斷指再植的觀察和護理課件

1、斷指再植的觀察和護理湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛.10/7/20221斷指再植的觀察和護理湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛.10/斷指:掌指關節(jié)以遠的手指離斷。斷指再植：失去血液供應的離斷肢體，通過手外科與顯微外科手術在建立其血液循環(huán)使指體獲得再生的手術。.10/7/20222湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛斷指:掌指關節(jié)以遠的手指離斷。斷指再植：失去血液供應的離斷肢斷指是否適應于再植受許多因素制約，包括斷指損傷情況、醫(yī)生技術能力、醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟情況、職業(yè)、生活要求、主觀意愿及是否合并重要器官的嚴重損傷等。.10/7/20223湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛斷指是否適應于再植受許多因素制約，包括斷指損傷情況、醫(yī)生技術一、斷

2、指再植的分類： 按肢體離斷的程度分類：完全離斷 不完全離斷.10/7/20224湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛一、斷指再植的分類： 按肢體離斷的程度分類：.10/2/20二、按肢體損傷的性質分類：（離斷的手指是否具備再植條件與致傷原因有密切的關系）1、切割傷：一般是由刃器、玻璃等切割造成的手指離斷，斷面干凈整齊，非常適合于再植兩端斷裂清創(chuàng)短縮很少，血管吻合后通暢率高，再植后功能多較滿意。.10/7/20225湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛二、按肢體損傷的性質分類：（離斷的手指是否具備再植條件與致2、電鋸傷 由于電鋸片的厚度，鋸齒“開路”及鋸片的左右輕度振擺，所以電鋸傷斷指長造成0.51.0cm左右的組織缺損，

3、創(chuàng)面參差不齊，骨質有局部劈裂。因兩斷端各清創(chuàng)去除0.5cm左右組織再施行再植，所以傷脂有較多短縮，但成功率仍很高 .10/7/20226湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛2、電鋸傷 由于電鋸片的厚度，鋸齒“開路”及鋸片的左右輕度振3、沖壓傷 經(jīng)沖壓離斷的手指多數(shù)斷面較整齊，但軟組織損傷的范圍較大再植條件可。.10/7/20227湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛3、沖壓傷 經(jīng)沖壓離斷的手指多數(shù)斷面較整齊，但軟組織損傷的范4、壓砸傷 壓砸造成的手指離斷，對手指的骨骼及軟組織損傷嚴重，再植的可能性小。.10/7/20228湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛4、壓砸傷 壓砸造成的手指離斷，對手指的骨骼及軟組織損傷嚴重5、撕脫傷。.10

4、/7/20229湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛5、撕脫傷。.10/2/20229湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛三、斷指的保存：斷指經(jīng)冷藏保存可以降低組織的新陳代謝，減慢組織的變性延長其生命為斷指再植成活創(chuàng)造更好的條件，凡指體離斷后需經(jīng)一段時間遠距離遠送著最好采用以下方法保存，把斷指用4層清潔紗布包裹，然后放入無漏孔的塑料袋內，扎緊袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其它容器內，并將其2/3埋入冰塊內，緊閉瓶口，遠送時勿使冰瓶傾倒，切忌把斷指浸泡在各種消毒液及生理鹽水中，更不能把它酒精及葡萄糖液中，不能將斷指直接置于冰塊上或冰箱冷凍。正確的離斷指體保存方法：用無菌濕紗布包好，再包以無菌的干紗布，置于4冰箱冷藏保存。

5、.10/7/202210湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛三、斷指的保存：斷指經(jīng)冷藏保存可以降低組織的新陳代謝，減慢組四、斷指傷口的處理： 段端用紗布或敷料加壓包扎，包扎是要用力防止出血，最好不要用止血帶。.10/7/202211湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛四、斷指傷口的處理： 段端用紗布或敷料加壓包扎，包扎是要用力五、斷指再植的時間：與離斷指體保存方法和指體離斷平面的高低都有關）指體離斷面越高，包含的肌肉越多更力爭多秒，盡快恢復指體供血，爭取在8h以內通血，超過8h，即使成活，但對手的功能影響很大。盡快再植：斷指缺血24h仍可能再植存活，傷后即于冷藏處理，再植時限可延長30小時以上。缺血時間越短，再植存活率越

