥、大手術(shù)，短期留PICC 與 CVC 的比較PICC CVC外周穿刺 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺危險(xiǎn)小 盲穿穿刺成功率高 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)外周留置 軀干部位留置感染率低 (26%)留置時(shí)間長 (數(shù)月至1 短期留置年)長期靜脈輸液 置腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理急重癥、大手術(shù)，短期留PICC 與 CVC 的比較PICC 腸外營養(yǎng)輸注途徑相關(guān)并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)輸注途徑相關(guān)并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理感染：最常見的中心靜脈輸注

8、路徑并發(fā)癥血栓性靜脈炎：最常見的周圍靜脈輸注導(dǎo)管問題：閉塞、斷裂或滲漏輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理感染：最常見的中心靜脈輸注路徑并發(fā)癥血栓性靜脈炎：最常見的周導(dǎo)管感染并發(fā)癥（13）穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血營養(yǎng)液污染細(xì)菌易位。腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理導(dǎo)管感染并發(fā)癥（13）穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血營養(yǎng)導(dǎo)管入口感染 ：導(dǎo)管入口感染在入口2cm范圍內(nèi)清楚可見分泌物、膿液或炎癥現(xiàn)象（紅斑、壓痛和硬化）處理：局部換藥，消炎液清洗，應(yīng)用抗生素導(dǎo)管感染并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理導(dǎo)管入口感染 ：導(dǎo)管入口感染在入口2cm范處理：局部換藥，輸注路徑感染：導(dǎo)管所處靜脈路徑可見炎癥征

9、象處理：局部換藥，周圍和中心靜脈血培養(yǎng)如感染范圍局限，等待血培養(yǎng)結(jié)果再處理如為短期置管可拔除導(dǎo)管，改用周圍，24h抗生素全身治療后在其他部位再置管導(dǎo)管感染并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理輸注路徑感染：導(dǎo)管所處靜脈路徑可見炎癥征象處理：局部換藥，周導(dǎo)管感染并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理導(dǎo)管感染并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面. 導(dǎo)管經(jīng)過48 小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理電鏡掃描圖在PUR導(dǎo)管外表面. 導(dǎo)管的葡萄球菌育.腸外營養(yǎng)支導(dǎo)管敗血癥：嚴(yán)重，威脅生命臨床表現(xiàn)發(fā)熱3839；但需排除其他感染源（痰、尿或傷口分泌液培養(yǎng)）白

10、細(xì)胞計(jì)數(shù)升高周圍/中心靜脈血和管尖陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致導(dǎo)管感染并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理導(dǎo)管敗血癥：嚴(yán)重，威脅生命臨床表現(xiàn)發(fā)熱3839；但需排除感染控制后可回復(fù)PN,首選周圍靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥導(dǎo)管敗血癥處理：暫時(shí)停PN拔除導(dǎo)管或重新置管廣譜抗生素治療定期進(jìn)行血培養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理感染控制后可回復(fù)PN,首選周圍靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支作 者病例數(shù)感 染 率(%)插管途徑Mukau L(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHY Ye

11、und(1998)1110.64PICCHY Yeund(1998)1091.1CVCJiang ZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比較腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理作 者病例數(shù)感 染 率(%)插管途徑Mukau L(1992癥狀加重，拔除導(dǎo)管血栓性靜脈炎（PICC常見） 臨床表現(xiàn)：局部不適、壓痛、紅斑（線）等 處理：制動(dòng)，監(jiān)測臂圍外用藥物：喜療妥等物理治療非甾體消炎藥：芬必得等暫時(shí)停止或緩慢輸注PN，腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理癥狀加重，拔除導(dǎo)管血栓性靜脈炎（PICC常見）腸外營養(yǎng)支持導(dǎo)管扭曲靜脈腔內(nèi)纖維蛋白堵塞脂肪淤積（PN14天）纖維蛋白堵塞：血液滲出,進(jìn)入管路(PN14天

