乙肝病毒母嬰阻斷的指南

1、關于乙肝病毒母嬰阻斷指南第1頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學紐乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染的主要診斷依據(jù)是HBsAg陽性。母嬰傳播是我國慢性HBV感染的主要原因，故強調對嬰幼兒的預防。所有孕婦均需產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學標志物（俗稱乙肝兩對半），如果孕婦HBsAg陽性，其新生兒是感染HBV的高危人群，除接種乙型肝炎疫苗外，必須在出生后12h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin, HBIG）。第2頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四為規(guī)范我國HB

2、V母嬰傳播的預防措施，合理預防新生兒HBV感染，傳染病學與產(chǎn)科學專家根據(jù)國內(nèi)外公認的研究結果，參考其他國家相關資料，共同制訂本指南。第3頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四一、HBV感染的臨床診斷慢性HBV感染是指HBsAg陽性持續(xù)6個月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶；如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型肝炎，慢性HBV攜帶者每612個月需復查肝功能和其他必要檢查。HBV母嬰傳播，即HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播（分娩前的宮內(nèi)感染）感染率3%1，多見于HBeAg陽性孕婦。第4頁，共45頁，2022年，5

3、月20日，17點36分，星期四檢測乙型肝炎血清學標志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗體（抗HBs）、HBeAg、乙型肝炎e抗體（抗-HBe）以及乙型肝炎核心抗體（抗-HBc ），可判斷有無感染或有無免疫力，其臨床診斷的意義見表1。第5頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四表1 HBV血清學標志物及其臨床診斷意義第6頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四表一倒數(shù)二三行為無保護力第7頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四 HBsAg陽性、表明病毒在復制，有傳染性；HBeAg陽性是病毒復制活躍、病毒載量高的標志、傳染性強?？?HBs是中和抗

4、體，血清抗-HBs水平 10mIU/ml即具有保護力。第8頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四熒光實時定量PCR技術檢測HBV DNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的孕婦HBsAg陽性而HBsAg陰性者（俗稱小三陽），甚至少數(shù)HBeAg陽性者（俗稱大三陽），HBV DNA低于檢測下限，即所謂“HBV DNA陰性”，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，孕婦HBsAg陽性時，無論其HBV DNA水平高低，甚至是“陰性”，其新生兒如不采取免疫預防，均有感染的可能性第9頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四二、慢性HBV感染者的孕期管理1、妊娠

5、時機：慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科?？漆t(yī)師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復正常，且停藥后6個月以上復查正常則可妊娠。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四抗病毒治療期間妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。核苷（酸）類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用2，妊娠前6個月和妊娠期間忌用。替諾福韋和替比夫定屬于妊娠用藥B類藥2，孕中晚期使用對胎兒無明顯影響。拉米夫定屬于C類藥，但妊娠早、中、晚期用于預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷3。盡管如此，如在使用任何抗病

6、毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風險，同時請相關醫(yī)師會診，以決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四2、孕婦隨訪：慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每1-2個月復查1次；如丙氨酸轉移酶（ALT）升高但不超過正常值2倍（80U/L），或膽紅素水平升高，需請相關專業(yè)醫(yī)師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。 第12頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四3孕晚期應用HBIG無預防母嬰傳播的作用：有學者提出，HBV感染孕婦在孕晚期應用HBI

7、G可預防胎兒的宮內(nèi)感染，但相關研究存在以下問題：(1)對照組新生兒免疫預防后的保護率僅5585，明顯低于公認的保護率，提示對照組沒有正規(guī)預防；(2)診斷標準不正確，夸大了宮內(nèi)感染率；(3)部分研究自身前后的結果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無抗一HBs1。；大猩猩實驗和HBV感染者肝移植后預防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200400 U的HBIG不可能降低HBV病毒量”5；我國也有報道指出該方案并不能減少母嬰傳播6-7。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應用HBIG。第13頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四表1 HBV血清學標志物及其臨床診斷意義

8、4孕期抗病毒治療的問題：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，保護率已達98-100%7-9。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播。 第14頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，仍有5%-15發(fā)生慢性HBV感染7-9。雖然，有報道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播10-12。但這些研究有的病例數(shù)很少10，有的對照組新生兒可能沒有正規(guī)預防11，也有經(jīng)治療后仍發(fā)生母嬰傳播的情況10-11.13。

9、因此，目前尚不能將孕婦HBeAg陽性進行常規(guī)抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應證第15頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四以下因素也是孕婦抗HBV治療需要慎重的理由：(1)核苷(酸)類似物不能清除病毒，停用后病毒將回復到原有水平，甚至更高，甚至誘發(fā)嚴重肝功能損害；(2)長期服藥，會加重經(jīng)濟負擔，且使病毒變異而產(chǎn)生耐藥以及其他副作用；(3)85%95%的HBeAg陽性孕婦即使不抗HBV治療，其新生兒經(jīng)正規(guī)預防后也可得到保護；(4)抗HBV治療通常從孕中、晚期開始，對孕早中期的宮內(nèi)感染無效。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四表1 HBV血清學