6、高。季節(jié)變化對再植時限有很大影響：寒冷季節(jié)，缺血時間可相對延長，盛夏及高溫環(huán)境下，組織新陳代謝旺盛，變性快，缺血時限必須縮短。.10/7/202212湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛五、斷指再植的時間：與離斷指體保存方法和指體離斷平面的高低都六、斷指再植的禁忌癥:患者有全身性疾病或年齡過大，不允許長時術達行手術或有嚴重的出血傾向者。斷指的遠、近端手指有多發(fā)骨折及嚴重軟組織挫傷，手指毛細血管床嚴重破壞者。斷指經(jīng)強烈防腐，消毒液，或高，低滲液體長時間浸泡者。斷指發(fā)生在夏季，離斷時間過長，且術前未經(jīng)冷藏，創(chuàng)面污穢，腐臭者。多發(fā)性手指撕脫傷造成血管神經(jīng)肌腱從近或遠端抽出較長無條件做血管移植或移位吻合者。精神不正

7、常者。本人無再植要求，或經(jīng)治醫(yī)院的設備，技不到要求者。.10/7/202213湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛六、斷指再植的禁忌癥:患者有全身性疾病或年齡過大，不允許長時七、斷指再植的適應證：全身情況允許，血小板計數(shù)及出凝血時間正常的青壯年患者。一手多指離斷，有再植條件者應力求全部再植（應首先再植主要功能的手指，拇指占整個手功能的40%50%缺損后手的捏握功能明顯受累，應努力再植如拇指已喪失再植條件，可將其它有再植條件的斷指移位再植為拇指。） 小兒斷指只要有條件允許均應盡量再植末節(jié)斷指，只要在顯微鏡下能找到適于吻合的動脈，且無明顯挫傷，應予再植，特別是拇、示、中指的末節(jié)離斷。單指離斷，拇指應努力再植，而

8、環(huán)、小指可根據(jù)患者年齡、職業(yè)及意愿決定是否再植。.10/7/202214湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛七、斷指再植的適應證：全身情況允許，血小板計數(shù)及出凝血時間正八、術前護理：術前6h禁飲食、水藥敏：TAT皮試常規(guī)抽血（Blood R、血凝4項）、心電圖、輸血前檢查備皮術前用藥必要時插導尿管（手術過長或者全麻藥）術前指導.10/7/202215湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛八、術前護理：術前6h禁飲食、水.10/2/202215湘潭九、術后護理1、一般護理：再植后的病人安排在安靜、舒適、空氣新鮮的病房內，溫度2325，濕度5060%，監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)。2、臥床710天，患手上方放置60W紅外線燈局部照射，距

9、離為40cm左右，維持局部溫度并便于觀察患指血運變化。3、嚴禁吸煙，以防再植手指血管痙攣。.10/7/202216湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛九、術后護理1、一般護理：再植后的病人安排在安靜、舒適、空氣4、心理護理：經(jīng)常巡視病房，了解患者的心理情況變化，耐心解釋，親切安撫，減輕患者的緊張，消除其悲觀情緒。5、飲食護理：保證足夠的飲水量，在保證高蛋白、高熱量、高維生素基礎上進食適量水果和含纖維素多的蔬菜，保持大便通暢.10/7/202217湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛.10/2/202217湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛6、病情觀察（1）局部血液循環(huán)觀察：指體溫度、指體色澤、指腹張力毛細血管反流測定、指端小切口放血

10、試驗（2）指體色澤指體色澤是術后觀察血運的主要指標。正常斷指再植術后指體呈潮紅色或接近健指膚色，皺紋明顯，指腹豐滿指腹由潮紅色轉為蒼白色且張力降低，說明斷指處于缺血狀態(tài)，指體由潮紅色轉為暗紫色且指腹張力加大，說明靜脈血流障礙。.10/7/202218湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛.10/2/202218湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛（3）指體溫度再植指體的皮膚溫度3335與健側肢體相比溫差在2以內。測量時部位應固定，測量的先后順序、每次測量的時間及測溫時的壓力要恒定。低于34或再下降則說明血液循環(huán)出現(xiàn)障礙。.10/7/202219湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛（3）指體溫度.10/2/202219湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李（