12、）纖維蛋白 胸部X線檢查: 了解導(dǎo)管位置 10ml注射器進(jìn)行肝素鹽水（10 U/ml）沖管 疑閉塞由脂肪淤積所致，可用70%酒精4ml沖管 疑閉塞由纖維蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小兒:NS稀釋至23ml） 拔出導(dǎo)管，另置新管導(dǎo)管閉塞的處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理 胸部X線檢查: 了解導(dǎo)管位置 10ml注射器進(jìn)行肝素鹽檢查導(dǎo)管末端位置腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理檢查導(dǎo)管腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理 斷裂原因：灌注用力過度或?qū)Ч苜|(zhì)量缺陷引起 處理：立即用鉗阻斷斷裂的近心端以免發(fā)生空氣栓塞和感染、拔出導(dǎo)管（介入或手術(shù)）滲漏：由于導(dǎo)管移位營養(yǎng)液滲漏血管外組織所致

13、處理：熱敷或物理治療導(dǎo)管斷裂和滲漏腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理 斷裂原因：灌注用力過度或?qū)Ч苜|(zhì)量缺陷引起 處理：立即用腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理急性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂（K, Na,瘀膽和肝功能損害腸屏障功能損害腎前性氮質(zhì)血癥腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥Cl, Ca, P等）高血糖、低血糖高脂血癥和脂肪超載綜合癥慢性并發(fā)癥：機(jī)制復(fù)雜，處理困難代謝性骨病再喂養(yǎng)綜合癥腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理急性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂（K, Na,瘀膽和肝功能損害腸屏障功低血糖（90mg/dl, 嚴(yán)重50mg/dl）血糖濃度不穩(wěn)定：PN將葡萄糖直接輸入循環(huán)系統(tǒng)，不同于胃

14、腸道內(nèi)葡萄糖那樣直接刺激機(jī)體引起胰腺胰島素的分泌，機(jī)體對PN刺激引起的胰島素分泌具有滯后性和強(qiáng)度降低現(xiàn)象，導(dǎo)致血糖時(shí)高時(shí)低，難以調(diào)控其他原因突然停止PN胰島素用量過大PVC袋對胰島素可能有吸附作用腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理低血糖（90mg/dl, 嚴(yán)重12 h/d ）胰島素與營養(yǎng)液充分混勻定時(shí)輕輕振蕩袋壁避免突然中斷PN輸注腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理加強(qiáng)臨床護(hù)理和觀察低血糖的處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理高血糖(150mg/dl, 嚴(yán)重300mg/dl)葡萄糖過量輸入超過機(jī)體代謝能力（45mg/kg/min ）內(nèi)源性胰島素分泌不足（糖尿?。┩庠葱砸葝u素補(bǔ)充不夠機(jī)體出現(xiàn)胰島素阻抗高危人群：糖尿病

15、、胰腺炎、胰腺手術(shù)、全身感染、肝病及使用皮質(zhì)激素等腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理高血糖(150mg/dl, 嚴(yán)重300mg/dl)感染引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的發(fā)生率全球約2.8%，中國3.2糖耐量異常者全球約7.5%，中國超過4000萬老年人（60）美國20，中國6.77腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的發(fā)生率全球約2.8%，胰島素拮抗創(chuàng)傷, 手術(shù), 感染.下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì) 交感、腎上腺髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素 兒茶酚胺促蛋白分解 促糖異生 胰島素分泌 胰高血糖素 生長激素葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解應(yīng)激性高血糖 血漿中脂肪酸應(yīng)激性糖尿 及酮體能量需求增

16、加10%-20%，組織修復(fù)再生緩慢機(jī)體能量消耗、營養(yǎng)物質(zhì)消耗-營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理胰島素拮抗創(chuàng)傷, 手術(shù), 感染.機(jī)體能量消耗、營胰島素敏感性 (%)Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999外科術(shù)后胰島素敏感性下降100806040200-2 Op0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20術(shù)后天數(shù)腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理胰島素敏感性 (%)Thorell et al: Curr Cely CM, et al. Chest, 2004, 126: 879 887無HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平