10、標志物及其臨床診斷意義總之對HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待于更多設計嚴謹、嚴格對照的大樣本、多中心研究。此外，HBV感染者孕期肝功異常并不增加HBV母嬰傳播的風險8-9，分娩后多數(shù)孕婦肝功能將恢復正常。因此，不能對肝功能異常者進行常規(guī)抗HBV治療，應嚴格掌握抗HBV治療的適應證。第17頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四三、剖宮產(chǎn)分娩不能減少母嬰傳播既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進入胎兒，引起宮內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播14。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新

11、生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)15，說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩16第18頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四四、HBV母嬰傳播的預防接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導人體主動產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限；接種第2針后1周左右，抗-HBs才轉為陽性17，即開始接種后3540 d對HBV有免疫力；接種第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護年限。第19頁，共45頁，2022年，5月20

12、日，17點36分，星期四新生兒全程接種后抗-HBs陽轉率高達951008.18，保護期可達22年以上19。人體主動產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗一HBs轉陰，再次接觸HBV，機體也能在短時間內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs19，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。第20頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四四、HBV母嬰傳播的預防1足月新生兒的HBV預防：孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關抗體如何，新生兒按“0、1、6個月”方案接種疫苗，不必使用HlBIG。見表2。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四第22頁，共45頁，2022年，5月20日，1

13、7點36分，星期四孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗(0、1、6個月3針方案)。HBIG需要在出生后12 h內(nèi)(理論上越早越好)使用，其有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射后1530 min即開始發(fā)揮作用，保護性抗_HBs至少可以維持4263 d，此時體內(nèi)已主動產(chǎn)生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。第23頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四采取上述正規(guī)預防措施后，對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98100，對HBsAg和HBeA

14、g均陽性孕婦的新生兒保護率為8595%7-9。如果不使用HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為55%85%。第24頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四四、HBV母嬰傳播的預防2早產(chǎn)兒的免疫預防：早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生體質量2000 g時，即可按0.l、6個月3針方案接種，最好在l2歲再加強1針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應首先處理相關疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。如果早產(chǎn)兒100 mUml，說明預防成功，應答反應良好，無需特別處理；(2)HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但100 mUm

15、l，表明預防成功，但對疫苗應答反應較弱，可在23歲加強接種1針，以延長保護年限；第31頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四(3)HBsAg和抗-HBs均陰性(或10 mUml)，說明沒有感染HBV，但對疫苗無應答，需再次全程接種(3針方案)，然后再復查；(4)HBsAg陽性，抗一HBs陰性，高度提示免疫預防失?。?個月后復查HBsAg仍陽性，可確定預防失敗，已為慢性HBV感染。第32頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四四、HBV母嬰傳播的預防 預防成功后，無需每年隨訪。對HBe_Ag陽性母親的子女，隔23年復查；如果抗-HBs降至10 mUml以下，

16、最好加強接種1針疫苗；10歲后一般無需隨訪。 5預防HBV母嬰傳播的其他事項：如果育齡婦女孕前篩查乙型肝炎血清學標志物均陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因為乙型肝炎疫苗對孕婦和胎兒均無明顯的不良影響24。 第33頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四對孕期沒有篩查HBsAg，或無法確定孕婦HBs她陽性還是陰性時，最好對新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強烈建議對新生兒注射HBIG。 第34頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四四、HBV母嬰傳播的預防孕婦HBsAg陰性，但新生

17、兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風險，因此，新生兒最好注射HBIG；精液不能引起胎兒感染HBV。同樣，其他家庭成員HBsAg陽性，如果與新生兒密切接觸，新生兒最好注射HBIG。 第35頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四HBIG為血制品，最好在產(chǎn)婦分娩前完成知情同意并簽名，避免延誤使用。婦產(chǎn)科病房最好能備有HBIG，使夜間、周末或節(jié)假日出生的高危新生兒能及時獲得正規(guī)預防。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四四、HBV母嬰傳播的預防HBV感染孕產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面很可能存在HBV，在進行任何有損皮膚的處理前，務

18、必清洗、充分消毒皮膚，并先注射HBIG，再進行其他注射治療等。 第37頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四HBV感染孕婦羊水穿刺，若HBeAg陰性，并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風險25-26，若HBeAg陽性，是否增加胎兒感染的風險研究較少，還有待進一步研究。第38頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四五、新生兒乙型肝炎免疫預防要點 1孕婦產(chǎn)前都需要檢測乙型肝炎血清學標志物：HBsAg陽性，說明已經(jīng)HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強；抗-HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。 2孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24 h內(nèi)、1個月和6個月分別接種1針；不必再注射HBIG 第39頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四3孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12 h內(nèi)，肌內(nèi)注射l針HBIG；同時按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗。 4HBsAg陽性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。 5分娩方式與母嬰傳播：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率。第40頁，共45頁，2022年，5月20日，17點36分，星期四 6早產(chǎn)兒：出生體質量2000 g時，無需特別處理。體質量2000 g時，待體質量達到2000 g后注射第一針疫苗，然后