11、4）腫脹腫脹程度：指腹張力腫脹腫脹程度：（指腹張力）：受外界因素的干擾少，是可靠的血液循環(huán)觀察指標。正常指標：有輕微用“”表示，有腫脹但皮紋尚存在，用“”表示，腫脹明顯，皮紋消失用“+”表示，極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡用“+”表示。張力過大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫表示靜脈血流障礙。指腹張力低下，色澤由潮紅轉為蒼白，則說明動脈供血障礙，是判斷再植指體有無血液循環(huán)最敏感的指標。 .10/7/202220湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛（4）腫脹腫脹程度：指腹張力.10/2/202220湘潭市中（5）毛細血管反流測定： 毛細血管充盈時間正常。指壓皮膚和甲床后毛細血管充盈于12秒內恢復(當用手指或棉簽按壓指腹或指甲時，

12、受壓的指體由潮紅轉為蒼白色，松壓后恢復原則，時間12秒)，充盈現(xiàn)象迅速且出現(xiàn)指體色澤暗紫，則為靜脈血流障礙，充盈現(xiàn)象消失或出現(xiàn)彈性降低則為動脈供血障礙。.10/7/202221湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛（5）毛細血管反流測定： .10/2/202221湘潭市中醫(yī)動脈供血不足表現(xiàn)為：再植的肢體末端蒼白、指腹癟陷、皮膚彈性消失、皺紋加深、皮溫下降、動脈搏動減弱或消失、指甲毛細血管充盈時間延長。靜脈血流受阻表現(xiàn)為：末端皮膚色澤青紫、腫脹、皮膚水泡、皮溫下降、指甲毛細血管充盈時間變短，針刺指端出血呈紫色。.10/7/202222湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛動脈供血不足表現(xiàn)為：再植的肢體末端蒼白、指腹癟陷、皮膚彈

13、性消（6）指端小切口放血試驗：是判斷再植指體有無血液循環(huán)存在最直接指標。正常再植后的斷指指端用小尖刀切口后立即有鮮紅色的血滲出。切開后創(chuàng)口不出血或經(jīng)用力擠壓才有少許血液循環(huán)則表示為動脈供血障礙。切開后先有暗紫色血液較迅速流出，血色很快由暗紫色轉鮮紅色，表示靜脈血流障 礙。.10/7/202223湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛（6）指端小切口放血試驗：是判斷再植指體有無血液循環(huán)存在最直7、癥狀護理：（1）、肢體腫脹：抬高患肢略高于心臟水平，以利于靜脈、淋巴回流。檢查再植指體有無受壓，及時松解過緊的包扎，檢查局部有無水泡、血腫、感染等。保暖，促進血液循環(huán)，術后用60100W照明燈24h持續(xù)照射再植指體，燈

14、距約為3045cm，一般2周左右，要防燙傷。配合使用高壓氧、理療、能量合劑、舒筋活血藥進行治療，嚴重時可考慮切開減壓。.10/7/202224湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛7、癥狀護理：（1）、肢體腫脹：.10/2/202224湘潭（2）感染：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。保持局部皮膚清潔，保護敷料不被污染或浸濕，對污染和浸濕的敷料及時更換。觀察傷口有無紅腫及滲液，發(fā)現(xiàn)可疑感染征象及時通知醫(yī)師，以便早期處理。調節(jié)患者飲食，加強營養(yǎng)，提高全身抵抗力。.10/7/202225湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛（2）感染：.10/2/202225湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五8、再植指體的功能康復早期應在不影響組織愈合的原

15、則對關節(jié)輕微的被動活動并逐漸增加活動度，尤其是肌腱損傷者手術34天后，應立即進行伸曲指運動，后期功能鍛煉以主動為主，運動強度循序漸進，由小關節(jié)運動逐步過渡到能完成精細動作，讓患者有意識地進行抓、握、捏、夾及拇指外展、內收、屈曲、對掌、對指等訓練，鍛煉時應避免暴力性動作，同時注意觀察各指功能恢復情況，及時調整訓練內容，以免適合每個患者的具體情況。.10/7/202226湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛8、再植指體的功能康復早期應在不影響組織愈合的原則對關節(jié)輕微斷指再植術后功能鍛煉分為早、中、后期三個階段早期康復治療（04周）術后01周：臨床給予抗痙攣、抗血凝、抗炎治療，保證再植指體成活，此時一般康復不介入