17、（ICU, 516例）ICU患者: 96有高血糖腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理Cely CM, et al. Chest, 2004, 有HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平（ICU, 516例）Laird, et al. J Trauma 2004;56(5):1058-1062.腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理有HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平（ICU, 516例）L高血糖對創(chuàng)傷后患者臨床結(jié)局的影響死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機(jī)械通氣時(shí)間延長住院時(shí)間延長住ICU時(shí)間延長Laird, et al. J Trauma,2006, 59:80腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理高血糖對創(chuàng)傷后患者臨床結(jié)局的影響L

18、aird, et al.高血糖的后果圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加：感染、中風(fēng)急性心梗后心血管事件發(fā)生率上升加重中風(fēng)患者腦損害加重顱腦損傷患者的神經(jīng)功能損害Neurosurgery. 2006,58:1066Stroke. 2006, 37:708Stroke. 2006,37:8Circulation. 2006,113:e795腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理高血糖的后果Stroke. 2006,37:8腸外營養(yǎng)支Van den Berghe 報(bào)告(%)108.0% 強(qiáng)化胰島素治療：死亡風(fēng)險(xiǎn)減少 32， 95% 可信區(qū)間,255 , P0.0450p 1000ml/h）、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

19、功能受損高滲性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高達(dá)4050）腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理高血糖的臨床表現(xiàn)初期為倦怠，升至22.233.6mmol/一般處理皮下注射胰島素或增加靜脈用量高滲性非酮性高血糖性昏迷緊急處理停輸含糖溶液輸?shù)蜐B或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素防治急性腦水腫高血糖的處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理一般處理皮下注射胰島素或增加靜脈用量高滲性非酮性高血糖性昏迷高脂血癥（甘油三酯）原因： 處理：脂肪乳輸入過快或過多 控制脂肪乳用量11.5g/kg劑 保護(hù)肝臟功能肝功能損害 應(yīng)用肉毒堿脂肪廓清能力受損 定期監(jiān)測血脂CSPEN指南推薦：TG 3.5mmol/L，應(yīng)減少脂肪乳用量；TG 45mmol/L

20、，應(yīng)避免使用脂肪乳；腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理高脂血癥（甘油三酯）CSPEN指南推薦：TG 3.5mm脂肪超載綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大等癥狀時(shí)處理：立即停止輸脂肪乳劑檢查血脂水平腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理脂肪超載綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶腎前性氮質(zhì)血癥原因： PN處方中非蛋白熱卡供給不足氨基酸脫氨基燃燒供能（Bun）脫水狀態(tài)加重惡性循環(huán)處理：PN處方合適的氮熱比可有效預(yù)防監(jiān)測體重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推薦：PN處方中氮熱比 1：100-150腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腎前性氮質(zhì)血癥CSPEN指南推薦：PN處方中氮熱比

21、 1：10低磷血癥（ 1mg/dL ）臨床表現(xiàn)：感覺異常 、肌肉無力、驚厥、昏迷等預(yù)防：補(bǔ)充 715mmol/天腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理低磷血癥（ 2周）營養(yǎng)液成分不當(dāng)感染回腸疾病早產(chǎn)及低出生體重腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理其他如血漿白蛋白低淤膽和肝膽功能異常腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處瘀膽臨床表現(xiàn)：,尿膽紅素增高,尿色輕度加深,灰白色糞便、黃疸和皮膚瘙癢病理學(xué)特征:光鏡下示膽小管阻塞、增生，膽栓形成,肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)色素顆粒,膽管纖維化。生化檢查:血清膽汁酸(BAs) 、膽紅素、AKP、-GT、5-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT) 升高。診斷大多數(shù)依賴于高膽紅素血癥。淤膽一旦出現(xiàn),就持續(xù)存在長期的