16、。 術后24周，康復的目的配合臨床預防感染，促進血液循環(huán)，維持修復血管暢通和加速修復組織的傷口愈合，可采取以下方法：超短波電療法：紫外線照射：紅外線照射：.10/7/202227湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛斷指再植術后功能鍛煉分為早、中、后期三個階段早期康復治療（0運動療法：對未加制動的關節(jié)，可由治療師幫助做輕微的伸展活動，同時囑咐病人對肩、肘關節(jié)做主動活動練習，以免因長時期制動而影響其他關節(jié)的活動范圍。教育病人的自我保護意識：教育病人.10/7/202228湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛運動療法：對未加制動的關節(jié)，可由治療師幫助做輕微的伸展活動，健康教育：教育病人再植體應保暖，以免受引起血管痙攣，不能食用

17、含有咖啡因液體，以免血管收縮，不能吸煙，因為煙中的尼古丁會降低血液中的含氧量，危及再植指體的血液供應，抬高患肢，保持手于心臟平面，減少水腫的發(fā)生。.10/7/202229湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛健康教育：教育病人再植體應保暖，以免受引起血管痙攣，不能食用中期康復治療（58周）中期康復自解除手的制動開始，目的是控制水腫，防止關節(jié)僵硬和肌腱粘連。主動運動，練習手指的伸、屈和鉤指，握拳等動作要輕柔，以免拉傷修復的組織，治療師應正確指導病人進行練習。教會病人傷肢感覺喪失后的代償技術，用視覺來代償皮膚感覺的喪失。 .10/7/202230湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛中期康復治療（58周）中期康復自解除手的制動開

18、始，目的是后期康復期（912周）此期骨折已愈合，肌肉，神經(jīng)和血管愈合已牢固。此期可用被動活動和抗阻力運動。康復重點是繼續(xù)減少水腫，瘢痕處理，主動關節(jié)活動度練習，功能活動訓練（例如：日常生活活動），感覺再訓練練習等。.10/7/202231湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛后期康復期（912周）.10/2/202231湘潭市中醫(yī)醫(yī)理療：常用的有超聲波理療，音頻治療，可使瘢痕軟化，進行關節(jié)主動、被動運動前，采用局部蠟療，可軟化僵硬的瘢痕和關節(jié)，有利于傷手的功能鍛煉。關節(jié)活動練習：（1）主動運動：主動作關節(jié)各方面運動，動作應平穩(wěn)，緩和，達到最大幅度時再適度用力，使關節(jié)區(qū)域感到緊張或輕度酸痛感。.10/7/202

19、232湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛理療：常用的有超聲波理療，音頻治療，可使瘢痕軟化，進行關節(jié)主（2）被動運動：進行被動牽伸活動：此法牽伸力輕強，但手法應輕柔，以引起關節(jié)有緊張感或酸痛感覺為度。切忌使用暴力或引起明顯疼痛，以免引起新的創(chuàng)傷。 .10/7/202233湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛（2）被動運動：進行被動牽伸活動：此法牽伸力輕強，但手法應輕夾板：有靜力型和動力型夾板兩種。使用夾板的目的是：矯正和預防畸形。改善功能。 .10/7/202234湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛夾板：有靜力型和動力型夾板兩種。使用夾板的目的是：矯正和預肌力和耐力練習：可采用從輕至重的分級抗阻訓練。促進肌力恢復的原則是使肌肉盡最大

20、的能力收縮，以引起適度疲勞，然后適當休息，使肌肉在恢復及隨后的超量恢復中恢復及發(fā)展其形態(tài)和功能。感覺再訓練：.10/7/202235湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛肌力和耐力練習：可采用從輕至重的分級抗阻訓練。促進肌力恢復的作業(yè)治療：在關節(jié)活動度和肌力有一定恢復時，可及時開始各種日常生活活動和功能性活動練習。 .10/7/202236湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛作業(yè)治療：在關節(jié)活動度和肌力有一定恢復時，可及時開始各種日常作業(yè)治療在手外科的應用是最近興起的，在臨床上和理療難以分開，正發(fā)展為新的治療體系。作業(yè)治療程序分早期、中期、后期階段，。作業(yè)治療從三個方面進行：ADL訓練：例如：穿衣、梳洗、用餐、用廁。輕度作

21、業(yè)活動訓練：如：繪畫、剪紙、編織等手工藝品制作等活動，以達到減少水腫，增強 .10/7/202237湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛作業(yè)治療在手外科的應用是最近興起的，在臨床上和理療難以分開，關節(jié)活動度，增強肌力，改善手，眼協(xié)調能力的目的。重度作業(yè)活動：根據(jù)傷者的原先職業(yè)和現(xiàn)有的手功能情況，可分別選擇相關的木工、金工、電器等作業(yè)活動，進行增強肌力，耐力和協(xié)調性的強化訓練，為傷者重新就業(yè)作職業(yè)前的訓練。作業(yè)治療的優(yōu)良性項目舉例：治療泥手鍛煉(拉橡皮泥)。彈力治療帶鍛煉（扯橡皮圈）。娛樂性治療：袖珍玩具和游戲機，如：怎樣使用鑷子或衣夾、串珠子游戲、套環(huán)器鍛煉。.10/7/202238湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛關

22、節(jié)活動度，增強肌力，改善手，眼協(xié)調能力的目的。重度作業(yè)活護理風險管理制度1、護理人員必須是全日制中高等護理專業(yè)畢業(yè),具有護士執(zhí)業(yè)證書,經(jīng)護理部考試考核 被醫(yī)院聘用,方可在我院從事護理工作.2、護理人員必須具有高度的責任心,嚴肅、認真、細心地為病人服務。3、護理人員必須具有良好的職業(yè)道德，時刻保持慎獨。4、嚴格遵紀守法，執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行中華人民共和國護士管理條例，遵守各項規(guī)章制度，認真履行崗位職責。5、護理管理人員經(jīng)常檢查，加強護理風險監(jiān)控，對重點崗位、重點人物、重點時間、重點環(huán)節(jié)進行重點管理。 .10/7/202239湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛護理風險管理制度1、護理人員必須是全日制中高等護

23、理專業(yè)畢業(yè), 6、制定各種護理應急預案，加強培訓，增加應急能力。 7、護理人員在護理工作過程中，對各項護理活動要進行風險識別、風險評估、風險處置。 8、護理人員應加強業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務素質。 .10/7/202240湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛 6、制定各種護理應急預案，加強培訓，增加應急能力。.10/附 ： 護理風險防范措施1、為了加強護理風險管理,降低護理風險的發(fā)生率,為病人提供安全、有序的優(yōu)質護理，保障患者與醫(yī)務人員的人身安全，特制訂護理風險防范措施，請各位護理同仁遵照執(zhí)行。樹立“質量意識、安全意識”，愛崗敬業(yè)、無私奉獻。2、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，遵守優(yōu)質服務規(guī)范，用真心、

24、真情為患者服務。3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，努力提高專業(yè)技術水平。4、嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗、溜崗、串崗。 5、注意團結協(xié)作。維護全局，做好醫(yī)護配合，加強護患溝通。.10/7/202241湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛附 ： 護理風險防范措施1、為了加強護理風險管理,降低護理風6、認真履行各項告知制度，對新業(yè)務、新技術、自費項目、創(chuàng)傷性操作等認真履行簽字手續(xù)。 7、進行各項護理技術操作，嚴格遵守操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。8、按分級護理要求巡視病房，認真觀察患者病情變化，按湖南省護理文書書寫規(guī)定要求規(guī)范書寫護理記錄，搶救病人搶救結束后6小時據(jù)實補記。9、進行無菌技術操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。10、注意配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。如發(fā)生藥物不良反應，及時上報藥劑科與護理部。.10/7/202242湘潭市中醫(yī)醫(yī)院