22、膽囊膽汁淤積則形成膽泥和膽石，并發(fā)急性膽囊炎腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理瘀膽臨床表現(xiàn)：,尿膽紅素增高,尿色輕度加深,灰白色糞便、黃疸肝功能損害較長時(shí)間的肝膽汁淤積可引起肝損害包括：不可逆的慢性肝病、肝細(xì)胞分泌膽汁功能不正常、膽汁酸腸肝循環(huán)障礙,肝、胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂；嚴(yán)重者繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬化。腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理肝功能損害較長時(shí)間的肝膽汁淤積可引起肝損害包括：不可逆的慢性盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)淤膽和肝功能異常的處理減少非蛋白的熱量供給，高危病人加強(qiáng)監(jiān)測密切觀察體征改變適當(dāng)應(yīng)用抗生素定期復(fù)查肝功能必要時(shí)肝膽B(tài)超檢查腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)淤膽和肝功能異常的處

23、理腸外營養(yǎng)支持的并腸萎縮和屏障功能損害長期禁食腸上皮絨毛萎縮 變稀皺褶變平腸壁變薄腸道屏障結(jié)構(gòu)受損功能減退腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸萎縮和屏障功能損害長期禁食腸上皮絨毛萎縮 變稀皺褶變平腸壁腸粘膜屏障機(jī)械屏障：完整的腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液；化學(xué)屏障：腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer 細(xì)胞等。腸道粘膜需從腸腔內(nèi)攝取營養(yǎng)底物供自身利用，占總營養(yǎng)底物攝取的70 % , 其余30 %來自動(dòng)脈血液供給。腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸粘膜屏障的70

24、 % , 其余30 %來自動(dòng)脈血液供給。腸外長期PN導(dǎo)致腸粘膜屏障損害！對結(jié)局的影響：費(fèi)用住院時(shí)間內(nèi)毒素 & 細(xì)菌內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害 ）通過淋巴管或 GALT血管的移位腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理長期PN導(dǎo)致腸粘膜屏障損害！對結(jié)局的影響：費(fèi)用住院時(shí)間細(xì)菌移位SIRS腸源性感染淤膽導(dǎo)管敗血癥腸屏障功能損害的后果腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理細(xì)菌移位SIRS腸源性感染導(dǎo)管敗血癥腸屏障功能損害的后果腸外腸內(nèi)營養(yǎng)首選補(bǔ)充含谷氨酰胺短不飽和脂肪酸腸屏障功能的維護(hù)腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸內(nèi)營養(yǎng)首選補(bǔ)充含谷氨酰胺短不飽和脂肪酸腸屏障功能的維護(hù)腸外術(shù)前術(shù)后10d某研究（RCT、老年患者、P

25、N:EN)0.080.070.060.05EN0.040.030.02 差值：EN 0.012 0.0110.010p 0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理術(shù)前術(shù)后10d某研究（RCT、老年患者、PN:EN)p 谷氨酰胺濃度（umol/L）700600500400 ENPN200100 差值：EN -19 490術(shù)前 術(shù)后10dp 0.01朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-

26、36腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理谷氨酰胺濃度（umol/L）p 0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）73P 0.EN組PN組累計(jì)6 d氮平衡30.324.016.187.1 *感染并發(fā)癥12消化道反應(yīng)40導(dǎo)管并發(fā)癥00術(shù)后住院日13.25.614.05.2營養(yǎng)藥費(fèi)682.088.71865.6275.5 *氮平衡、預(yù)后和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。

27、2002，21（1）: 34-36腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理EN組PN組累計(jì)6 d氮平衡30.324.016.18美國EN與PN的應(yīng)用比例變遷20%ENEN 80%20%90年代90%2000年腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理美國EN與PN的應(yīng)用比例變遷20%2000年腸外營養(yǎng)支持某研究(RCT, aged, Gln enriched)內(nèi)毒素血癥 腸通透性實(shí)驗(yàn)L/M ratio0.090.080.070.06 0.080.050.040.030.020.010Pre-O +4d +7d添加Gln的PN減輕內(nèi)毒素血癥和減少腸通透性朱明煒等。谷氨酰胺對老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)影響的隨機(jī)對照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2005，24（8）腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理某研究(RCT, aged, Gln enriched)某研究(R